本研究では, 東北地方における医薬品卸を対象として, 情報化への取り組みの現状と情報化がもたらす諸施設の機能分化および立地変化について検討した。医薬品卸は, 薬価基準の見直しおよび流通の規制緩和などの流通改善のなかで, 情報化によって既存の流通システムを再編した。
その結果, 情報ネットワーク化を背景とした企業立地の変化として, まず商物分離に伴う物流機能の郊外転出が捉えられた。さらに, 同一企業内におけるOTC部門と医療用医薬品部門の分離による支店の立地再編も確認された。すなわち, 公定価の対象外であるOTC部門では, 受発注オンライン化が進み物流拠点と支店が集約された。それに対して, 高度な商品情報伝達機能と緊急配送性を要する医療用医薬品部門では, いまだに対面接触による営業活動が重視され, 担当テリトリーの時間距離的中心を指向する支店の立地展開に変化はみられなかった。このようにして, それぞれの商品特性に対応した形で流通形態が再構築された。一方, 情報化に対応した企業合併による商圏の広域化とそれに伴う支店の統廃合が確認された。

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本研究では引抜き土槽のサイズおよび形状に着目し，ジオグリッドを用いた一連の土中引抜き試験を実施し，それらが試験結果に及ぼす影響を明らかにしている。また，ジオグリッド供試体のネッキングや前壁が存在することによって生じるアーチ作用など，引抜き試験が有する機構的な問題について検討を行った。その結果，土槽のサイズ，引抜き口の形状，土槽前壁の剛性は引抜き試験結果に大きな影響を及ぼすことが明らかになった。また，土槽後端部の形状や引抜き力の載荷方法は試験から得られる強度定数にさほど影響を及ぼさないことが明らかになった。さらに，ジオグリッドの形状により引抜き抵抗メカニズムは大きく異なり，目合いが小さく表面形状が粗いジオグリッドを用いた方が，アーチ作用の影響により引抜き抵抗を過大に評価してしまうことが分かった。

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症例は,76歳女性.発熱,全身倦怠感,食欲不振を主訴として来院した.既往歴は,急性膵炎(59歳,63歳),胃潰瘍にて胃切除術(70歳).US,PTCにて十二指腸内結石,十二指腸憩室内結石と診断した.それぞれ径40mm,30mm大で,各1個であった.体外衝撃波結石破砕療法を施行し,2個の破砕片と十二指腸内結石の水平脚内への移動が得られ,結石の乳頭部への圧迫が解除され血清アミラーゼ値も速やかに下降した.本例は,乳頭部狭窄を認めたことより手術を施行した.摘出結石の中心部の成分はビリルビンCa 68%,ステアリソ酸Ca 32%で,下降胆石と考えられた.

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筆者らはこれまで一面せん断試験をジオグリッドの土中引抜き現象の片面要素試験として位置づけ、その結果を用いてジオグリッドの土中変形挙動の推定を行っている。本研究では、ジオグリッドの土中端が固定された場合のジオグリッドの土中変形挙動の推定式を提案し、ジオグリッドの剛性および敷設長を変化させて行った計算結果について、ジオグリッドの土中端を自由とした場合との比較を行っている。その結果、ジオグリッドの土中端を固定することによって、引抜きに伴い土中端に張力が発生するため、より大きな張力分布を示すが、ジオグリッドの敷設長が大きく、剛性が小さいほど土中端での固定条件は土中変形挙動に影響を及ぼさなくなることが確認できた。

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Ⅰ.はじめに

本報告では，地域包括ケアシステムの類型（3）の「地域包括支援センターが複数の自治体における地域包括ケアシステム」の実態を考察する。類型（3）には，多様な都市自治体が存在し，類型（1）や（2）に比べて人口規模の大きい自治体が多い。そこで，首都圏郊外に位置する人口約42万の神奈川県藤沢市を事例に報告する。

Ⅱ．藤沢市の地域包括ケアシステムの概要

　藤沢市では1980年代以降に進めてきた自治体内分権の基礎となる13地区を日常生活圏域として設定し，圏域ごとのネットワークを基盤とした地域包括ケアシステムの構築を目指してきた。また，各圏域に市内の事業者に委託した地域包括支援センターを設置し，同圏域単位にセンターを中心とした「小地域ケア会議」を開催している（図）。小地域ケア会議では，日常生活圏域内の高齢者の見守りをテーマにしており，圏域内のネットワークを活用して地域の特性に合った議論が重ねられている。

