【はじめに、目的】ヒトは進化の過程で二足直立歩行を採用した為、特に下肢において他の霊長類と比べて特徴的な筋骨格系が認められる。後脛骨筋（TP）はヒトで発達した筋と言われ（Langdon, 1990）、内側縦足弓を挙上する働きがある。TPは腓骨・脛骨・下腿骨間膜から起始し、筋腹のほぼ中央部に長い停止腱を持つ羽状筋とされるが、Morimoto（1983）によればTPは典型的な羽状筋とは異なり、腓骨より起始する筋束が筋間中隔により浅深2 層に分かれ、停止腱は水平面でU字型を呈するとされる。TPの特徴的形態の発達過程を知る為には、支配神経の解析が有用である（e.g. 児玉, 1986; Arakawa et al., 2006）。また、運動点ブロックの注射部位に適した部位を探すことを目的とし、神経筋終末部の分布を調べることは有用とされる（Lee et al. 2011）。TPは内反尖足に関わる筋であり、本筋に対するボツリヌス毒素を用いた運動点ブロックは痙性内反尖足に対する治療の1 つである （Deltombe et al., 2003）。すなわち、TPはその特徴的形態の発達過程を知る為だけでなく、臨床的にもその筋内分布の精査が必要であるが、未だTP支配神経の詳細な解析は成されていない。そこで今回我々は、TP支配神経の筋内分布パターンを精査することとした。【方法】平成24 年度本学医学部解剖学実習における実習体2 体3 側を用いた。両標本ともに外科的既往は特になく、TPが欠除することはなかった。1側のTPは骨から取り外した後、後面（浅層）から前面（深層）に向かって、腱および筋束を除去し、筋束の構成を観察した。他の2 側においては、TPを、それを支配するの分枝とともに骨から取り外し、ゴムボード上に固定し、水浸させた。続いて、手術用双眼実体顕微鏡（オリンパス社製）を使用し、標本の神経上膜を取り除き、周膜レベルでのTP支配神経の筋内分布パターンを解析した。【倫理的配慮、説明と同意】本研究で使用した遺体は死体解剖保存法・献体法に基づき、生前に適切な説明をし、文書による解剖の同意を得ている。解剖は全て、定められた解剖実習室内にて行った。【結果】腓骨より起始する筋束は筋間中隔により浅深2 層に分かれ、腓骨から起始する筋束を集める停止腱の形状は水平面でU字型であることを確認した。脛骨から起始する筋束は停止腱によって2 分されていることが新たにわかった。 また、停止腱に対する筋束の羽状角は近位端で最も小さかった。TPを支配するの枝は2 本存在し、それぞれ同筋の近位と遠位から筋へ入った。本筋を支配する近位の枝はTPの筋膜と起始腱に放散し、筋への直接支配は確認できなかった。一方、TPを主として支配する遠位の枝の分岐パターンと筋内分布を周膜レベルで精査した結果、TPの筋束は、下腿骨間膜から起始する深層の筋束とそれ以外の浅層の筋束の2 グループに分けられることがわかった。また、本解析レベルにおいて確認された神経終末部はTPの部位によらず筋全体に存在した。【考察】TPの個体発生を調べたBardeen（1907）によれば、TPの筋原基は発生初期において脛骨遠位1/2 の外側に位置し、それが近位外側に成長することで成体のTPになるという。従って、TPは遠位に位置する筋成分に近位の要素が新しく加わって形成されている可能性がある。それは、本結果におけるTP支配神経の神経束が遠位と近位の枝に分かれていることと興味深い一致を見せた。また、哺乳類の中には、TPが浅層部と深層部の筋束に分かれる種があることより（Le Double, 1897）、遠位の枝の解析によりTPが浅層・深層の2 グループに分けられるという今回の結果は系統発生学的な意義を持つ可能性がある。今回得られたヒトTP支配神経の筋内分布の意義を明らかにする為、今後、TPの比較解剖学的な研究に加え、本筋の形態形成を個体発生学・系統発生学的に検討したい。ボツリヌス毒素の隣接筋への不要な拡散は、その濃度に依存する（Borodic et al., 1990; Eleopra et al., 1996）。そして同毒素は最も神経筋接合部が密である部位に反応するとされ、最小限の毒素注入で臨床的効果を得る為には注入部位が重要とされている（Childers, 2004）。しかし本研究では、TP支配神経の神経筋終末部は、その部位によらず筋全体に存在した。TP筋束の停止腱に対する羽状角は近位端で最も小さいことから、他の部に比べ、近位端の筋束の張力が、腱を含めたTP全体の短縮に、より影響すると思われる。よって、ボツリヌス毒素の注入部位はTP近位端とすることが最も効果的ではないかと考えられた。【理学療法学研究としての意義】TPの形態形成を理解することは、ヒト下肢の運動における本筋の役割を深く考察することを可能とし、臨床上問題となるTPの様々な症状に対する治療法を考察する基礎となり得る。

