絞扼性イレウスをきたした虫垂粘液嚢腫の1手術例を経験した. 症例は71歳女性で腹痛, 腹部膨満感, 嘔吐を主訴に来院した. 絞扼性イレウスの診断で緊急手術を施行した. 虫垂粘液嚢腫が回腸末端より約2mの小腸に癒着していた.この係蹄により小腸が回腸末端から約1.5mにわたり絞扼されていた. 虫垂切除に続いて壊死した回腸を切除した. 虫垂粘液嚢腫の合併症としの絞扼性イレウスは稀で, 著者らの調べ得た限り本邦で14例目であることから若干の文献的考察を加えて報告した.

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We describe a 59-year-old woman who coughed and vomited a small amount of blood on the day of presentation. Upper endoscopy was performed on the same day. The examination revealed only fibrin clot-like coagula in the esophagus. Contrast-enhanced computed tomography of the chest and abdomen was performed to locate the source of bleeding. The patient was given a diagnosis of dissecting aortic rupture and esophageal perforation.
A search of the database of the Japan Medical Abstracts Society for the period from 2001 through 2015 revealed only 23 reported cases of esophageal perforation associated with rupture of a dissecting aortic aneurysm as confirmed on upper endoscopy in Japan, including our patient. We describe our experience with this very rare case along with a discussion of the literature.

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幽門輪温存膵頭十二指腸切除術後8カ月を経て発症した汎発性腹膜炎の症例を経験した.初回手術後に膵空腸吻合部縫合不全を発症し,保存的に治癒したが,治癒過程において吻合部の狭窄機転をきたしたと考えられた.残膵の軽度膵管拡張と実質の分節状低吸収域を認め,膵液流出障害による限局性膵炎と考えた.術後外来での経過観察中に突然の腹痛で発症.汎発性腹膜炎の診断で緊急手術を施行した.腹腔内にAmylase高値の多量の膿性貯留液を認めた.炎症は残胃後面の残膵尾部付近に著明であり,残膵の炎症に起因する汎発性腹膜炎と判断した.術後は胃後面に留置したdrainから純粋膵液ではないがAmylase高値の汚染浸出液が持続し,膵管の破綻を疑わせた.本症例は,縫合不全を契機に膵液流出障害を生じ,癒着による腸管内圧亢進て,感染性に膵管破綻を来したと考えられた.

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最近, 胆石症のみでなく胆嚢の隆起性病変に対しても腹腔鏡下胆嚢摘出術が行われるようになってきた。しかし, 多くの症例は無症状であることから, 中には術後に胆嚢摘出に伴う消化器症状が出現しquality of lifeの低下につながる結果となる症例もある。今回, 胆嚢機能温存の目的で胆嚢の隆起性病変に対し胆嚢部分切除が可能かどうかを動物実験を含め検討した。動物実験では腹腔鏡下胆嚢部分切除を行い3日間の経過をみたのち再開腹した。切離面からの胆汁の漏出もなく術後の経過も良好で収縮能も保持された。臨床例では体部, 胆床部側に存在する隆起性病変に対し技術的に部分切除可能かどうか試みた結果, 胆嚢底部から剥離を開始すれば切除可能で, 切断端部からの胆汁漏もなく良好な結果を得た。胆嚢機能温存を目的として, 5mm前後から15mmの大きさの隆起性病変に対し胆嚢部分切除が可能ではないかと考える。

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腹腔鏡の1方向からの平面画像ではCalot三角部での総胆管の同定が難しく, 胆管損傷を起こしかねない.そこで, 剣状突起下の10mmのトラカールと鎖骨中線上の5mmのトラカールの間に第5の5mmのトラカールを増設し, それを介し5mm径の第2の腹腔鏡を挿入して, double scope下に胆嚢摘出術を行った.
Double scope法により,(1) 開腹術とほぼ同じ方向からCalot三角部が観察でき, 総胆管の走行の確認が容易となり,(2) 胆嚢管と胆嚢動脈が2方向から十分同定でき, クリッピング, 切離の際の余分な組織の混入が防止でき,(3) 胆嚢管のクリッピングの位置の決定に有用であった.さらに,(4) 第1の臍部よりの腹腔鏡では視野が接線方向となって見づらくなる肝下面の癒着部が第2の腹腔鏡により直視でき, 結腸や十二指腸を十分確認しつつ, 安全に癒着剥離が行えた.

