抄録
1年間に報告されたインシデントレポート3,469件を分析した．職種別では，看護師2767件，医師357件で全体の90％を占めていた．職員一人当たりの報告件数は，看護師3.6件，医師全体では1.5件であったが，診療科別では，麻酔科8.5件，整形外科6.2件，心臓血管外科5.7件，循環器科2.7件で， 1～2件の診療科が11科，１件未満が9科，報告がなかった診療科が11科あった．医師からの報告では合併症（39.6％），医原性疾患（7.0％）など治療に直接関係する報告の比率が高かったのに対し，看護師からは，転倒（16.5％），チューブトラブル（16.3％）など患者側の要因も関与すると考えられる報告の比率が高かった．患者身体影響度別では，看護師では何らかの介入を要する中等症以上の報告が18.6％であったのに対して，医師では中等症以上の比率が52.8％であった．診療科別では，麻酔科では軽傷例の比率が高かったが，外科，心臓血管外科では重傷例の比率が高かった．