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症例は39歳男性．右足底のしびれで発症し，徐々に感覚障害が悪化するとともに足趾の屈曲が困難になった．発症8か月後に当科を受診した．右下腿の

支配筋の筋力低下，右アキレス腱反射低下，足底の表在覚低下があり，右膝窩および足根管部でチネルサインを認めた．MRIにて，右膝関節から連続し内に侵入する多発囊胞性病変を認め，画像所見から神経内ガングリオンと考えられた．非典型的な末梢神経障害の症例ではチネルサインや腫瘤触知の有無を触診・打診にて確認し，神経内ガングリオンを考慮してMRIなどの画像検査を行うべきである．

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症例は77歳の女性．腹部症状の精査にてCastleman病と診断された頃から両下肢のしびれ感が出現した．末梢神経伝導検査（NCS）では，F波もふくめて異常をみとめなかったが，刺激での短潜時体性感覚誘発電位検査（S-SEP）にてのみ異常所見を呈した．Castleman病自体に対する治療により感覚障害も改善し，S-SEP所見も改善した．本症例は刺激S-SEPのみの異常を呈するニューロパチーであり，末梢神経近位部でのニューロパチーを診断する上で，S-SEPの有用性が示唆された．

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日本人の総腓骨神経伝導検査では, 健常人でも導出困難例が存在すると言われ, いわゆるルーチン検査の被検神経として選択していない施設も多い。この導出困難例については正座習慣による潜在性腓骨神経障害が存在するためと推測されてきたが, 検証はされていない。近年, 生活習慣は変化していることから, 健常成人の下肢神経伝導検査所見の経年変化を検討した。総腓骨神経,

複合運動活動電位 (CMAP) 振幅は, 1995年以降では有意に増大していた。これらの変化には, 体格や検査時の栄養状態による影響は低く, 運動習慣, 椅子生活への変化などの生活スタイルの変化が影響している可能性を考えた。総腓骨神経の伝導検査は, 1995年以降ではCMAP振幅は有意に増大し導出も容易となっており, 異常の判定も容易になっていると考えた。今後, 総腓骨神経がルーチン検査の被検神経として広く使われることが望ましい。

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【はじめに】　踵部底側の荷重時痛（以下、荷重時踵部痛）を呈する病態の一つとして、有痛性踵パッドが挙げられる。有痛性踵パッド初期の病態に対しては保存療法を選択されることが多く、機械的ストレスの軽減を目的とした足底挿板やテーピングの有効性が諸家により示されている。一方、一定期間経過後に足底挿板から離脱したものの、裸足における歩行開始時の荷重時踵部痛（以下、遺残性疼痛）を呈する症例も存在する。しかし、有痛性踵パッドにおける遺残性疼痛についての報告は、我々が渉猟し得た限りでは見当たらない。今回、踵部脂肪体の柔軟性改善および坐骨神経、の滑走性改善操作により、遺残性疼痛が軽減もしくは消失を認めた4症例について、若干の考察を加え報告する。【説明と同意】　全症例に対して、本報告の主旨を十分に説明し、同意を得た。【症例紹介】　各症例の発症から受診までの期間は、症例1（60歳代、男性）が6か月、症例2（40歳代後半、男性）が3か月、症例3（50歳代、女性）が8か月、症例4（60歳代、女性）が2か月であり、それぞれ特にエピソードなく両踵部底側に歩行時痛（踵接地時）が出現した。4症例に共通する主な訴えは、遺残性疼痛であり、歩行継続により徐々に軽減を認めた。単純X線像において、全症例に踵骨棘を認めた。理学所見としては、踵骨棘の存在する部位において踵部脂肪体の硬さが触知され、歩行時痛の出現部位と一致する限局した圧痛を認めた。また、梨状筋、坐骨神経、に沿った強い圧痛と、股関節内旋位でのブラガードテストにより下肢後面に放散する疼痛、いわゆる坐骨神経症状を認めた。足根管部でのに圧痛を認めるものの、Tinel徴候は陰性であった。【運動療法および経過】　症例1：足底挿板装着時は、visual analogue scale（以下VAS）にて51mmから0mmとなった。しかし、3週経過後も裸足ではVAS35mmと疼痛が残存していた。踵部脂肪体の柔軟性改善および坐骨神経、の滑走性改善操作を追加したところ、初診時より5週間で裸足での疼痛が消失した。　症例2：足底挿板装着時は、VAS72mmから0mmとなった。しかし、4週経過後も裸足ではVAS47mmと疼痛が残存していた。症例1と同様の運動療法により、初診時から6週間で裸足での疼痛がVAS8mmに軽減した。　症例3：朝起床時における踵部底側の疼痛が、VAS100mmと著しかった。踵部脂肪体の柔軟性改善により初診時から4週間後には62mmまで軽減を認めた。その後、坐骨神経、の滑走性改善操作を追加し、初診時から16週で裸足での疼痛が消失した。本症例には足底挿板を作成しなかった。　症例4：踵部脂肪体の保護を目的としたテーピングによりVAS62mmから0mmとなったが、裸足歩行では疼痛が再燃した。症例1と同様の運動療法により、初診時から3週間で裸足での疼痛が消失した。【考察】　踵部脂肪体は、踵部底側にかかる荷重負荷や衝撃の分散・吸収機能を担っている。矢部らは、「踵部脂肪体に強い衝撃など何らかの機械的ストレスが加わり、硬度低下・減少により踵骨下縁部が容易に触知でき、同部に荷重時痛、圧痛を認めるもの」を有痛性踵パッドと定義している。有痛性踵パッド初期における病態は組織の損傷が主体であるため、足底挿板やテーピングを用いて機械的ストレスを軽減し、組織を修復させることが優先される。しかし、今回の４症例は、発症から2か月以上と比較的長期の経過をたどっていた。歩行継続にともない、遺残性疼痛が徐々に軽減する現象は、癒着・瘢痕などによる踵部脂肪体の硬化が、踵部底側にかかる荷重負荷や衝撃の分散・吸収機能を低下させて生じた疼痛であると考えられた。そこで、踵部脂肪体の柔軟性改善操作を行ったところ、疼痛の軽減が得られた。有痛性踵パッド陳旧例において、遺残性疼痛は、踵部脂肪体の硬化が要因であり、柔軟性改善操作の有効性が示唆された。また、踵部底側の知覚に関与する末梢神経は内側踵骨枝である。内側踵骨枝の中枢部にあたる坐骨神経、の滑走性改善操作により荷重時踵部痛の軽減や消失を認めており、これらの末梢神経が踵部底側の疼痛に影響を及ぼしている可能性がある。ゆえに、有痛性踵パッド陳旧例の遺残性疼痛に坐骨神経症状が合併している症例では、踵部脂肪体の柔軟性改善に加え、坐骨神経およびの滑走性改善が必要であると考えられる。