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発見契機が異なる虫垂粘液嚢胞腺腫3例を報告し,最近5年間の自験例を含む本邦報告64例の術前診断および治療の現況を考察した.[症例1]69歳,男性.食欲不振の精査中血清CEA高値を指摘される.これを契機に各種画像検査で本症と診断した.[症例2]85歳,女性.大腿ヘルニア根治術施行時,ヘルニア嚢にゼリー状物質が付着していた.病理組織所見で腹膜偽粘液腫が疑われ精査したが,卵巣嚢胞と鑑別つかず術中本症と診断した.[症例3]68歳,女性.検診の腹部超音波検査で偶然右下腹部に嚢胞性腫瘤認められ,これを契機に精査し本症と診断した.以上の全例に盲腸部分切除術を施行した.今回の集計で,本症の術前診断率は向上しているが,良性と悪性の鑑別は依然困難であり,半数以上に回盲部切除術以上の術式が選択されていた.本疾患に対しては再手術の可能性を説明して初回の手術侵襲は最低限にとどめるべきと思われた.

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虫垂穿孔にて発症した虫垂嚢胞腺腫の1例を経験したので報告する.症例は50歳,女性.右下腹部痛を主訴に受診した.腋窩温は38.1度,直腸温38.5度であり,右下腹部に圧痛および筋性防御を認めた.入院時の血液検査では白血球数が10,000/mm³と高値を示したが, CRPは陰性であった.腹部超音波検査では回盲部周囲に少量の腹水を認めた.以上より急性虫垂炎と診断して手術を行った.虫垂の先端に嚢胞を認め,穿孔していたため虫垂切除術,ドレナージ術,周囲脂肪組織の切除を行った.病理組織所見では虫垂嚢胞腺腫の診断であった.術後1年間経過観察を行っているが,腹膜偽粘液腫は認めていない.

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われわれは極めて稀な腹壁転移を契機に発見され急速に進展した十二指腸原発悪性リンパ腫の1例を経験したので報告する.症例は51歳男性.臍上部に腫瘤を自覚し来院した.腹部超音波検査で皮下に3.0×3.0×2.Ocmの腫瘤を認めたため局所麻酔にて摘出した.病理組織検査結果Malignant lymphoma Diffuse, B cell lymphoma, Medium-sizedtypeであった.創傷処置のため外来通院していたところ胃部不快感を訴え始めたため消化管精査施行した.幽門部が浮腫状に腫大し幽門狭窄を呈していた.生検の結果,十二指腸からMalignant lymphoma Diffuse, B celHymphoma, Mediumsized typeの診断であった.腹壁の腫瘤は臨床所見およびその他の画像所見から腹壁転移と判断した.なお,腹部CT,胸部CTなどにて肝転移およびに肺転移が発見されたためVEPA療法1クール施行したがMOFとなり死亡した.

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症例は82歳の女性,腹痛と嘔吐を主訴に当院を受診した.腹部理学的所見にて右季肋部に鶏卵大弾性硬の腫瘤を触知し,また,腹膜刺激症状を認めた.腹部単純X線検査では小腸ガスとニボーを,超音波検査ではmultiple concentric ring signを認め,加えて血液生化学的検査にて炎症反応と脱水所見を呈していたことより,絞扼性イレウスを伴った腸重積と診断した.即日開腹術を施行したところ,手術所見で虫垂粘液嚢胞が先進部となった結腸型腸重積と判明し,回盲部切除術を施行した.病理組織学的に虫垂粘液嚢胞腺腫と診断された.
虫垂粘液嚢胞による腸重積を超音波検査にて診断し,即刻開腹術を施行して良好な結果を得た症例を報告した.

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症例は43歳,女性.右外陰部腫瘤を主訴として来院. CT, MRI検査で右外陰部より骨盤内に連続する腫瘍と診断し,腹会陰式腫瘤摘出術を施行した.病理組織学的検査で侵襲性血管粘液腫であった.本症は極めて稀な疾患で本邦報告例は自験例を含め16例にすぎない.自験例は30×22×8cm大で本邦報告例の中では最も巨大な腫瘍であった.本症は比較的若い女性の会陰部や外陰部に好発する.本邦報告例および自験例を含め文献的考察を加え報告する.

