症例は77歳男性で，陳旧性肺結核，慢性肺気腫による呼吸不全のためにICUへ入院となった．高CO2 血症があり，心不全を合併していたためPEEPを併用した呼吸管理を行うとともに，Swan-Ganzカテーテルが挿入された．第2病日にカテーテルを自己抜去しようとしたため盲目的にカテーテルをもとの位置まで推し進めたところ，上大静脈内にカテーテルのループ形成を生じた．ただちに抜去を試みたが，右内頸静脈内でカテーテルの結節形成をきたして抜去不能となった．このため内頸静脈切開を施行しカテーテルを抜去した．
Swan-ganzカテーテルの結節形成は比較的まれな合併症であり，その成因などについて考察した．