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3～13歳までの20例についてを50回刺激し, F波の正常波形の分析を行った. F波出現頻度, 潜時, 身長による修正潜時, chronodispersion, 持続時間, 振幅, F/M ratioおよび伝導速度を測定した.
2, 3の成人のデータと比較して, 振幅の絶対値は小さいのに対し, F/Mratioは逆に大きくなっているのが特徴的であった.

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膝窩静脈静脈性血管瘤（PVA）は稀な疾患であり，肺塞栓症や血栓後症候群が初発症状であることが多い．膝窩部痛を呈したPVA症例は少数報告されているが，足首の疼痛を呈したPVA症例の報告はない．今回，PVAに関連した足首痛を呈した70歳，女性の症例を経験したので報告する．CTで膝窩静脈末梢側に径25×23 mmのPVAを認めた．手術所見では

はPVAと腓腹筋の間で圧排されていた．PVAは径10 mmの小伏在静脈の静脈性血管瘤と共に切除し，小伏在静脈を用いた置換術により血行再建した．術後は抗凝固療法と弾性ストッキングによる圧迫療法を施行した．足首の疼痛は術直後より消失した．術後54カ月後の静脈造影では膝窩静脈は狭窄なく開存していた．足首の疼痛は膝窩静脈末梢側に発生したPVAに起因するものと考えられた．

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ニワトリの周膜下にcolchicineを投与し, 一定時間後投与点に結紮をほどこし, 結紮点の両側のacetylcholinesterase (AChE, EC3, 1, 1, 7,)の活性を測定した。また, 同じくにcolchicineを投与し, 同神経支配の下腿三頭筋の重量の経時変化を見た。AChEの軸索内輸送及び下腿三頭筋の重量に対するcolchicineの抑制効果は投与後64日に及び, colchicineの作用がmicrotubuleを構成するtubulinを脱重合させる機序のみでないことが示唆された。

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神経伝導検査における電気刺激の持続時間は, 一般に短いほど痛くないと信じられてきた。我々は, 同じ生理的効果を現す刺激, たとえば運動神経の最大刺激において, 刺激持続時間と痛みの関連を検証した。対象は,

では健常者14例, 正中神経では健常者20例で, 被検者にはブラインドで, 異なる2つの持続時間の刺激を順に与え, どちらが痛いか申告してもらい, 痛みの強さをスコア化した。その結果, では0.05 ms, 0.1 ms, 0.2 ms, 1.0 msの比較で, 0.2 msにおける痛みが有意に最小であった。正中神経では, 0.05 msと0.2 msはいずれも1.0 msよりも有意に痛みが小さかった。0.05 msと0.2 msは有意差がなかった。さらに正中感覚神経でも0.2 msで痛みが最小であった。同じ生体効果を現す刺激強度では, 持続時間が短いほど痛くないとは限らず, わが国で広く用いられている0.2 msが神経伝導検査の刺激持続時間として最も適切であると考えられた。

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