【目的】高齢者に対する運動介入により短、長期的な身体機能と健康関連QOLの向上、維持が図られることが示されている。一方、運動介入で身体機能が改善しても健康関連QOLは変わらない、身体機能と健康関連QOLが改善しても互いに関連が低いという報告もある。先行研究は、自己効力感（Self-Efficacy；SE）がそれらの媒介変数として存在すると報告している。
そこで本研究は、媒介変数としてのSEを検証する前段階として無作為化比較対照試験による身体活動SEの短・長期的な効果を検証することを目的とした。
【方法】対象はA区、B市、C市の地域在住高齢者182名（平均年齢74.2±5.6歳．男性75例、女性107例）であり、除外基準該当者を除いた者を無作為に2群に割付けた。運動介入群は、漸増的高負荷筋力トレーニングを中心とした包括的高齢者運動トレーニングを週2回、対照群には専門家による健康講話教室を月2回、各3ヶ月間実施した。身体活動SEは、虚弱高齢者を対象とした「虚弱高齢者の身体活動SE尺度」を用いた。本尺度は「歩行」、「階段昇り」、「重量物挙上」の3尺度(各5～25点)からなる。測定は、介入前(T1)、介入後(T2)、T2から1年後(T3)の3時点とした。統計的処理は反復測定二元配置分散分析を用い、危険率5％未満を有意とした。多重比較にはBonferroni法を用いた。
本研究プロセスは、東京都老人総合研究所研究倫理委員会の承認を得た。また、対象者には本研究の概要を説明し、書面にて本人の同意を得た。
【結果】182例中、171例が研究に参加し、無作為に介入群86例、対照群85例に割付けられた。T2の測定に参加した者は135例(介入群70例、対照群65例)、T3では118例(介入群61例、対照群57例)であった。
身体活動SEのうち、「歩行」では時間の主効果が認められた(P＜.05)。「階段昇り」では、時間(P＜.01)、群(P＜.05)および時間×群の交互作用(P＜.05)が認められた。「重量物挙上」では、時間の主効果が認められた(P＜.01)。多重比較の結果、「歩行」では有意にT1＜T2,「重量物挙上」では有意にT2＞T3であった。交互作用のあった「階段昇り」では、運動介入群で有意にT1＜T2, T1＜T3であったが、対照群では有意にT1＞T3であった。
【考察】運動介入群の身体活動SEは、より高負荷の「階段昇り」において有意に改善し、1年後も介入前より有意に高値を維持していた。一方、対照群では介入前後で有意な改善がなく、1年後では介入前よりも有意に低下していた。これらより、本研究での地域在住高齢者に対する運動介入が、より高負荷の身体活動SEの改善に効果があり、長期効果もあることが示された。
今後、運動介入で身体機能に加え身体活動SEに働きかけることで、より効果的に健康関連QOLを向上させうる可能性があり、その検証が必要である。

