Most ischemic strokes are attributable to the obstruction of brain arteries by blood clots. Therefore, antithrombotic therapy is the most essential treatment of acute ischemic stroke. Heparin had long been used for progressing stroke. According to the meta-analysis by the Cochrane Stroke Review Group in 1994, however, heparin was not proven to be beneficial for the treatment of acute ischemic stroke.
Based on this background, the International Stroke Trial (IST) was undertaken. The trial was a large randomized open trial of up to 14 days of antithrombotic therapy to provide evidence on the safety and efficacy of aspirin (300 mg daily) and subcutaneous heparin (5,000 or 12,500 IU twice daily) administered to 19,435 patients with acute ischemic stroke within 48 hours of onset.
Among heparin-allocated patients, there were significantly fewer recurrent ischemic strokes within 14 days but this was offset by a similar-sized increase in hemorrhagic strokes, so the difference in death or non-fatal recurrent stroke was not significant within 14 days. At 6 months the percentage dead or dependent was identical in both the heparin and no-heparin groups. Compared with 5,000 IU bd heparin, 125,000 IU bd heparin was associated with more transfused or fatal bleeds, more hemorrhagic strokes, and more deaths or non-fatal strokes within 14 days. The results suggest that if heparin is given in routine clinical practice, the dose should not exceed 5,000 IU subcutaneously twice daily.
Among aspirin-allocated patients, at 6 months there was a non-significant trend towards a smaller percentage of the aspirin group being dead or dependent. They had significantly fewer recurrent ischemic strokes within 14 days with no significant excess of hemorrhagic strokes, so the reduction in death or non-fatal recurrent stroke with aspirin was significant. The Chinese Acute Stroke Trial (CAST) was a large randomized, placebo-controlled trial of the effects of aspirin (160 mg/day) in 21,106 patients with acute ischemic stroke within 48 hours of onset for up to 4 weeks. There were significant reductions in mortality, recurrent ischemic stroke, and death or non-fatal stroke with no significant increase in hemorrhagic strokes with aspirin. Taking together, CAST and IST show that aspirin started early produces a small but definite net benefit, with about 9 fewer deaths or nonfatal strokes per 1,000 in the first few weeks (p=0.001), and with 13 fewer dead or dependent per 1,000 after some weeks or months of follow-up (p=0.01).
As to the efficacy and safety of low molecular weight heparin or heparinoid, the results were not consistent, necessitating further information, including their differences between subtypes of ischemic stroke. A clinical trial (FISS) showed a lower rate of unfavorable outcomes at 6 months after acute ischemic stroke following the administration of the low molecular weight heparin nadroparin, but no significant differences were noted at 10 days or 3 months. The trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) was a larger randomized placebo-controlled trial of continuous infusion of the low molecular weight heparinoid danaparoid for 7 days in 1,281 patients with acute ischemic stroke within 24 hours after onset. In total there were no significant differences in percentage favorable or very favorable outcomes at 7 days and 3 months between danaparoid and placebo groups, although the subgroup analysis showed a significant response to treatment at 7 days and 3 months among patients with large-artery atherosclerosis.
In Japan the thrombin inhibitor argatroban and the thromboxane A2 synthetase inhibitor ozagrel are approved for the treatment of acute ischemic stroke. A randomized controlled study is ongoing to compare the efficacy and safety of both agents in patients with atherothrombotic stroke within 48 hours after the onset.

抄録全体を表示

心原性脳塞栓症(CES)は脳梗塞全体の20～30%を占めるが,原因の過半数は非弁膜症性心房細動であり,大規模臨床試験により抗血栓療法の適応と効果が確立されつつある. CESの診断に経食道心エコーが普及し,新たな塞栓源が次々と明らかにされたが,中でも卵円孔開存は奇異性塞栓の原因として頻度が高く,原因不明の脳梗塞の最大の要因である。また,脳内に流入する微小塞栓の検出手段として経頭蓋ドプラーが注目され,鋭敏な凝固・線溶マーカーがCESの病態把握や治療モニターに用いられるようになった.

抄録全体を表示

脳塞栓症を生じて入院した特発性心筋症 (ICM) 8症例について臨床的検討を加えた.ICMの病型の内訳は拡張型3例, 肥大型4例, 肥大型閉塞性1例で, 肥大型の多いことが従来の報告と異なっていた.肥大型も心房細動や心不全を合併する病期になると拡張型と同様に塞栓症を併発しやすくなると考えられた.ICMによる脳塞栓症の特徴は右内頚動脈系に多く, 頻回に再発をくり返し, 意識障害はないか軽度なことであった.凝血学的には血小板放出因子 (β-TG, PF4) の増加と血液粘度の上昇が高率に認められ, 心腔内の血流異常や血栓形成との関連が示唆された.ICMによる脳塞栓症の再発予防に抗血小板剤療法は有効とは云い難く, 抗凝固療法が試みられるべぎである.

