歩行者事故における下肢傷害では膝靭帯などの軟部組織の傷害発生割合は比較的少なく，致命的な傷害ではないが，回復に時間を要することや再建手術が必要となる場合もあることから，歩行者事故において考慮すべき重要な傷害部位といえる．本研究では，膝靭帯の損傷について検討をおこなうことを目的として，医療用断層画像を用いた膝靭帯有限要素モデルを作成し，シミュレーションにて強制的に膝部に曲げを作用させ，膝靭帯の損傷形態について基礎的な検討をおこなった．膝に強制的な曲げを生じさせた場合，人体外側からの衝撃に対しては外側側副靭帯，前十字靭帯に損傷が生じ，人体内側，および後方からの衝撃に対しては内側側副靭帯，後十字靭帯の損傷がみられた．損傷箇所としては，十字靭帯が大腿骨結合部であり，側副靭帯では靭帯の中央付近での損傷が見られることがわかった．

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【はじめに】
前十字靭帯（以下ACL）損傷は、スポーツ外傷の中でも発生頻度が高い疾患であり、その多くがACL再建術とリハビリテーションを必要とする。術後後療法において近年、安全なリハビリテーションの方法が報告されているが、骨端線が閉鎖していない状態での再建術後の後療法に関して報告は少ない。今回我々は骨成長時期である10歳女児のACL再建術後のリハビリテーションを経験したので報告する。

【症例紹介】
10歳女児。2007年4月30日落下事故により受傷。他院にてMRI撮影しACL損傷と診断され当院へ紹介された。スポーツは、空手と水泳をレクレーションレベルで行っている。

【術後経過】
2007年6月19日ACL再建術施行。翌20日より理学療法開始2週間の完全免荷後、2007年7月4日より4分の1荷重歩行開始。以後、約2週間の間隔で徐々に荷重量が増え同年8月21日（術後9週）に全荷重となった。ROM訓練は2007年7月4日(術後2週)より膝関節屈曲運動開始し、同年7月11日（術後3週）より膝関節伸展運動開始となった。

【考察】
今回の手術方法は、関節鏡視下にて行われ、骨端部内で骨孔を作成しエンドボタンとスクリューにて再建靭帯を固定した。当院では、一般的に早期の荷重、早期のROM獲得を目標にしたスケジュールに沿ってACL再建術後リハビリテーションを実施している。しかし、本症例においては、骨孔にkiller turnが存在し再建靭帯の固定力も弱いことがわかっていたため、荷重ならびに膝関節伸展方向のROM訓練には注意が必要であった。リハビリテーション場面では、術後2週間は松葉杖訓練および足趾、足関節の自動運動のみとし、術後腫脹と疼痛のコントロールに注意して行った。ROM訓練・荷重訓練開始の指示が出てからは再建靭帯への過度のストレスを回避するべく、訓練中はもちろんのこと日常生活動作（以下ADL）指導に力を入れ、患児ならびに家族に動作指導を行った。対象が小児であるがゆえ、治療訓練場面でのリスク管理のみならず、病棟看護師と協力し合い、病棟の生活場面での良肢位保持・危険動作の回避などリスク管理にも注意を要した。また、単調な運動の繰り返しにならないよう遊びの要素を加え、さらに機能訓練が長時間に及ばないよう、一日のリハビリテーションを数回にわけ、運動継続のモチベーションが維持できるよう考慮した。

【まとめ】
今回、10歳の女児に対するACL再建術後のリハビリテーションを経験した。術後のリスク管理において、チーム医療は欠かせず、患者・家族・病棟スタッフを含めて動作指導チェックが必要であると考える。ACL再建術の後療法において、再建靭帯に安全な機能訓練方法が研究・報告される中、筆者自身ADL指導が疎かになりがちであった。本症例を経験し後療法におけるADL指導が、その重要な位置にあることを再認識した。

