動脈管動脈瘤はまれな疾患であるが,近年の大動脈外科の発展に伴い報告が増加している.しかし,一般的には本疾患は十分には理解されていない.
症例は70歳の男性で,高血圧と狭心症の既往がある.平成14年7月29日,胃癌に対し胃切除術を受けた.術後,嘔気,嘔吐が持続し,8月20日以降は絶食のもとに高カロリー輸液を受けていた.9月26日,精査目的で当院に転院となった.10月2日,持続する胸痛を訴え,胸部X線像で心縦隔陰影の拡大と左胸水を認め当科紹介となった.胸部CT像で"triplestarsign"を認め,最大瘤径は60mmであった.DSA所見ではaortic windowに突出する嚢状瘤を認めた.以上の所見より,成人型動脈管動脈瘤の切迫破裂の診断のもとに緊急手術を行った.手術は胸骨正中切開で行い,選択的脳灌流を用いた脳分離体外循環下に,完全弓部大動脈置換および弓部分枝再建術を行った.術後は呼吸不全が遷延し,出血性残胃潰瘍などで長期間の入院を要したが,12月26日に元気に退院した.
本症の症状は嗄声,呼吸困難,咳嗽,胸痛,嚥下障害など,瘤の拡大による圧迫症状が主である.破裂などの重篤な合併症も高率に発生することから,瘤径3cm以上が手術適応とされる.今回は胃切除術後の通過障害で発症したが,上部消化管症状の鑑別診断上重要な疾患の一つであることを認識すべきである.

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高エネルギー外傷に伴う心膜腔内下大静脈損傷に心タンポナーデを併発し，救命できた症例の報告は稀である。加えて，その下大静脈損傷部に発生した血栓（inferior vena caval thrombosis: IVCT）が塞栓源となった，奇異性脳塞栓症を合併した事例の報告はない。症例は22歳の女性。軽乗用車運転中に対向車と正面衝突し，受傷した。救急隊接触時よりショック状態であり，当センター搬入時もショック状態は継続していた。Primary survey（PS）中のFocused assessment with sonography for traumaにて心膜液の貯留を認め，心タンポナーデと診断し，心膜腔穿刺ドレナージ術を施行した。ドレナージ後，ショックより離脱し，PSを実施後にtrauma pan-scanを行った。IIIb型肝損傷と下大静脈基部の境界不明瞭像を認め，心タンポナーデの原因を心膜腔内下大静脈損傷と診断した。保存的集学治療の方針としてICU入室し，人工呼吸器管理を行った。入院第3病日，左不全麻痺が出現し，頭部CT/MRIにて病型未同定型脳梗塞（cryptogenic stroke: CS）と診断した。CSの原因検索のため経食道心エコー検査を繰り返すことにより，IVCTを塞栓源とする卵円孔開存（patent foramen ovale: PFO）からの奇異性脳塞栓症と診断した。抗凝固療法を継続しながら第33病日に転院し，2か月後麻痺を残すことなく自宅退院となった。その後も当院循環器科外来にて経過観察を行い，受傷から約13か月後，卵円孔開存症に対し，amplatzer PFO occluderによる閉鎖術を実施した。その結果，抗凝固療法を中止することができた。本症例の診断や治療方針決定に関しては，適時のmultidisciplinary conferenceが有用であった。

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今回われわれは, 38歳男性の上行大動脈三腔解離を経験した. 術前弓部分枝血管は真腔, 腹部分枝血管は偽腔から分枝していると診断した. 手術は, 右房脱血, 左大腿動脈および右腋窩動脈送血で超低体温脳分離体外循環下に弓部大動脈部分置換術を施行した. 復温中, 解離の波及による腕頭動脈の閉塞をきたした. 右腋窩動脈送血を再開し, 腕頭動脈を人工血管置換しことなきを得た. 第一解離腔が DeBakey II型, 第二解離腔が DeBakey IIIb型で逆行性解離より上行大動脈が三腔解離構造を示した.

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動脈瘤は大動脈瘤が多く, 末梢動脈瘤は少ない. その中でも鎖骨下動脈瘤は比較的稀な疾患である. 原因は, 動脈硬化, 非特異性炎症, 胸郭出口症候群, 外傷などである. 今回われわれは57歳, 女性の右鎖骨下動脈瘤を経験した. その術中所見から右第4鯉弓動脈と右第6鯉弓動脈末梢部の遺残により右鎖骨下動脈に狭窄部ができ, poststenotic dilatation によって瘤が形成されたと推測された.

