65歳男性．持続性心房細動に対する初回アブレーションを施行した．両側肺静脈（PV）および左房後壁の同時隔離であるBOX隔離を試みたが，左房とBOX内の伝導は残存した．食道温上昇により通電が不十分であったため，Bottom line上に早期性のある電位に対し追加通電すると，洞調律中および冠静脈洞（CS）ペース中の両側PVの興奮順序は同一となった．両方向性のアクチベーションマップを作成すると，BOX外であるCSペースではBOX内の最早期興奮部位は左上PV内前壁であったが，BOX内であるPVペースでは左房の最早期興奮部位は左下PV下方の後側壁であった．マーシャル静脈（VOM）に2Fr電極カテーテルを挿入し，BOX内ペースを行うとVOM電位はCS電位に先行していた．つまり，BOX内，VOM，CSの順で興奮が伝導しており，Marshall Bundleを介した心外膜側の伝導が想定された．BOX内の最早期興奮部位である左上PV前壁を通電したところ，肺静脈後壁同時隔離が完成した．左房と肺静脈間のMarshall Bundle伝導が想定された症例を経験した．