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【背景】骨端線閉鎖前の小児膝前十字靭帯（以下ACL）損傷患者の治療方針は一定の結論が出ておらず保存療法が中心となり、特にスポーツを行っている者に対してはその活動を制限する場合が多い。
【目的】スポーツ活動復帰を目標とした骨端線閉鎖前の小児ACL損傷患者に対してリハビリテーション（以下リハ）を経験したので経過を含めて報告する。
【対象】平成19年1月から8月までに当院スポーツ整形外科を受診し、骨端線閉鎖前でACL損傷と診断された3症例。
【方法】リハプログラムは膝関節可動域（以下ROM）訓練、バランストレーニング等の運動器協調訓練、マルアライメント予防のための体幹、股関節周囲の筋力トレーニングを中心に行い、膝ROM制限と日常生活において膝崩れが消失したら膝装具着用下でジョギングを開始。易受傷動作の注意喚起や回避指導を行った。筋力測定にはBIODEX SYSTEM3を使用した。
【症例1】14歳、男子、サッカー、練習中に接触プレーで受傷。初診時、ROM制限、疼痛なし。リハ開始6週後、日常生活で膝崩れなくなり装具着用下でジョグ開始。その後も膝崩れなく6ヵ月後、筋力測定で健患比10％以内となりテーピング施行して競技復帰可とした。現在も膝崩れなくサッカーを行っている。
【症例2】14歳、女子、バスケット、ジャンプ着地時に非接触で受傷。初診時、膝ROM制限あり。疼痛あり。物理療法、OKC exから開始。リハ開始1週後、ROM制限なし。疼痛消失。3週後、試合出場し膝崩れ起こり試合後、穿刺。バランストレーニング、下肢筋トレ中心のリハ継続し2ヵ月後、疼痛消失、膝ROM改善、膝崩れなくなり、装具着用下でジョグ開始。筋力測定で健患比12％以内。現在は比較的膝くずれが起きにくい競技種目である駅伝部に転向し活動している。
【症例3】14歳、女子、サッカー、試合中、接触プレーで受傷。初診時、荷重不可、膝ROM制限あり。鎮痛治療のみ行った。2週後、ROM制限、膝崩れなくなり装具着用下で下肢筋トレ開始。6週間後、装具をつけず体育の授業中に膝崩れ起こし膝痛再発、その後も膝崩れ繰り返し、競技復帰できていない。
【考察】骨端線閉鎖前の小児ACL損傷患者に対する手術療法成績の報告からその安全性は明らかでなく保存療法が基本となる。今回、当院のACL再建患者のスポーツ活動復帰目安である膝伸展筋力健患比10％以内を目標にリハを行い症例1のみ達成し競技復帰できた。ACL損傷の保存療法は閉鎖運動連鎖で姿勢制御能を高める必要があると報告されている。今後の課題としては筋力のみでなくバランス能力、重心動揺等の評価を取り入れ、最大の課題である膝崩れが起きないようにするための指標を作る必要性があると考える。

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【目的】中高年アスリートは長年膝を酷使し変形性膝関節症（以下膝OA）に罹患するケースが多く、しばしばスポーツ活動の継続が困難となる。当院では膝OAを発症した中高年アスリートで保存療法では改善が得られず、MRI撮影を行い半月板損傷の明らかな症例に対し関節鏡視下デブリードマン手術（以下AD）を行っている。また術後メディカルリハビリテーション（以下メディカルリハ）に加えアスレチックリハビリテーション（以下アスリハ）を行い、受傷前のスポーツ活動に復帰する症例を多数経験している。そこで当院で行っている中高年アスリートのAD術後メディカルリハとアスリハを報告する。

【方法】2004年4月1日から2007年8月30日まで当院にて膝OAに対しADを施行した93例95膝の内、35歳以上で受傷前にスポーツ活動を行いスポーツ復帰まで追跡可能であった43例44膝を対象とした。男性19例女性24例、手術時年齢は35～73歳（平均53.0歳）であった。評価項目はスポーツ種目と復帰時期、および受傷前と術後スポーツレベルとした。なおスポーツレベルはTegnar activity score（以下TAS）を用いて評価した。

【結果】種目はテニス11例、サッカー7例、バレーボール5例、社交ダンス4例等多岐にわたった。復帰時期は術後3週～30週（平均17.4週）だった。TASは受傷前5.75点、術後5.65点で、術後に骨壊死様の変化を来した1例2膝を除く42例42膝が元のスポーツに復帰（復帰率97.6％）した。