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慢性活動性肝炎および腎細胞癌に対するインターフェロン使用頻度の急増に伴い,突然死の報告が注目されているが,国内では心臓合併症に関する報告例は極めてまれである.今回我々はインターフェロンの心臓合併症に関して貴重な3症例を経験したので報告する.
症例1は64歳女性.慢性活動性肝炎に対し平成4年12月1日よりインターフェロン900万単位連日筋注.16日から600万週3回筋注,21日突然冷汗を伴う激しい胸部圧迫感が出現し意識消失.モニター上VT～VF認めたためDC300W2回施行し洞調律に回復.しかし昏睡状態が持続し平成5年8月死亡した.
症例2は61歳男性.腎細胞癌に対し平成5年6月22日よりインターフェロン600万単位筋注.6月30日冷汗を伴う胸痛発作が出現し心電図上I,II,aVL,aVF,V2～6に著明なST上昇とT波増高を認めた.翌日胸痛が2回出現し,2回目の胸痛は60分以上持続したため緊急冠動脈造影を施行したが,狭窄病変は認めず,coronary spasmの関与が強く示唆された.
症例3は56歳女性.インターフェロン開始3週間目より毎回注射6時間後に胸痛発作が出現し,心電図上V2～4のT波逆転とST低下を認めた.インターフェロン中止後に胸部症状は消失し左前下行枝領域のmicrovascular anginaの可能性が考えられた.インターフェロンの心臓合併症として重症心室性不整脈の出現およびcoronary spasmに伴う心筋虚血の存在が考慮された.

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スポット汚れが原因で衣服の死蔵や廃棄が生じる実態を把握することを目的に, 女子学生90人および40歳以上の中高年女性55人を対象にしたアンケート調査を行った.また, 文献調査をもとに, 主なスポット汚れの対処方法を明らかにした.
(1) 衣服に付けた経験があるスポット汚れの種類で一番多いものは「醤油・ソース・ケチャップ」であり, 女子学生・中高年女性ともに共通していた.
(2) スポット汚れの対処方法で一番多いものは「家庭で処理した」例であり, 中高年女性では他に「クリーニング業者に依頼した」例も多かった.また, そのうちの約8割は汚れが落ちていた (「やや落ちた」例を含む).
(3) 「家庭で処理した」事例の中で落ちない汚れで最も多いものは「墨汁」であり, これは処理をした後に「輪じみ」のトラブルが発生したことも明らかになった.また, 「クリーニング業者に依頼した」事例の中で落ちない汚れは, 「食料品」が多かった.
また, 汚れが落ちず, 更に, 処理に伴い事故が発生した例の中で一番多い組み合わせは「綿・墨汁」であった.
(4) スポット汚れの処理に伴い発生した事故例の中で最も多い事故は, 対処方法にかかわらず「変色・色落ち」であった.事故発生後の衣服の取り扱いは, 女子学生の場合に着用している例が56.5%, 死蔵・廃棄される例は40.6%を示した.一方, 中高年女性では死蔵・廃棄される例が53.9%と女子学生に比べて高く, スポット汚れの処理に伴い発生する事故は衣服の死蔵や廃棄の原因につながっていることが明らかになった.
(5) 手軽に使えるしみ取り剤などは, ほとんど知られていないことがわかった.
(6) 文献調査により, スポット汚れの対処方法は一次処理として水溶性の汚れには水洗いや温湯, 油溶性の汚れにはベンジンなどの有機溶剤を用い, 二次処理で洗剤の使用をすすめる文献が多かったが, 原理などの解説はなかった.原理などを解説した対処方法のマニュアル作りとその普及が必要であることがわかった.

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We carried out a pharmacogenetic analysis on uridine diphosphate glucuronosyltransferase (UGT)1A1 polymorphism and a pharmacokinetic analysis on irinotecan (CPT-11)and its metabolites for a patient who developed severe neutropenia after the first course of a CPT-11 (100 mg/m²),5-fluorouracil (5-FU) and leucovorin regimen (IFL regimen).Genotyping showed the patient to be homozygous for the UGT1A1*28 allele and heterozygous for UGT1A1*27 allele.In the pharmacokinetic analysis,the serum concentrations of CPT-11,SN-38,SN-38 glucuronide and 5-FU were measured.
The AUC_0-23.25h of SN-38 was 523.6 ng·h/mL at a dose of 32.5 mg/m² of CPT-11,which was higher than that in the literature at a dose of 100 mg/m².The serum concentration of 5-FU,however,was lower than that in the literature for the same dose.Lowering the dose of CPT-11 from 100 to 26 mg/m² resulted in a decrease in CEA and CA 19-9 concentrations and a reduction in the lung metastatic focus.Considered together with the change in absolute neutrophil count observed,these findings suggested that the doses of CPT-11,5-FU and L-leucovorin be adjusted to 26 mg/m²,324 mg/m² and 195 mg/m² respectively and the washout period be extended.
In conclusion,the UGT1A1 genetic analysis and follow-up monitoring of serum CPT-11 levels that we conducted facilitated the creation of a personalized IFL regimen for the patient,which improved efficacy and safety.

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