目的：二次救急病院へのドクターカー導入効果を検証すること。対象と方法：2010年10月から2014年10月までに出動した385例を対象に，奈良市消防局出動記録と市立奈良病院診療録を検証した。結果：要請理由の2/3がCPAで，現場活動196件は当院から5km圏内および山間地域に局在していた。ドクターカーによる医療介入時間短縮は市街地症例で29分，山間地域症例では45分で有意差を認めた。救命センター搬送は14件と少なかった。自院搬送156例中，CPAが6割，内因性疾患が3割を占め，外因性疾患は1割未満であった。外来転帰は外来死亡64例，入院68例，帰宅18例，転送6例で，入院68例の転帰は自宅退院26例，死亡25例，転院17例であった。CPA症例の最終生存率はドクターカー関与症例で7%，非関与症例は3%で有意差は認めなかった。まとめ：ドクターカー導入はCPA症例に対して予後改善効果はなかったが，山間地域では市街地に比べて医療介入時間短縮効果があった。

抄録全体を表示

このたび，「学術誌『作業療法』掲載論文の表彰に関する規程」に基づいて，学術誌編集委員会が厳正・公平に選考し，同委員会の推薦を受け会長に承認された第5回の受賞論文が決定したので，以下に掲示する．

抄録全体を表示

　ESSENSEプロジェクトにおいて、患者さんの回復促進のために医療スタッフが目指すべき4つの方向性が提唱されている。2005年に発表されたERASのコンセンサスレビューの概念図は非常に明快であるが、各推奨項目の相互作用について俯瞰し整理することが必要である。その意味で方向性の一つとなっている、「栄養摂取の早期自立」を目指したフロー内にある「嘔気対策の定型化」は周術期管理において常に意識すべき内容と考える。　当院でERASチームを立ち上げ、大腸手術に対してERASプロトコールを導入してから11年経とうとしている。術当日3時間前までの成分栄養剤による経口補水と併せて、導入当初から術翌日の病院食提供開始を続けている。術後早期経腸栄養再開が理想である反面、術後消化管運動回復時期やPONV（Postoperative nausea and vomiting）発症の観点から、かえって患者さんのQOLを下げることにつながるのではという意見もある。　当院でのPONV発症率（全Grade）はこの数年3%程度を推移した。術後イレウス発症を合わせても10%である。通常、PONVの発生頻度は術後患者の30～50%とされ、多くの報告は術後24時間以内のイベントを測定している。発症抑制に寄与していると思われる当院での多角的アプローチ法は以下の通り。（1）帰室後2時間でベッドギャッチアップ。含嗽援助後、キシリトールガム摂取開始。（2）術翌日からプロクロルペラジンまたはジフェンヒドラミンサリチル酸塩の2日間投与。（3）メトクロプラミドおよびモサプリドの一週間投与。　通常PONVの報告や工夫は麻酔科関連の学会や雑誌で取り上げられることが多い。一方外科管理中の嘔吐といえば腸管麻痺や機械的腸閉塞が原因であり、イベントはPOI（Postoperative ileus）として取り上げられ、術翌日からの嘔吐もPOIに含まれることもある。この定義の問題は前回の学術集会で提起し、今後POIの外科代謝的研究が検討される予定である。　PONVに対して欧米では抗セロトニン薬やアプレピタントなどの予防投与が可能である。本邦でも施設によっては臨床試験が実施されており、現況を整理してみる。

抄録全体を表示

PDFファイルをご覧下さい。

抄録全体を表示

88歳女性．2日前からの意識障害と頭痛を主訴に救急搬送された．JCS 3，血圧261/127（平均血圧：172）mmHg．頭部MRI, FLAIRにて両側後頭葉皮質下白質等に高信号領域を認め，posterior reversible encephalopathy syndrome（PRES）を疑った．緩徐な降圧を行い，第4病日には意識障害は改善した．腎不全に対して利尿薬も投与した．第8病日のMRI検査では，血管原性浮腫は改善していたものの，両側の大脳半球分水嶺領域に新規の脳梗塞を認めた．血行力学性脳梗塞と判断し，循環血液量増量を試みた．その後，神経症状は増悪なく経過した．PRESでは降圧を行うが，急速な降圧は血行力学性脳梗塞のリスクとなる．超高齢者では，血行力学性脳梗塞が発症し得る可能性を事前に説明する必要がある．

抄録全体を表示

Mixed adenoneuroendocrine carcinoma (MANEC) is defined as having morphologically recognizable adenocarcinoma and neuroendocrine carcinoma (NEC) components, and is rare in the bile duct. We report herein on a case of MANEC of the common bile duct diagnosed with brush cytological examination using endoscopic retrograde cholangiopancreatography. It has been reported that the NEC component of MANEC of the bile duct defines the prognosis. Therefore, it is important to detect the NEC component. Careful observation of brush cytological specimens from the bile duct can lead to a cytodiagnosis of MANEC.