【考察】種目はテニスとサッカーが多く、テニスは11例（25.6％）で中高年に人気が高く、サッカーの7例（16.3％）は当院が某Jリーグチームの指定病院となっていたために患者数が多かったと考えた。また近年の健康ブームのためか様々なスポーツ活動が行われていた。今回の調査で復帰時期は術後3～30週（平均17.4週）とばらつきが大きい傾向にあったが、これは半月板切除術だけの症例と骨棘切除や軟骨下骨のピッキング等を同時に施行した症例とでは、術後の腫脹や疼痛、関節水腫などが治まる期間に差が生じていたためであった。メディカルリハはアイシング、物理療法等を中心に行い炎症の改善と疼痛の軽減に努めた。炎症期を過ぎてからアスリハを開始し、無理をさせずにスポーツ動作の獲得を個々のスポーツレベルに合わせ実施した。腫脹や関節水腫の出現時は主治医に報告し、貯留した関節液の穿刺およびヒアルロン酸の関節内注入を並行することでアスリハのレベルを維持することが可能であった。中高年アスリートに対しては、個々の年齢や選手レベル、膝OAの程度、手術の内容等を考慮し術後の回復に合わせて適切なアスリハを行うことが重要であると考えた。

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【目的】荷重位での膝関節内外反・内外旋不安定性は，前十字靭帯（ACL）損傷など重篤な障害と関連すると考えられている。理学療法場面では膝関節安定性を評価することが重要であるが，評価・治療の方法は確立されていない。我々は，方向依存的な筋活動を評価する方法を考案し，開放運動連鎖の肢位での課題を実施してきた。本研究の目的は，閉鎖運動連鎖（CKC）の肢位中に受動抵抗を加えることで，重篤な障害の受傷機転に近い状況での方向依存的な筋活動の様態を明らかにすることである。
【方法】被験者は実験内容について事前に説明し，同意を得た健常男性10名とした。被験者は，床置き型の二次元平面で運動が可能な運動感覚を評価・練習することができる装置（キネステージ）に一方の足部を固定した。CKC課題はスクワット肢位とし，両下肢に均等に荷重をかけた立位姿勢から膝関節屈曲60°，体幹前傾位，骨盤正中位で膝，足先の向きは前方となるよう指示した。重心の移動が起こり不安定な状況となることを模擬するために，スクワット肢位での静止中にキネステージから足部に受動抵抗を加えた。受動抵抗の強さは6N/secで漸増し，最大42Nとした。抵抗の方向は前方から後方（AP），前外側から後内側（ALPM），外側から内側（LM），後外側から前内側（PLAM），後方から前方（PA），後内側から前外側（PMAL），内側から外側（ML），前内側から後外側（AMPL）の8方向とした。受動抵抗実施中は膝関節角度と荷重量に注意を払うことを指示した。荷重量は前方に設置したモニターで視覚的にフィードバックを与えた。筋活動は表面筋電計を用いて測定した。被験筋は，股関節・膝関節・足関節周囲の13筋とした。課題実施前に最大随意的等尺性収縮（MVIC）を実施した。課題中に得られた筋電図信号はMVICを用いて標準化した後，各被験者で方向により相対値化し，方向に依存した筋電図活動の特異性を解析した。
【結果】内側広筋と外側広筋では方向に依存した活動の特徴は認められなかった。しかし，大腿直筋はAMPLで他の方向と比較して高い活動が認められた。内側ハムストリングはPMALで活動が高かったのに対して，外側ハムストリングではPA，PLAM，PMALだけでなく，MLでも活動が高かった。腓腹筋は内側頭ではMLで活動が高かったが，外側頭では方向に依存した活動の変化は明確ではなかった。
【考察】AMPL，MLは結果としてACL損傷の受傷機転といわれているToe-out, Knee-in（TOKI）を模擬した状況と考えられる。この方向の受動抵抗では，大腿直筋，内側ハムストリング，外側ハムストリング，腓腹筋内側頭，長内転筋，薄筋，縫工筋の特異性が高かった。これらの筋がTOKIを防ぐために関連している可能性がある。同様に，ALPM,LMはToe-in, Knee-out（TIKO）を模擬した状況であり，この方向では中殿筋，大腿筋膜張筋の特異性が高く，これらの筋がTIKOの予防に関連する可能性がある。