抄録全体を表示

血液凝固異常症には血栓性素因と出血性素因があり，各々脳梗塞と脳出血の原因となる．血栓性素因には血小板異常症，血液凝固異常症，過粘稠症候群があり，出血性素因には薬剤性，血小板異常症，血液凝固異常症がある．脳梗塞の原因となる血栓性素因としては，血栓性血小板減少性紫斑病，ヘパリン起因性血小板減少症，抗リン脂質抗体症候群，Trousseau症候群，凝固阻止因子欠乏症などが挙げられ，脳出血の原因となる出血性素因としては，抗血栓薬使用の他には先天性血小板機能異常症や血友病が挙げられる．

抄録全体を表示

Antiplatelet effects by combination therapy with aspirin and ticlopidine were investigated in comparison with single aspirin or ticlopidine therapy in 62 patients with cerebral thrombosis and transient ischemic attack. The 14, 21 and 27 patients were given orally 300mg aspirin, 200mg ticlopidine and 81mg aspirin with 100mg ticlopidine, respectively. Aspirin inhibited platelet aggregation (PA) to ADP and arachidonic acid (AA) but not to PAF, while ticlopidine inhibited PA to ADP and PAF but not to AA. In contrast, aspirin with ticlopidine inhibited PA to all the 3 agonists. Aspirin decreased plasma thromboxane (TX) B₂ but not plasma β-thromboglobulin (βTG) or platelet factor (PF) 4, while ticlopidine decreased βTG and PF 4 but not TXB₂. In contrast, aspirin with ticlopidine decreased TXB₂ as well as βTG and PF 4. Platelet survival and lysis remained unaltered after aspirin or ticlopidine alone, whereas platelet survival was longer and percent platelet lysis was lower in 4 patients treated with both aspirin and ticlopidine than in 3 non-treated patients. Hemorrhagic complications were observed in 2, 3 and 8 patients treated with aspirin, ticlopidine and both, respectively. The results above indicate that combination therapy with aspirin and ticlopidine is a potential antithrombotic strategy, although further investigaton appeared necessary to determine optimal doses for minimizing hemorrhagic complications.

抄録全体を表示

症例は49歳の男性．遠隔転移を伴う上行結腸癌に対し回盲部切除術を受けた．術後に意識障害，全失語，右片麻痺を発症し搬送された．左中大脳動脈水平部の脳塞栓症と診断した．原疾患の長期予後は期待できなかったが，アルテプラーゼ（t-PA）使用の禁忌事項はなく，quality of life（QOL），特に全失語の改善を目的としてt-PA静注療法を行った．右片麻痺，失語について一定の改善を得たが，梗塞巣とは一致しない一部症候性の頭蓋内出血を新たに生じた．その後，下肢深部静脈血栓症が生じ，抗凝固療法を要したが，来院時全失語であった言語機能はt-PA投与後全経過を通じて改善を維持した．Trousseau症候群の約半数には既に遠隔転移を伴う進行癌があり，脳梗塞の治療は生命予後を改善しない．しかし本例の経過から，t-PA静注療法は特にそのQOL改善に有効な可能性がある．一方，治療により予期せぬ頭蓋内出血を生じることがあり，その適応には十分な検討が必要である．

抄録全体を表示

ワルファリンは血液凝固モニター，ビタミンK摂取制限，他剤との相互作用などの使いにくさがあるが，新規経口抗凝固薬（novel oral anticoagulant; NOAC）は血液凝固モニターやビタミンK摂取制限の必要がなく，他剤との相互作用も少ないので，多忙な患者や遠方の患者，納豆や緑黄色野菜を制限したくない患者，併用薬が多い患者にはNOACが推奨される．ワルファリン投与例でTTR（time in therapeutic range）が低い患者にはNOACへの切りかえが推奨されるが，INR（international normalized ratio）が安定している患者ではNOACに変更する必要はない．NOACはワルファリンよりはるかに高価なので，経済負担が困難な患者にはワルファリンが推奨される．低リスクの患者や抗凝固薬の服薬歴がない患者では脳出血のリスクが少ないNOACが推奨される．

抄録全体を表示

【目的】従来血小板凝集は定量的な測定が困難であったため,脳梗塞急性期での詳細な検討はされていなかった.今回散乱光粒子測定装置を用いて脳梗塞急性期各病型における血小板凝集を定量的,経時的に測定した.【対象・方法】対象は脳梗塞急性期患者98例,内訳はアテローム血栓性脳梗塞(ATI)45例,ラクナ梗塞(LI)21例,心原性脳塞栓症(CE)32例であった.脳梗塞の発症日,発症後3,7,14,28日に血小板自然凝集(SPA)を測定した.【結果】脂質・糖代謝,拡張期血圧は脳梗塞後のSPAと関連があり,経過中のSPA最大値はATI群,CE群がLI群に比べ有意に高値を示した.経時的にはATI群,LI群で有意な変化がみられなかったが,CE群は発症後3日のSPAと比べ,14日で有意に低下した.【結論】脳梗塞急性期各病型によってSPAの発現に特徴がみられ,SPAは血小板活性化の指標として有用と考えられた.

