症例1:65歳男性.大動脈弁置換術後,抗凝固療法施行中に発熱と左季肋部痛が出現し入院. 4日後に急激に左季肋部痛が増強し,ショック状態となった.症例2:50歳男性.僧帽弁置換術後,抗凝固療法施行中に突然の左上腹部痛を訴え,緊急入院となった.両症例とも緊急腹部CTにて,脾臓内および周辺の血腫と腹腔内出血を認めたため,緊急開腹術を施行し,脾臓摘出術を行った.術後経過は良好で,現在社会復帰している.組織所見上,両症例とも脾臓内に凝血塊を認めるのみで,炎症所見や動脈瘤等による血管破綻などの所見を認めず,原因となる基礎疾患も認めなかったため,特発性脾破裂と考えられた.弁置換術後の抗凝固療法中の急性腹症の鑑別診断の一つとして念頭におく必要がある疾患と思われた.

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人工弁置術後に発生する血栓塞栓症を予防するために, ワーファリンによる抗凝固療法に, の併用が重視されている。そこで, 人工弁置換症例を術後2ヵ月以内の比較的早期の症例と術後6カ月以上経過した遠隔期の症例とに分け, Ticlopidineと低用量アスピリンの2種類のを投与し, 血小板凝集能に対する影響を検討してみた。術後早期および遠隔期ともに低用量アスピリンによって, コラーゲン凝集能とアラキドン酸凝集能が著明に抑制され, 遠隔期においてはADP凝集能もTiclopidine投与と同程度に十分に抑制された。これらにより, 従来よりも低用量のアスピリンによって血小板凝集能が十分に抑制されることがわかった。

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術前であるticlopidine 200mg/dayを投与し術後の血栓形成傾向を血小板機能より検討した。コントロール群, 術後投与群, 術前投与群に分類し, 血小板数, 凝集能, 血小板特異蛋白, 術後出血量, 術後血栓症例より検討した。
この結果, 術前投与によって術後出血量を増加させることなく, 他群に比し術前及び, 術後, 凝集能を抑制し, 血小板特異蛋白の放出を抑制する傾向にあり, 術後血栓症症例を合併しなかったことから, 血栓形成傾向防止に有用と結論した。

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We examined factors related to hematoma growth in 932 consecutive patients with intracerebral bleeding. Eighty-seven (9.3%) of patients had hematoma growth. The ratio of estimated hematoma volume in the second CT versus that in the first CT in patients with hematoma growth was 2.57±2.52 (mean±SD) times (range: 1.12–17.90 times). The modified Rankin Scale (mRS) at discharge in all patients was 0 (22 patients), 1 (33), 2 (90), 3 (182), 4 (149), 5 (371), and 6 (85).
Bivariate and multivariate analyses both showed that the incidence of hematoma growth was significantly higher in patients with internal administration of an antiplatelet drug, those with high prothrombin time-international normalized ratio (PT-INR), and those with concomitant development of liver disorders including hepatic dysfunction. The odds ratio for hematoma growth was 2.78 in patients with internal administration of an antiplatelet drug, 1.69 in those with high PT-INR, and 2.89 in those with concomitant development of liver disorders including hepatic dysfunction, showing that these factors would be closely related to hematoma growth. In addition, the mRS at discharge was significantly poor in aged patients, patients with a low Glasgow Coma Scale (GCS), those with high systolic arterial pressure, and those with concomitant development of renal disorders including renal dysfunction. Especially relevant was the odds ratio of poor mRS at discharge, which was 0.71 in GCS, and 3.52 in those with concomitant development of renal disorders including renal dysfunction. This suggests that these factors are highly related to low mRS at discharge.
When considering the potential development of intracerebral bleeding in the future, it will be desirable to administer an antithrombogenic drug only to patients for which it is essential. Concomitant administration of antiplatelet drugs and anticoagulants should be avoided as much as possible. When patients with concomitant development of hepatic dysfunction and renal dysfunction develop intracerebral bleeding, administration of an antithrombogenic drug should be minimized due to high risks of hematoma growth and poor prognosis.