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Insufficiency fracture of the proximal tibia after total knee arthroplasty (TKA) is a rare complication. We report the case of a 65-year-old woman who sustained insufficiency fractures of both proximal tibia without trauma more than 10 years after TKA. The patient was unable to walk for three years because of bilateral severe knee pain due to rheumatoid arthritis. At our hospital, she underwent total arthroplasty of the right knee in 1991, and underwent total left knee arthroplasty in 1992. After TKA, her knee pain was relieved and she could walk with a crutch. In 2001, she felt pain in the right proximal tibia during gait without trauma, and visited our hospital three weeks later. Roentgenography showed a fracture line at the proximal tibia and fibula. In 2003, the patient sustained an insufficiency fracture of the left proximal tibia without trauma. Both tibial fractures were healed conservatively. The cause of these fractures may include generalized osteoporosis and malalignment of the tibial components. When a patient who has undergone TKA and has generalized osteoporosis complains of pain in the surrounding leg, the possibility of tibial insufficiency fracture should be considered, not only in the early post-operative phase (during which activity is increased due to rehabilitation) but also in the late post-operative phase, even in cases with no history of trauma.

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　目的：上腕骨外側上顆炎に対するPRP療法の臨床成績について報告する．

　対象と方法：上腕骨外側上顆炎に対してPRP療法を施行した7例9肘を対象とした．従来の保存加療が無効であった患者に対して行い，発症からPRP療法を施行までの期間は平均25か月であった．PRP施行前，施行後1，3，6か月時のVAS，握力健側比，患者評価のPRTEEに関して調査した．

　結果：PRP療法施行前，施行後1，3，6か月における手関節背屈抵抗時の平均VAS（53→23→14→4），外側上顆の圧痛の平均VAS（79→38→26→14），平均握力健側比（80→89→104→97），平均PRTEEスコア（53→34→23→20）は治療前と比べて有意に改善した．

　考察：PRP療法は，他の保存療法に抵抗性の症例に対しても疼痛を有意に軽減させ，有用な治療と思われる.

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Introduction: One of the complications of the anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction is postoperative infection. It was reported that the incidence was about 1%. The symptoms often occur within several weeks after surgery. We report a case developing infection in 17 years after ACL reconstruction.

Case: A 39-year-old man received ACL reconstruction on his left knee using double-bundle hamstring autograft 17 years ago. His past medical history was the left meniscal suture three years ago. He was referred to our hospital from the private doctor because he showed signs of pain, swelling and heat of his left distal thigh with unknown etiology. We performed emergency surgery because we diagnosed his left femoral osteomyelitis and abscess around his left femur. We found no ligament tear, meniscal tear or infection in his left knee joint with arthroscopy. We washed, and performed debridement against his left thigh pus from the subcutaneous and muscular layers to femur. We found lytic bone defect around the end button in front of the femur, so we removed it, washed and injected a biopex containing an antibiotic. We successfully controlled knee infection.

Discussion: Infection after reconstruction often occurs in a knee joint within a few weeks after surgery. We speculated that the late infection of this case occurred around the end button and osteomyelitis occurred. We were able to control the infection by washing and performing debridement of the infection area and administered antibiotics. Even if a long period of 17 years after the surgery has passed, the infection can still occur. Therefore it is necessary to perform the early diagnosis and the appropriate treatment when the infection symptoms are recognized.

Conclusion: We experienced a case developing infection in 17 years after ACL reconstruction.

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We report on a patient who underwent repeated total knee arthroplasty (TKA) due to an infection that persisted for more than 8 years. A 69-year-old man with rheumatoid arthritis diagnosed in 1987 underwent TKA of the left knee in July 1998. The implant gradually loosened over the following year with possible infection. In March 2000, one-stage TKA was performed again using bone cement containing vancomycin. Purulent discharge occurred 2 weeks after the second TKA. After a more than 8-year course of persistent chronic osteomyelitis, the implant was removed (Neisseria elongata subspecies nitroreducens was isolated by intraoperative culture) and replaced with cement beads containing gentamicin on March 11, 2009. A third TKA and allogeneic bone transplantation were performed 10 weeks later. At 1 year and 7 months after the third TKA, no relapse of infection or loosening of the artificial joint has occurred. Suppression of the infection was possible because the causative bacterium was not antibiotic resistant, the affected area was completely curetted, the third TKA was performed at an appropriate interval after the second TKA, all cultures became negative before the third TKA, and the wound was completely closed to assure that dissolution of the antibiotic from the cement beads would be confined to the affected area.