　また，市内の高齢者を中心とした住民の課題解決や政策反映を目的に，全市域を対象とした「テーマ別地域ケア会議」も開催している。同会議では，認知症関連，介護・医療連携などの4テーマについて，専門職を中心に様々な事例の検討を行い，各圏域にフィードバックしている（図）。

　さらに2015年度からは，「藤沢型地域包括ケアシステム推進会議」を設置した。同会議では市全域を対象に，高齢者分野に限らずに，医療，子育て，障害者福祉，学校などの様々な分野間での連携を図り，全世代型の地域包括ケアシステムを目指している（図）。会議では，地域の相談支援体制づくりや健康づくり・生きがいづくりなどの6つの専門部会を設置し，その議論の内容を議会でも報告し，全市的な政策化を図っている。同会議の取り組みは，地域共生社会の理念とも一致している。

　以上のように藤沢市では，市全域と日常生活圏域の2層のスケールによる地域ケア会議を基盤とした地域包括ケアシステムが構築された（図）。

Ⅲ．藤沢市の地域包括ケアシステムにおけるローカル・ガバナンス

　藤沢市では，2層のスケールによる重層的なローカル・ガバナンスを形成した。また，人口の多さや多様な地域性を考慮し，日常生活圏域単位で地域包括支援センターを設置して小地域ケア会議を実施するという，分権型のローカル・ガバナンスの構築を目指した。

　この分権型のローカル・ガバナンスの課題として，日常生活圏域内の活動の良悪が，委託した法人の意識に左右されることである。藤沢市では法人の努力の結果として，日常生活圏域間の活動実績に大きな差異は生じていなかったが，他の自治体では圏域間で差異が生じている事例も報告されている（畠山2017，畠山ほか2018）。

　このため，日常生活圏域ごとの地域特性を考慮しつつ分権型のローカル・ガバナンスを構築しつつも，日常生活圏域単位の地域包括支援センターを中心としたローカル・ガバナンスをチェック、調整する自治体のメタ・ガバナンスとしての役割は大きいといえる。



文献

・畠山輝雄（2017）地方都市における地域特性を考慮した地域包括ケアシステムの構築と行政の役割，佐藤正志・前田洋介編『ローカル・ガバナンスと地域』，153-174，ナカニシヤ出版。

・畠山輝雄・・宮澤仁（2018）地域包括ケアシステムの圏域構造とローカル・ガバナンス，E-journal GEO，13巻2号，486-510。

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本研究では形状の異なるジオグリッドを用い，一連の引抜き試験を実施し，試験結果に及ぼすアーチ作用の影響を調べることにより，それぞれのジオグリッドの引抜き抵抗メカニズムについて検討を行った．さらに，土槽の長さを変えた引抜き試験を実施することにより，アーチ作用による引抜き力の増加量の推定を行った．その結果，ジオグリッドの形状により引抜き抵抗メカニズムは大きく異なり，目合いが小さく表面形状が粗いジオグリッドを用いた方が，アーチ作用の影響により引抜き抵抗を過大に評価してしまうことが分かった．一方，HDPEジオグリッドは引抜き抵抗の大部分を横リブによる受働支圧により受け持っているため，引抜き試験から得られる強度定数に及ぼすアーチ作用の影響は小さいことが明らかになった．

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在宅ターミナルケアは家族の負担はあるものの患者にとっては贅沢な医療である.現在の日本で在宅医療を行うには,まだまだ多くの問題がある.しかしながら,患者,家族がそれを望む以上,医療者も行政もそれに応えるシステムをつくる時期にきていることも事実である.在宅ターミナルケアでは患者のみならず家族の身体的・精神的ケア,インフォームドコンセント,また臨死期の対応など多くの課題を抱えている.本稿ではそれらについて考察した.

