論文ID: 2024-1431
【目的】インシデントは，根本原因分析（RCA）によって分析することが推奨されている．われわれの施設においてもインシデントに対してRCAを実施し，再発防止策を立案し講じている．本研究の目的は，インシデントの再発防止のために，RCAによって分析された根本原因に対する再発防止策を講じ，その有効性を評価することである．【方法】治療計画用CT装置の更新後，寝台位置座標のゼロ調整を失念するインシデントが3カ月間に4回発生した．このインシデントに対して，RCAで根本原因を究明し，再発防止策を立案した．再発防止策の有効性を評価するために，再発防止効果を講じてからの1年間におけるインシデントの再発回数を収集し，χ2検定を用いてインシデントの発生確率について有意水準5%以下を有意としたときの有意差を求めた．【結果】インシデントの再発防止策は，寝台位置座標をゼロ調整したことのダブルチェックと，このダブルチェックを組み込んだ業務フロー図に沿った業務シミュレーションを行うことであった．これらの再発防止策を講じてからの1年間において，インシデントの再発回数は0回であり，その発生確率は統計学的に有意に減少した（p<0.05）．【結語】インシデントの再発防止のために，ダブルチェックを周知し，業務フローに沿った業務シミュレーションを行うことは有効性の高い手法であることが示唆された．
