慢性閉塞性肺疾患（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，以下COPD）は在宅でも医療連携に基づいてアクションプランを用いることにより，急性増悪に早期に対応することが可能である．またそれにより，入院による患者の生活の中断を回避できる可能性があり，生活の質（Quality of Life，以下QOL）の低下を最小限に食い止めることができる．高齢者は急性増悪の症状に気づかない，あるいは症状に気づいても正しく服薬できない等の理由で，訪問看護を契機にアクションプランを開始する場合も多い．訪問看護とチーム医療が在宅での急性増悪の早期対応の要であり，訪問看護師の教育とアクションプラン運用のためのチーム連携システムの確立が必要不可欠である．
