肺炎は死亡率，発症率ともに高い重要な疾患である．つまり，肺炎の診療には専門医だけでなく非専門医も携わる機会が多く，日本の肺炎診療の質を向上させるためには優れた肺炎診療ガイドラインが不可欠である．エビデンスがまだ十分ではなかった時代に初版の市中肺炎診療ガイドライン，院内肺炎診療ガイドラインが作成され，その後，よりエビデンスに裏づけられ，かつシンプルで実用性の高いガイドラインとしてそれぞれが改訂された．また，超高齢社会の日本では市中肺炎と院内肺炎のいずれにも分類しがたい中間的な肺炎症例も多く，医療・介護関連肺炎として新たに定義され，診療ガイドラインが作成された．今後は，便宜性も考慮し，これらのガイドラインを1つにまとめた肺炎統一診療ガイドラインの作成が進められている．EBM（evidence-based medicine）の重要な要素はエビデンスだけではない．医療者の経験・技量，患者の背景・意向・価値観も考え合わされたガイドラインが今後も作成されることが望まれる．

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これまで「市中肺炎」，「院内肺炎」，「医療・介護関連肺炎」の３つに分かれていた日本会による成人肺炎診療ガイドラインが，今回1つに統合され「成人肺炎診療ガイドライン2017」として発刊された。エビデンスを重視したガイドラインとするためにMindsの「ガイドライン作成の手引」に準拠し，また，診療のフローチャートでは「市中肺炎」と「院内肺炎/医療・介護関連肺炎」に区分し，高齢者肺炎（誤嚥性肺炎や終末期肺炎）への対応が詳しく検討されるなど，さまざまな変更が行われている。

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背景: 注射用ニューキノロン系薬 (ciprofloxacin, CPFX) が本邦でも臨床使用が可能となり, 感染症治療の新しい選択肢として注目されている。しかしながら, 本薬の臨床的位置づけは明確にされていない。
目的: 呼吸器感染症におけるCPFXの臨床的位置づけを明確にすることを目的とした。
対象および方法: ペニシリン系またはセフェム系薬にて効果不十分の肺炎および慢性呼吸器感染症の急性増悪例を対象とし, 封筒法にて無作為にCPFX300mg, 1日2回点滴静注群と, カルバペネム系薬0.3～0.5g, 1日2回点滴静注群に分け有効性, 安全性, 治療期間, 抗菌化学療法日数を比較した。
結果: 試験期間中.83例が登録され, そのうち基準を満たす78例を安全性評価対象, 68例を有効性評価対象とした。両群の年齢, 性別, 感染症診断名, 重症度, 前治療抗菌薬など背景因子はいずれも同等であった。有効率はCPFX群82.7%(24/29例).カルバペネム群71.0%(22/31例) と両群同等であったものの, 1週間以内に試験薬の投与が終了できた早期改善例はCPFX群のほうが高い傾向がみられた (p<0.05)。なお, 入院日数および化学療法日数は両群間に有意差は認められなかった。因果関係を否定しえない有害事象はCPFX群13.5%(5/37例), カルバペネム群12.2%(5/41例) であり, いずれも重篤なものはみられなかった。
考察: ペニシリン系またはセフェム系薬にて十分な効果が得られない呼吸器感染症に対して, CPFX は少なくともカルバペネム系薬と同等以上の臨床効果が得られ, 早期改善効果が高かった。この結果からβ-ラクタム系薬無効のCPFXは呼吸器感染症治療の新しい選択肢として期待されることが示唆された。

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【症例1】54歳女性.膀胱炎症状に対して清心蓮子飲の処方を受けた.服用8日目より発熱があり,近医で抗生剤の投与を受けるも改善せず,胸部X線の異常を指摘され当院に紹介入院となった.【症例2】80歳男性.前立腺肥大症に対して清心蓮子飲の処方を受けた.内服開始約半年後に検診目的で撮影された胸部X線で異常を指摘され,当院に紹介入院となった.いずれの症例も胸部画像検査で,両側にびまん性すりガラス影を呈しており,軽度の肝機能障害を伴っていた.他の間質性肺疾患を来たす原因は指摘し得ず,清心蓮子飲の中止のみで軽快したため,同剤による薬剤性肺炎と診断した.これまで同剤での薬剤性肺炎の報告は少ないが,本施設において平成18年以降で2例の薬剤性肺炎を経験し,他の漢方薬同様,使用に際して注意が必要と思われたため報告した.

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日本会の院内肺炎ガイドラインは，2002年の初版の検証をもとに2008年に改訂されて現在のものとなっている．2008年版ガイドラインでは重症度分類が予後に基づくものに変更され，各群における抗菌薬の選択とPK/PDを考慮した投与法，わが国の医療事情に即したde-escalationの方法が提唱された．ただし，わが国でも医療・介護関連肺炎の概念が導入されたことから，さらにその内容の見直しが今後も必要となる．

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肺炎に関するガイドラインは国内外に多数あるが，各国の医療事情，検査法，抗菌薬の種類と用法・用量の違いから，本邦のものを用いるべきである．原因菌や宿主の免疫状態・基礎疾患の違いから市中肺炎と院内肺炎とを区別する必要があり，初診時迅速検査で原因微生物を同定できない場合には，ガイドラインに従ってエンピリック治療を行うと治療成功率が高い．ガイドラインを一読して基礎知識を習得し，抗菌薬の適正使用に努めていただきたい．

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本邦の呼吸リハビリテーションには急性期呼吸器疾患に対するリハビリテーションと慢性期呼吸器疾患に対するリハビリテーションの両方を指す．急性期呼吸器疾患に対するリハビリテーションの主体は肺炎に対するリハビリテーションであり，嚥下リハビリテーションが重要な意味を持つ．慢性呼吸器疾患患者は共通して呼吸困難のために身体活動性が低下し，骨格筋廃用をもたらし更なる呼吸困難を生じるという悪循環・負のスパイラルを導き，結果的に予後の悪化につながる．この負のスパイラルを断ち切るのが，慢性期呼吸器疾患に対する呼吸リハビリテーションである．呼吸リハビリテーションの均霑化と継続性が今後の課題と思われる．

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症例は52歳の女性で,職業はしめじの検査・包装業を6年間続けていた.乾性咳戦が出現したため,近医にて感冒として治療されたが,症状は不変であった.その1ヵ月後には発熱・労作時呼吸困難出現し当院内科を初診,胸部レントゲンにて両側全肺野に網状及び小粒状影が認められたため,精査目的で入院とした.経気管支鏡下肺生検で採取した組織では,肉芽腫と気腔内器質化物を伴う胞隔炎が認められた.過敏性肺臓炎と診断し,プレドニゾロン30mg/日の投与を姶めた結果,自覚症状は速やかに消失し,レントゲン上の異常所見も2週間後には消失した.しめじ抗原Lyophyllum karstに対する沈降抗体が陽性であったことと,職場に戻ると即座に乾性咳戦・呼吸困難等の症状が再出現したことより,この症例の原因抗原は,しめじである可能性が高いと考えられた.その後,彼女は仕事を辞めて,プレドニゾロンを徐々に減量し中止したが,再発は認められなかった.

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わが国では，院内肺炎に対する適正な抗菌化学療法の指針を示すための診療ガイドラインが，2008年日本

会から新たに発表された．これは，2005年発表の米国胸部疾患学会と感染症学会合同ガイドラインの影響を大きく受けたものである．ただし，保険制度も含めた両国の医療環境の違いも明らかとなり，「I-ROAD」という特徴的な重症度分類や最新のPK/PD理論に裏づけられた高用量の具体的な抗菌薬使用が推奨された．

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