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症例1) 72歳, 女性。1998年右内果部悪性黒色腫 (tumor thickness 2.5mm) に切除, 予防的右鼠径リンパ節郭清術, DAVFeron療法6クール施行。2000年臍転移を切除。2001年右肺転移を切除し, 多発皮下転移, 右腋窩, 左鎖骨上リンパ節, 肝転移にDAC-Tam+Feron療法2クール施行。同年12月貧血あり, 内視鏡検査 (GIF) で十二指腸転移と出血を認め, TAE施行し止血するも2002年1月永眠。症例2) 51歳, 女性。2003年5月左腋窩腫瘤生検にて悪性黒色腫リンパ節転移と診断。1996年近医で切除された左上胸部色素斑 (tumor thickness 0.9mm) の転移と考えた。GIFで胃ポリープ状転移を認め, 左腋窩リンパ節郭清術, 胃全摘術施行。DAC-Tam+Feron療法1クール施行するも両肺転移を生じ, 2004年1月永眠。

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 災害に対する地理学からの貢献は少なくない。災害発生のメカニズムの解明や被災後の復旧・復興支援にも多くの地理学者が関わっている。そうした中で報告者らが着目したのは被災後の救援物資の輸送に関わる地理学的な貢献の可能性である。 救援物資の迅速かつ効果的な輸送は被害の拡大を食い止めるとともに，速やかな復旧・復興の上でも重要な意味を持っている。逆に物資の遅滞は被害の拡大を招く。たとえば，食料や医薬品の不足は被災者の抵抗力をそぎ，冬期の被災地の燃料や毛布の欠乏は深刻な打撃となる。また，夏期には食料の腐敗が早いなど，様々な問題が想定される。 ただし，被災地が局地的なスケールにとどまる場合には大きな問題として取り上げられることはなかった。物資は常に潤沢に提供され，逆に被災地の迷惑になるほどの救援物資の集中が，「第2の災害」と呼ばれることさえある。しかしながら，今般の東日本大震災は広域災害と救援物資輸送に関わる大きな問題点をさらすことになった。各地で寸断された輸送網は広域流通に依存する現代社会の弱点を露わにしたといってもよい。被災地で物資の受け取りに並ぶ被災者の長い列は記憶に新しいし，被災地でなくともサプライチェーンが断たれることによって長期間に渡って減産を余儀なくされた企業も少なくない。先の震災時に整然と列に並ぶ被災者を称えることよりも，その列をいかに短くするのかという取り組みが重要ではないか。広域災害時における被災地への救援物資輸送は，現代社会の抱える課題である。それは同時に今日ほど物資が広域に流通する中で初めて経験する大規模災害でもある。  
 遠からぬ将来に予想される南海トラフ地震もまた広い範囲に被害をもたらす広域災害となることが懸念される。東海から紀伊半島，四国南部から九州東部に甚大な被害が想定されているが，これら地域への救援物資の輸送に関わっては東日本大震災以上の困難が存在している。第1には交通網であり，第2には高齢化である。 交通網に関してであるが，東北地方の主要幹線（東北自動車道や東北本線）は内陸部を通っており，太平洋岸を襲った津波被害をおおむね回避しえた。この輸送ルート，あるいは日本海側からの迂回路が物資輸送上で大きな役割を果たしたといえる。しかしながら，南海トラフ地震の被災想定地域では，高速道路や鉄道の整備は東北地方に比べて貧弱である。また，現下の主要国道や鉄道もほとんどが海岸沿いのルートをとっている。昭和南海地震でも紀勢本線が寸断されたように，これらのルートが大きな被害を受ける可能性がある。また，瀬戸内海で山陽の幹線と切り離され，西南日本外帯の険しい山々をぬうルートも土砂災害などに対して脆弱である。こうした中で紀伊半島や四国南部への救援物資輸送は問題が無いといえるだろうか。 同時に西日本の高齢化は東日本・東北のそれよりも高い水準にある。それは被災者の災害に対する抵抗力の問題だけでなく，救援物資輸送にも少なからぬ影響を与える。過去の災害史をひもとくと，救援物資輸送で肩力輸送が大きな役割を果たしたことが読み取れる。こうした物資輸送に携われる労働力の供給においてもこれらの地域は脆弱性を有している。    
 以上のような状況を想定した時，南海トラフ地震をはじめ将来発生が予想される広域災害に対して，準備しなければならない対応策はまだまだ多いと考える。耐震工事や防波堤，避難路などの災害そのものに対する対策だけではなく，被災直後から始まる救援活動をいかに迅速かつ効率よく実施できるかということについてである。その際，被災地における必要な救援物資の種類と量を想定すること，救援物資輸送ルートの災害に対する脆弱性を評価し，適切な迂回路を設定すること，それに応じて集積した物資を被災地へ送付する前線拠点や後方支援拠点を適切な場所に設置すること等々，自然地理学，人文地理学の枠組みを超えて，地理学がこれまでの成果を踏まえた貢献ができる余地は大きいのではないか。議論を喚起したい。