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Platelet aggregation was studied in 670 samples of 20 healthy controls and 279 patients in the late period after cardiovascular surgery.
Aggregating agents used were 0.5 and 2.0μM ADP as well as 2mM arachidonic acid (AA).
Among the healthy controls, a maximum aggregation rate over 18% (ADP 0.5μM) was considered hyperaggregability, those under 47% (ADP 2μM) or under 78% (AA 2mM) considered hypoaggregability.
Maximum aggregation rate in patients not given antiplatelet agents widely varied from hyperaggregability to hypoaggregability. There was a positive correlation botween the first sample and the second one gained from each patient. This suggested that individual variation existed on platelet aggregation.
Maximum aggregation rate significantly decreased by ticlopidine for ADP and by aspirin for AA. Both ADP and AA should be used for platelet aggregation.
Comparison among three groups of different ticlopidine doses revealed that the doses should be decided on the basis of platelet aggregation for each patient.
Thrombotic or hemorrhagic complications were observed in only 9 cases. Four of 7 cases of thrombotic complication showed hyperaggregability and only 1 case showed hypoaggregability. Both cases of hemorrhagic complication showed hypoaggregability.
These findings suggest that indication for antiplatelet therapy and doses of antiplatelet agent should be decided in consideration of individual variation on platelet aggregation.

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【要旨】PAD 患者の治療の最終目標は QOL（症状）の改善と心血管イベントの抑制である．その目的を達成するために薬物療法は重要である．跛行患者と重症下肢虚血患者では治療の最終目標が異なる．跛行患者は症状の改善のためにシロスタゾールが効果的であり，心血管イベント抑制のために

（アスピリン，ADP 受容体拮抗薬）が有効である．重症下肢虚血患者は症状の改善のためにプロスタグランジン製剤は有効であるがには予後を改善するエビデンスは明らかではない．PAD 患者全般に二次予防のためにスタチンによる LDL の低下，RSA 系阻害剤による降圧，HbA1c 7.0% 前後の血糖管理が推奨されている．

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現在の抗血栓剤の問題点を指摘するとともに, 当院における心臓血管外科術後症例の抗血栓療法に検討を行つた. 対象症例は, 虚血性心疾患術後45例, 人工弁置換術後50例, 末梢血管手術後70例の計165症例であつた.
対象症例の平均年令は60.5土9.8才, 性別では男性124例, 女性41例であり, 平均追跡期間は, 40±16ヵ月であつた. 重篤な合併症としての出血は6症例に認められ, うち頭蓋内出血の3例が死亡した. 全身血栓塞栓症は, 3例に合併したが, いずれも救命可能であつた. また抗血栓剤内服中, 外科的処置を必要としたのは12例であつた. 機械弁置換術後症例, 径6mm以下の人工血管バイパス症例および血栓塞栓症の既往がある症例は, 抗凝固剤との併用療法を行うことが望ましいと考える.

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虚血性心疾患における経皮的冠動脈インターベンション術時のステント留置はほぼ必須の処置である。その中で 2 剤の抗血小板療法(dual antiplatelet therapy: DAPT)は、急性期のステント血栓症防止のみならず慢性期の心血管事故再発に重要であることから必須の薬物療法である一方で、出血の危険性を含有することから適切な管理が重要である。本稿では抗血小板療法の発達の歴史を述べるとともに、現状での問題点、今後の進む方向性について述べる。

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投与中の症例に対する胸部大動脈瘤手術，とくに破裂症例では出血のリスクが高く適応の決定に苦慮する．われわれは抗血小板療法中の胸部大動脈瘤破裂に対して，保存的治療後に待機的手術を行った 2 例を経験したので報告する．症例 1 は75歳男性．背部痛を主訴に当院救急外来受診．CTで胸部下行大動脈瘤切迫破裂と診断．クロピドグレル内服中であり状態も安定していたため，保存的治療後入院24日目に胸部下行大動脈人工血管置換術施行．症例 2 は81歳女性．食欲低下，発熱の精査で前医受診し，CTで遠位弓部大動脈瘤破裂疑いにて当院搬送．多剤内服中で，全身状態も不良であったため，保存的治療後入院12日目に弓部全置換術を施行．2 例とも経過良好であった．内服中の大動脈瘤破裂症例では，降圧療法により症状や血行動態を落ち着かせることが可能な場合もあり，薬効が消失するのを待った後に安全に手術を行うことが可能な症例も存在する．