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【はじめに】平成18年度より開始された介護予防事業における「新予防給付者」と「地域支援事業の介護予防特定高齢者（以下、特定高齢者）」を対象に実施されている運動器の機能向上事業で厚生労働省の研究班が提示した「運動器の機能向上マニュアル（以下、マニュアル）」には、実施事業者に事前・事後アセスメントを行うことが示されている。そのうち新予防給付の対象者は介護認定の要支援者であり、アセスメントの内容にも理学療法評価（以下、PT評価）が含まれているが、特定高齢者事業には特に必要とはなっていない。また、運動器機能向上事業の最終目的は高齢者のQOLを高めることであり、そのためにはADLの維持・向上が必要であると考えるが、マニュアルで提示されているプログラムには運動学習ばかりに主眼が置かれ、ADL指導が具体的に盛り込まれてはいない。今回、宮城県の市町村の介護予防事業を請負う事業所のPTとして、特定高齢者施策の運動器機能向上事業でPT評価及び運動指導を行い、評価項目・方法やプログラムの内容について若干の知見を得たので報告する。
【具体的活動】平成18年度に私どもの事業所は特定高齢者の運動器機能向上事業を7地区15教室実施した。マニュアルの特定高齢者事業では特に示されていない個別のPT評価とそれに基づく個別サービス計画書を作成することで、安全で効果的な指導ができると考え、他の事業所との差別化をはかり教室を進めた。PT評価の内容はマニュアルに紹介されている新予防給付の様式を参考に評価用紙を作成したが、身体アライメント評価を簡便にするために前後左右の立位写真をデジカメで撮影したり、ADLの把握のため背臥位からの立上り動作や体力測定の5m歩行やTUGの様子をビデオに残し分析した。またピークフローと動脈血酸素飽和度の計測を評価項目に加え、事前・事後で比較することで運動効果(呼吸器系への影響も含め) を数値で判断できるのではないかと考えた。教室のプログラムも検討し特定高齢者にはストレッチや筋力訓練等の運動指導だけではなくADL指導が必要であると考え、睡眠時の姿勢や効率的な起居動作、杖やシルバーカー等の補助具の指導を教室のプログラムに追加した。
【考察】実際に抽出されてきた特定高齢者は考えられた以上に生活機能低下者が多く、何らかの疾患の後遺症や慢性疾患を抱えていることによる運動器機能の低下である人が多数いた。また介護認定を申請すれば新予防給付や要介護となる対象者がいたり、介護保険認定者であるがサービスを利用していないので認定を取消して参加する対象者もいた。マニュアルには「新予防給付では生活機能の低下がより大きい高齢者を対象とするため、理学療法士等による医学的な評価を加えることで、安全なサービス提供を可能とする」とあるが、特定高齢者事業においてもPTの必要性が確認できた。

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　日本透析医学会統計調査委員会「図説 わが国の慢性透析療法の現況」によると慢性維持透析患者数は年々増加しており2009年12月31日現在の段階で290,675人であった^1）。特に都道府県別人口100万人あたりでは熊本県は2009年度の調査で3,210人と全国第1位であり、なかでも上天草市は平成18年の調査で熊本県内4番目に透析患者数が多く慢性腎臓病（CKD）対策が急務な地域であった。済生会みすみ病院では平成19年4月に腎臓病外来を開設、保存期腎不全の管理を行い、行政の協力のもと平成21年より独自の地域連携クリニカルパスの運用を開始した。また、腎不全進行を予測する因子についても統計学的検討を行った。調査期間は平成21年4月から平成22年7月までの16ヵ月間でデータ追跡可能な63例についてパス使用群（39例）と定期外来群（24例）につき検討を行った。原疾患では腎硬化症が最も多く慢性糸球体腎炎、糖尿病性腎症の順であった。パスの効果判定の指標には血清Cr値、eGFR値、病期、尿蛋白/尿Cr比をパス使用前後で算出し効果判定を行った。その結果、尿蛋白の改善、悪化と血圧との関係では血圧コントロール良好群で有意に尿蛋白が改善していた（p<0.0267）。CKDにおける連携パスを用いた共同診療は地域での腎不全悪化および透析導入を抑制するうえで有用であり今後も継続して行うべきと考えられた。

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症例は糖尿病性腎症による慢性腎不全透析導入期の67歳男性. 血液透析導入を計画され入院したが, 特に誘因なく著しい下血をきたした. 下血以外の腹部症状は認めず, 上下部消化管内視鏡・赤血球スキャンでは出血源を同定できなかった. 一旦は自然に止血したが, その後も輸血を必要とする下血を繰り返した. 透析導入と同時に腹部血管造影を施行し, 回結腸動脈の流入動脈拡張, 流出静脈の早期描出および末梢での異常血管集簇を認め, angiodysplasia (AGD) が考えられた. 維持透析に移行し, 全身状態が安定した時点で回結腸動脈とその支配領域の回盲部腸管切除術を施行. 摘出部の血管造影や病理組織像より回盲部AGDの確定診断を得た. その後, 下血は完全に消失した.
慢性腎不全の合併症として消化管出血は臨床上重要である. 特に下部消化管出血ではその原因同定に困難を要することが少なくないが, AGDも鑑別診断として常に念頭に置く必要がある. これまでの本邦での報告では, 最終診断には腹部血管造影を要した症例が多く, 治療については外科的切除, 経カテーテル的動脈塞栓術, 内視鏡的電気焼灼, ホルモン内服治療等が試みられてきた. 今後は患者背景や長期予後からみた各種治療法の適応について, 多数例での比較検討が必要である.

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