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離島は閉鎖性，隔絶性により独自の特性があると考えられるため八丈島をケーススタディとしてマテリアルフローを調査することでその特性を定量的に把握することを目的とした。用いる数値は統計資料だけでなく，各事業所への直接の聞き取りを行った。結果は，砂浜維持のための砂利・砂等の鉱産物により重量で約10 倍の移入超過であり，一人一日当たりごみ排出量も1,394(g)と全国の値975(g)と比べ大きかった。汚泥，建築廃材はほとんどが循環利用されているが，一般廃棄物については島内にリサイクル施設が存在せず，資源ごみはすべて島外へ移出されていた。以上より八丈島は物質循環性が低くなってしまっていることが明らかとなった。

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症例は72歳男性, 喫煙指数1040.喀痰細胞診を用いた肺癌集団検診でD判定を受け, 精査治療目的で来院した.気管支鏡検査で右B1入口部に約3mm大の小結節を認めたため, 右肺上葉切除術 (R2a) を行った.病理組織診の結果, 癌の深達度は気管支軟骨内にとどまっていたが, 肺門リンパ節lO番の1個に転移を認めた.術後6ヵ月ごろから強度の腰背部痛を訴え, 精査の結果脊椎骨への多発転移と判明した.放射線治療を行ったが悪液質となり術後9ヵ月で死亡した.

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自験例の治療成績から, 胸部食道癌の進行度に応じた至適リンパ節郭清を検討した. m3, sm1癌34例 (67%に合併療法施行) で内視鏡的粘膜切除術を行い, 外科切除と同等の治療成績を得, 縮小治療の可能性が示された. sm2～s2癌100例の3領域郭清群において, 郭清効果が最も高いのは転移個数3個以下の症例で, 4～9個・脈管侵襲高度例では遠隔臓器再発は減少しなかった. 前者では, 徹底郭清による根治を目差し, 後者では, 集学的治療の一つとして, QOLを重視し, 重点郭清を行うことが必要である. 頸部転移例でも同様であった. Lt下部1/2の症例で頸部上縦隔リンパ節に明らかな転移を認めない症例に左開胸開腹術式による根治術を施行した. 表在癌8例の5生率は83%, 進行癌21例の5生率は66%でリンパ節再発はなく, 表在癌では根治術として, 進行癌では集学的治療の一つとして意義があると考えられる.

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胸部食道癌の占居部位別, 深達度別至適リンパ節郭清領域を転移頻度や治療成績などを考慮して検討した. 頸部郭清は, n (+) のIm例で上縦隔リンパ節転移が無い症例のみで有効 (p<0.05) であり, 上縦隔リンパ節転移数が多い症例での効果は期待できないと思われた. 上縦隔郭清は多くの症例で有効 (p<0.05) であった. 転移率からは以下のことが考えられた.
Iu例: 頸部上縦隔郭清は必要だが, a₁以下ではNo7, 8, 9リンパ節の郭清は不要.
Im例: a₂以上では頸部郭清の必要性があるがsm₂以下では外側区の省略可能で, sm₃～a₁でも内側区が確実に郭清され緻密な経過観察ができれば外側区の省略可能. 上縦隔徹清は必須. No8リンパ節郭清は表在癌では必要ない.
Ei例: 頸部郭清はsm₃～a₁で適応と成り得る. sm₂以下, Ea近傍では上縦隔郭清省略の可能性あり. sm₃以上ではNo8リンパ節郭清は必要. a₂以上でNo16リンパ節郭清必要の可能性あり.
Ea例: 頸部上縦隔郭清の必要性は少ない.

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食道癌術後の縫合不全は, 幾つかの要因が複合的に存在し発生することが推測される. 全身的要因, 局所的要因さらに, 用いられる再建臓器や再建経路によつても異なる. 医療技術が進歩し, 優れた機材が開発されても, 切除, 再建を必要とする外科手術では宿命的な合併症である. 治療法も各病態により大きく異なり, 局所の処置で対応できる症例, 臓器壊死を伴い緊急手術を必要とする症例, 縦隔膿瘍を併発し縦隔ドレナージ術が必要となる症例とさまざまである. 本項では縫合不全の診断と全身状態を悪化させないための適切な緊急処置とその後の管理法について解説した.

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