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20名の volunteers と89名の虚血性心疾患患者 (以下IHDPと略す) の platelet-rich plasma (以下PRPと略す) を用いて, 血小板凝集能の定量的測定法を検討した. 凝集惹起物質ADP (1.0μM) と epinephrine (0.1μM) 溶液を対象者のPRPに添加すると, 血小板凝集能は volunteers も IHDPも全く同様に明白に2群に別れた. そこで, 1.0μM ADP溶液添加の場合は最大凝集時間を測定して, 統計処理を行った. 0.1μM epinephrine 溶液添加の場合は, 最大凝集率を測定し, 統計処理を行った. その結果, ADPによる凝集反応では, 正常な凝集を示した症例は, volunteers 13名0.71±0.12min (mean±SD), IHDP50名0.91±0.49min, 凝集能亢進を示した症例は volunteers 7名5.34±1.18min, IHDP39名6.01±1.22min, epinephrine による凝集反応では, 正常な凝集を示した症例は volunteers 14名8.04±4.14%, IHDP52名13.74±5.75%, 凝集能亢進を示した症例では Volunteers 6名76.33±9.91%, IHDP37名77.26±13.39%であった. 以上, 正常な凝集を示した群と凝集能亢進を示した群については統計学的にすべて有意差があった (p<0.001).
つぎに, IHDPでADP溶液による血小板凝集能亢進患者の中から15名を選び (dipyridamole, aspirin) 投与による治療効果の有無を上記の方法で測定した. 治療前には, ADP溶液添加では, 最大凝集時間 (15名) 5.98±1.24min, であったが, epinephrine 溶液添加では最大凝集率は10名: 78.90±11.60%, 5名: 20.00±3.24%の2群に分かれた. 治療後にはADP溶液添加では10名: 0.94±0.21min (正常化), 5名: 5.90±1.09min (亢進: 無効), epinephrine 溶液添加では, 10名: 14.11±5.88% (正常), 5名: 75.00±9.51% (亢進) であった. つぎに, 血小板凝集能亢進患者6名に対し種々のを長期間投与し, 血小板凝集能の推移を定量的に観察し, 全例について良好な治療結果が得られた.

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シャント血栓症に対するdipyridamole (150-300mg/day) とticlopldine (200-300mg/day) の効果を, E-PTFE graft 36例, 外シャント42例につきretrospectiveに検討した. さらに安定期透析患者27名 (慢性腎炎22例, 糖尿病性腎症4例, 慢性腎盂腎炎1例) を対象に血小板凝集能, β-thromboglobulin (β-TG), 血小板第4因子 (PF 4) に及ぼす投与の影響を検討した.
E-PTFE graft血栓除去と吻合部再建の合計頻度は, 未投与期1回/8.9ヵ月, dipyridamole投与期1回/8.6ヵ月, ticlopidine投与期1回/8.4ヵ月であり, 3期間に差を見い出せなかった. これはgraftの開存に関与している因子が複雑であること, 閉塞頻度の高い症例に積極的な投与を行っていた傾向があったことなどから, の効果が現れにくかったためと考えられた.
外シャントdeclotting頻度は, 未投与群およびdipyridamole投与群に対しticlopidine投与群で有意に低く, ticlopidineは外シャント血栓症予防に有効と考えられた.
血液透析前から後にかけて血漿β-TGおよびPF 4値は, 未投与期, dipyridamole投与期で有意の上昇を示したが, ticlopidine投与期では透析前後に有意な差がなく, 著明に透析後の上昇が抑制されていた. このことは, 同剤投与期にADP添加による血小板凝集能最大凝集率が著明に抑制されていたことにも関連性があると考えられた.
以上のことから, としてのticlopidineは, 血液透析中の血小板の凝集ないし崩壊を著明に抑制していると考えられ, シャント血栓症予防の目的に加え, 透析中の血小板活性化抑制の目的にも使用されうる薬剤と考えられる.

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抗血小板薬は抗凝固薬とともに血栓症の治療,予防に用いられてきた.従来より広く使われてきたアスピリンに加え,近年チクロピジン,クロピドグレルなどの抗血小板薬やインテグリンαIIbβ3 (GPIIb/IIIa)受容体阻害薬などの全く新しいタイプの抗血小板薬が次々と開発されている.本稿ではこれらの抗血小板薬を用いて施行された大規模試験を紹介しつつ,抗血小板療法の有用性について検討する.

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