抄録
【はじめに、目的】脳卒中片麻痺患者の上肢機能に対する治療法として，反復性経頭蓋磁気刺激法(repetitive transcranial magnetic stimulation 以下rTMS) が注目されている．さらに近年，麻痺側上肢への治療的電気刺激（Therapeutic electrical stimulation 以下TES）との併用や上肢機能運動との併用が上肢運動機能を改善させるとの報告がある． しかし，rTMS， TES，上肢機能運動をすべて併用した治療については十分に検討されていない．本研究では，脳卒中片麻痺患者の上肢機能障害に対する非損傷脳へrTMS，麻痺側上肢へのTES，上肢機能運動の併用による治療効果を検討した．【方法】対象者は慢性期脳卒中片麻痺患者14名(右片麻痺4名，左片麻痺10名)，性別は男性6名，女性8名，平均年齢は59.44歳，発症後期間は1108.81±826.39日であった．ｒTMSとTESは同期して実施した．rTMS にはマグスティム社製Magstim Super Rapidおよび8の字コイルを使用した．刺激部位は健側第一背側骨間筋の運動誘発電位の誘発可能部位，刺激周波数は1Hz，刺激強度は安静時運動閾値の90％とした．TESには日本光電社製SEN-8203とSS-104Jを使用した．刺激部位は手関節伸筋群，刺激周波数は1Hz，刺激強度は手関節の伸展運動を10°誘発可能な強度とした．電気刺激パターンは周波数40Hz，パルス幅250us，刺激時間500ms，休止時間500msとした．1セットはrTMSおよびTESを連続440回とし，1日2回，休日を除いて2週間施行した（計12日）．上肢機能運動はrTMS施行直後から1時間(2回/日)，従来から用いられている麻痺側上肢機能運動を行った．治療の効果判定は，Stroke Impairment Assessment Set Motor のknee/mouth（以下 SIAS-M knee/mouth），finger（以下 SIAS-M finger）， Fugl-Meyer assessment（以下 FMA）上肢項目の項目毎にFMA shoulder，FMA wrist，FMA hand，FMA 協調動作，FMA 上肢合計， Modified Ashworth Scale（以下 MAS）を治療前後で評価を行った．統計学的分析を行うに当たり，SIAS-M finger 1点は3段階の内訳があるため，1a，1b，1c，を1，2，3点に変換し，以降の点数，2，3，4，5点を4，5，6，7点と，0から7点までの8段階に変換した．また，MASにおいても，1+を2点と変換し，以降の点数，2，3，4点を3，4，5点と，0から5点までの6段階に変換した．統計学的分析には，統計ソフト SPSS statics ver19.0 を用いて，治療前後の比較をwilcoxon符号付き順位和検定にて行った（P<0.05）．【倫理的配慮、説明と同意】本研究の実施手順および内容はヘルシンキ宣言に則り，当院倫理委員会の承諾を得た後に治療を開始した．また，治療は臨床神経生理学会のガイドライン2009を順守した．対象者には，医師にから治療並びに評価の手順，意義，危険性，利益や不利益，プライバシー管理，研究目的，方法を説明の上，同意書にサインを頂いた．【結果】SIAS-M knee/mouth ，SIAS-M finger，FMA shoulder，FMA wrist，FMA hand，FMA 協調動作， FMA 上肢合計，MASは治療前後で，それぞれ2.00±1.03点から2.25±0.85点，1.00±0.96点から1.50±1.46点，13.00±5.34点から16.00±6.00点，1.25±2.49点から1.75±3.40点，1.93±2.79点から3.00±3.81点，0.50±1.03点から0.75±1.34点，16.56±10.40点から21.50±13.43点，2.8±0.9点から2.3±0.9点と改善した．SIAS-M finger，FMA shoulder，FMA hand，FMA 上肢合計，MASには統計学的有意差を認めた．【考察】脳卒中片麻痺患者の上肢機能障害に対する，rTMS，TES，上肢機能運動の併用による治療効果について， 治療前後でSIAS-M finger，FMA shoulder，FMA hand，FMA 上肢合計，MASに有意な改善を認めた．非損傷脳への低頻度rTMSは非損傷脳から損傷脳への過剰な脳梁抑制を軽減し，麻痺側上肢運動機能を改善すると報告している．また麻痺側上肢へのTESは，損傷脳の皮質興奮性を促通すると報告されている．上肢機能の運動学習に関しては， 使用依存的に可塑性を誘発するという報告がされている．本研究で得られた上肢運動機能改善は，これらのrTMSおよびTESによる神経生理学的な改善と上肢機能運動を併用することによる使用依存的な可塑性によるものと考えられる．【理学療法学研究としての意義】本研究によって， rTMS，TES，上肢機能運動の併用が脳卒中片麻痺患者の上肢機能障害を改善する事が示唆された．この結果は，TESや上肢機能運動などの理学療法効果をｒTMSが増大させる可能性を示唆するものであり，効果的な上肢運動機能改善プログラム構築に関して大きな意義があると考えられる．