抄録全体を表示

トルーソー（Trousseau）症候群は悪性腫瘍に伴う血液凝固亢進により脳卒中を生じる病態である．脳梗塞の成因の多くはDICに併発した非細菌性血栓性心内膜炎による心原性脳塞栓症と考えられ，原因となる悪性腫瘍は固形癌が多く，その中では婦人科的腫瘍が最も多い．皮質に多発する梗塞が多く，血液凝固マーカーの上昇を認め，原疾患の治療と抗凝固療法が必要となる．

抄録全体を表示

悪性腫瘍に伴う血液凝固能亢進状態により脳卒中をきたす病態はTrousseau症候群として知られている．今回，われわれは大腸癌術後に多発脳梗塞をきたし，本症候群を疑った1例を経験したので報告する．
症例は86歳，女性．2007年4月，イレウスを発症し大腸内視鏡検査にて下行結腸に腫瘍による全周性の狭窄を認めた．腹部CTにて多発肝転移を指摘され，手術目的に当科転院となった．下行結腸切除術後3日目より左半身の完全麻痺，半側空間無視などを認め，頭部CT，MRIを施行．両側小脳半球，大脳半球皮質，皮質下白質に多発性脳梗塞を認めた．経過よりTrousseau症候群を疑い，ヘパリン1万単位の持続静注とエダラボン静注開始するも，症状の改善は見られなかった．その後，多発肝転移による肝不全の進行に伴い，術後39日目に死亡した．
Trousseau症候群の報告は散見される程度であり，若干の文献的考察を加え報告する．

抄録全体を表示

REACH Registry is a large international observatioal study in patients with symptomatic atherothrombosis including cerebrovascular disease (CVD), coronary artery disease (CAD), and peripheral artery disease (PAD) as well as asymptomatic patients with multiple risk factors for atherothrombosis. We analyzed the baseline and one-year follow-up data on the risk of CVD in 5,197 Japanese patients enrolled in the REACH Registry.
Except advanced age, hypercholesterolemia and diabetes under drug treatment as well as carotid plaque were frequent risk factors even more than uncontrolled hypertension in the Japanese CVD patients. One-year follow-up data showed that cardiovascular (CV) death and total CV events were highest in CVD patients and lowest in CAD patients. The incidence of CV events was higher in patients with CVD plus PAD than CVD alone. The incidence of CVD was very high in patients with carotid stenosis or plaque, PAD, and diabetic nephropathy.
We clarified in this study that in CVD patients the risks of death and CV events are highest among patients with atherothrombosis. In order to reduce these risks, we may need strict management of not only hypertension but also hyperlipidemia and diabetes as well as strategies against carotid disease and PAD.

抄録全体を表示

Trousseau症候群は悪性腫瘍に伴う血液凝固異常により，脳卒中症状を生じる病態として知られている．今回われわれは，化学療法施行中に，Trousseau症候群を呈した大腸癌肝転移症例を経験した．症例は 54歳女性．2008年11月より上行結腸癌（SE，N2，P0，H2，Stage IV）に対し，化学療法を施行していた．2009年2月に意識障害あり，頭部MRIにてTrousseau症候群に特徴的な異なる脳血管支配領域に多発する急性期脳梗塞像を認め，血液検査で凝固能亢進を認めた．ヘパリンによる抗凝固療法と，CPT-11の化学療法を併用し行ったが，全身状態の悪化により，3ヵ月後に死亡した．現在では，悪性腫瘍患者の90％以上が何らかの血液凝固亢進状態を示し，50％以上に血栓塞栓症を認めるともいわれている．大腸癌に対する化学療法の進歩により長期にわたり坦癌状態で経過みることもあり，今後，Trousseau症候群に遭遇する機会の増加が想定される．早期に診断し，ヘパリンによる抗凝固療法と，原疾患への加療を併施するよう努めることが重要である．

抄録全体を表示

心疾患に対し水分摂取制限や利尿薬を使用している症例の脳塞栓発症時の脱水の関与について検討した.急性期心原性脳塞栓症患者連続44症例を対象とし, 入院時と4週間後の血中ヘマトクリット (Ht), 総蛋白 (TP), ナトリウム (Na), 尿素窒素 (BUN), クレアチニン (Cr) 値から水分欠乏量を算出し, 血液粘度を測定した.その結果, 心原性脳塞栓発症時には細胞外液欠乏と血液粘度上昇が認められた.また, 利尿薬使用群では非使用群に比して有意な細胞外液欠乏と血液粘度の上昇を認めた.さらに, 脳塞栓症再発群では非再発群よりも血液粘度が有意に高値であった.以上より心原性脳塞栓症において脱水は発症に寄与する重要な因子と考えられた.

抄録全体を表示

日本神経学会臨時理事会議事要旨

2018年5月23日（水）

抄録全体を表示