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健常女性12名を対象にNeutral，Knee-In & Toe-Out，Knee-Out & Toe-Inの3条件の下肢アライメントで，高さ40 cmの台から床反力計への片脚着地動作を行い，筋放電，床反力を測定した。Knee-In & Toe-OutではNeutralよりも大腿直筋の最大筋放電・積分値，外側広筋の積分値，身体内側方向への床反力が有意に大きかった。Knee-Out & Toe-Inでは身体外側方向への床反力が有意に大きかった。結果よりKnee-In & Toe-Outでは，大腿直筋と外側広筋が収縮することで脛骨を前方に強く引き出す力が働き，また身体内側への床反力を受けて大腿骨に対する脛骨の内側への剪断力が生じるため，ACL損傷が起こりやすいのではないかと考えられた。Knee-Out & Toe-Inでは下腿内旋位によるACLの張力の高まりに加え，大腿骨に対する脛骨の外側への剪断力が生じるためNeutralに比してACL損傷が起こりやすいと考えられた。

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〔目的〕両脚着地動作を解析し前十字靭帯非接触型損傷が女性に多い原因を検討することとする．〔対象〕健常人男女各10名とした．〔方法〕Point Cluster法を用いて両脚着地動作における脛骨の回旋方向と角度，前方移動量を計測した．〔結果〕女性の脛骨内旋角度は男性と比較して有意に大きく早い時期に内旋角度が最大になったが，脛骨の前方移動量には男女差はみられなかった．〔結語〕女性は前十字靭帯と後十字靭帯とのインピンジメントが起こりやすく前十字靭帯の剪断力が増加することがわかった．

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Recently autologous blood transfusion has been recommended to prevent complications from homologous blood transfusion. We have analyzed the unwashed filtered drainage blood after knee and hip arthroplasties to establish its safeness for reinfusion. Stryker CBC ConstaVac closed wound drainage systems were used with 30 patients who underwent total joint arthroplasty. The average value of plasma hemoglobin in the drainage blood was 133.6mg/dl and the level of fibrinogen was less than 20mg/dl. These data show that unwashed filtered closed wound drainage blood can be used for reinfusion after arthroplasties.

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【目的】MRI検査室に磁性体の持ち込みを防ぐため，多くの施設で金属探知機等を所有しているが，さまざまな種類の機器があり性能や特性が異なる．本研究の目的は，臨床現場での実運用上における各機器の評価を行うことである．【方法】複数施設にて，ゲート型磁性体検知器，ポール型磁性体検知器，ハンディ型磁性体検知器，ハンディ型金属探知機を使用し，MRI検査室に持ち込む可能性がある9種類の対象物の検出距離測定および実運用を想定した評価を行った．【結果】ゲート型は，磁性の強い対象物のみ検知が可能だった．ポール型は，測定距離がポールに近いほど多くの対象物の検知が可能であり，ポールの低い位置では検出距離が短くなった．ハンディ型では，機器と対象物を密着させた場合に検知可能な対象物が多かった．【結語】機器の検出能は対象物の大きさや種類により異なった．検査前の持ち込み確認では，各機器の特性を理解し，目的に合わせて使用することが重要である．

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本研究では，大腿部と下腿部の回旋を個別に測定できる装置を作製し，スポーツ動作中の膝関節の回旋運動を捉えることを目的に行った。着地動作について，特にACL損傷が発生しやすいとされる着地動作初期に注目し，膝関節運動を解析した。対象は下肢に既往のない学生30名（男性15名，女性15名）とした。結果として，大腿に対する下腿の回旋（膝関節回旋）は男性については静止立位から踵接地にかけて外旋することが明らかとなった。女性については膝関節が外旋するものと内旋するものに二分された。したがって，正常膝であっても女性では着地動作初期において，膝関節の外旋も内旋もありうるということが明らかとなった。

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