抄録
特別支援学校で医療的ケアは看護師と資格のある教員が実施している.事故防止のためヒヤリハット・アクシデント報告を校内で振り返り，自治体で集計分析しているが，同じことが繰り 返されているとの指摘がある.そこで，特別支援学校1校の1年間のヒヤリハット・アクシデントの実態と振り返りの効果，教員間の協力を検討した.ヒヤリハットは給食中の経管栄養等で多く， 手技ミスや実施手順ミス等があったが危険度は低かった.呼吸器具のケアでは件数は少ないが，授業中に起こり，危険度が高かった.同じ児童生徒，同じ教員，同じヒヤリハットが繰り返されたのは1件だったことから，振り返りには効果があり，教員間の協力のよって安全が支えられていると考えられた.同じミスが繰り返されていていないのに報告数が減少しないのは，児童生徒の実態と医療器具の多様さ，体調の不安定さ，家庭ごとのケア手法や器具管理といった個別性が影響すると推察された.