抄録全体を表示

PDFファイルをご覧下さい。

抄録全体を表示

PDFファイルをご覧下さい。

抄録全体を表示

PDFファイルをご覧下さい。

抄録全体を表示

PDFファイルをご覧下さい。

抄録全体を表示

　術後早期回復・早期退院を目指して周術期管理を工夫するERAS（術後回復強化）プログラムの導入が進んでいるが、推奨項目のすべてを遵守することは実質困難である。加えて、推奨項目は随時再検証され、それが他の推奨項目に影響することもあり、一項目のエビデンスだけで最終的な「術後回復強化」が改善されるわけでもないのが難しく、かつ魅力的な概念である。外科単科だけではなく、麻酔科、外来・病棟スタッフ、薬剤師、理学療法士、栄養士を含むチームで検討し、それぞれの施設の現状に合わせて実施可能な項目を導入し、「ERASコンセプトに基づいた」実践になっている状況である。
　当院で大腸手術に対してERASプロトコールを導入してから10年弱が経過した。術直前までの成分栄養剤による経口補水と併せて、導入当初から術翌日の病院食提供開始を続けている。術後早期経腸栄養開始が理想である反面、術後消化管運動回復時期やPONV発生から検証すると術翌日の食事は尚早とする意見もある。当院ではPONV予防に対する多角的アプローチを実践している。その下で、2008年10月から2017年9月までに当院で施行した大腸手術症例のうち、ERASを導入した387例の初発大腸癌切除例を対象として合併症率、経口摂取や消化管機能回復状況、PONV発生状況を検証した。
　なお現在行っているPONVに関連する工夫を列挙する。（1）術後帰室後2時間でベッドギャッチアップ。含嗽援助後、キシリトールガム摂取開始。（2）術翌日からプロクロルペラジンまたはジフェンヒドラミンサリチル酸塩の2日間投与。（3）メトクロプラミドおよびモサプリドの一週間投与。（4）術後6時間以降の早期水分補給開始。

抄録全体を表示

【目的】我が国の高齢化は急速に進行しており，救命救急センターに搬送される超高齢者も増加している。ADL（activities of daily living）不良や認知症も多く，ICUでの治療の適応を迷う場合もある。今回，集中治療を要した超高齢者の転帰と予後因子について検討した。【方法】2009年1月～2011年12月に救命救急センターICUに入院した90歳以上の非外傷性疾患の患者66人を対象に，患者背景，入院後の手術・処置，転帰を後方視的に調査した。【結果】年齢の中央値は92歳で，来院時にliving willを確認できた例は皆無であった。転帰は在院死19人，退院19人，転院28人であり，転退院した47人の6か月後，1年後の生存率はそれぞれ74.3％，54.7％と不良であった。単変量解析では男性，認知症，ADL不良，施設入所者が，多変量解析では男性とADL不良が予後規定因子であった。【結論】超高齢者の集中治療の適応に関しては年齢のみで判断することはできず，患者本人と家族の意思および患者背景を汲みながら症例ごとに慎重に方針を決定する必要がある。

抄録全体を表示

　開心術や大血管手術では経食道心エコー（Transesophageal Echocardiography, TEE）が非侵襲的で安全性の高いモニターとして用いられる。しかし，稀にプローブ挿入や描出操作に伴う消化管損傷を合併し，全身状態の悪化や致死的結果を招く。今回，開心術でTEE使用による周術期の消化管損傷を3例経験した。症例1は未診断の胃前庭部毛細血管拡張症があり，術後抗凝固薬の開始から数日後に顕在化した出血性潰瘍，症例2はプローブ挿入直後に口腔内血液貯留を来たした食道損傷，症例3は術後12日目にアナフィラキシーショックを契機に胃粘膜障害が進行した裂創である。プローブ挿入が問題なく完了した場合でも，常に消化管損傷を想定した周術期管理が必要である。

抄録全体を表示

〔要旨〕循環動態の安定した腹部外傷に対するnon-operative management（NOM）は成功率も高く標準的な治療となりつ つある。

では2011 年4 月よりNOM プロトコールを作成し，統一した管理を行っている。その有用性と問題点を検討した。2013 年1 月〜2018 年3 月までにNOM にて治療した腹部外傷126 例を検討した。ベッド上安静は3（2 〜4）日，経口摂取開始は3（3 〜4）日，NOM 完遂率は96％であった。仮性動脈瘤は13.5％に認め，11.1％に追加の血管内治療を要した。合併症は深部静脈血栓症が3.2％，肺炎が7.9％であった。死亡例は認めず，退院後の遅発性出血も認めなかった。プロトコール遵守率は19.8％であり，画像評価の基準を変え，プロトコールを改訂した。NOM プロトコールの使用は，診療の質の均一化をもたらし，医療の質の向上につながり，有用であると考える。

抄録全体を表示

Displaced zygomatic arch fractures are usually indicated for surgical intervention. Since isolated zygomatic arch fractures are generally treated using blind methods, it is difficult to clinically assess the precise repositioning of the fracture fragments.
We present a C-arm technique for visualizing isolated zygomatic arch fracture reduction intraoperatively in 7 cases from July 2006 to June 2009. The patients without cervical cord injuries were positioned supine with their neck extended slightly on the operating room table. The C-arm was placed such that the patient's head lay between the X-ray tube and the image intensifier along the cephalocaudal axis. The fractures were percutaneously reduced using a hook; the hook was manipulated under imaging to position fractured fragments for an ideal shape of the zygomatic arch. The outcome of reduction was satisfactory due to excellent reduction in 4 cases and good reduction in 3 cases without fair or poor reduction. Although confirmation of these outcomes requires a clinical comparative study, intraoperative use of the C-arm imaging system for displaying dynamic bone reduction contributes to prevent the small percentage of unsatisfactory outcomes in isolated zygomatic arch fractures.

抄録全体を表示