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症例は37歳女性で,右下腹部痛を主訴に受診した.臍右側に径5cmの境界不明瞭で軟な腫瘤を触知した.腹部超音波・CTでは同心円状の層状構造像を認め,注腸では上行結腸に円形陰影欠損像を認めたため,腸重積症と診断した.注腸での整復が不可能であったため開腹した.用手的に整復すると, 2×8cmの腫大した虫垂を認め,その根部が回盲部内腔に球状に突出し,この部分が先進部と考えられた.悪性疾患の可能性も考え,回盲部切除術を施行した.切除標本では,拡張した虫垂内腔にゼラチン様の物質が充満している虫垂粘液嚢胞であった.病理組織所見では,虫垂粘液嚢胞腺腫の診断であった.合併した腸重積を契機に発見された虫垂粘液嚢腫は比較的稀な疾患と考えられた.

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　症例は66歳女性.便潜血検査陽性の精査目的にて受診し,大腸内視鏡検査および注腸X線検査にて盲腸虫垂開口部付近に30mm大の粘膜下腫瘍様隆起性病変を認めた.盲腸粘膜下腫瘍を疑い,腹腔鏡補助下回盲部切除を施行し,虫垂結石と診断された.粘膜下腫瘍様形熊を示す虫垂結石は稀であり,回盲部の腫瘤性病変の鑑別診断において考慮する必要があると思われた.

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症例は82歳男性で,既往歴は慢性腎不全. 2001年3月10日透析終了し帰宅後,心窩部痛が出現した. 3月11日心窩部痛が増強し,嘔吐,発熱したため当院内科に入院した. 3月12日左下腹部痛が出現し,腹部板状硬となった.特発性大腸穿孔または急性腸間膜動脈閉塞症による汎発性腹膜炎の診断で当科に転科し緊急手術となった.手術直前には意識障害,血圧低下を認めた.開腹すると下行結腸から直腸S状部まで壊死を認め,下腸間膜動脈根部の拍動は消失していた.急性下腸間膜動脈閉塞症と診断し結腸左半切除および人工肛門造設術を施行した.術後エンドトキシン吸着療法および持続的血液濾過透析を施行したが,多臓器不全となり3月14日永眠した.
1985年以降では本症の本邦報告例は10例に過ぎなかった.われわれは貴重な1例を経験したので,文献的考察を含め報告する.

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侵襲性血管粘液腫の1例を経験したので文献的考察を加え報告する.症例は32歳,女性.右外陰部腫瘤を主訴として他院で生検施行され侵襲性血管粘液腫と診断された.超音波検査, CTおよびMRIにて右外陰部より骨盤腔内に連続した腫瘤と診断し,腹会陰式腫瘤摘出術を施行した.侵襲性血管粘液腫は極めて稀な疾患で欧米で45例,本邦で11例が報告されているにすぎない.若い女性の骨盤や会陰に好発し,血管新生,局所浸潤,再発性を特徴としている.骨盤腔内の術前精査後,腫瘤を含めた周囲の正常組織を広範に切除することが重要で,さらに,術後の長期の経過観察が必要と思われた.

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症例1は76歳女性. 腹痛を主訴に受診. 腹部CT検査にて虫垂粘液嚢腫と診断, 虫垂・盲腸切除術を施行した. 症例2は73歳男性. 腹部膨満感を主訴に受診. 腹部CT検査にて本症と診断し, 回盲部切除術施行した. 病理検査では, 両症例とも粘液嚢胞腺腫で, 悪性所見はなかった. 現在まで腹膜偽粘液腫を含め, 再発は見られていない. 本症は開腹時偶然発見されるものが多いが, 術前に本症と診断し, 外科手術を施行した2例を経験したので報告する.

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症例は47歳，女性，検診の腹部エコーで下腹部腫瘍を指摘された．MRIで約11cmの骨盤内腫瘤を認め，漿膜下子宮筋腫の診断で本人希望で経過観察となったが頻尿が出現し，初診から1年7カ月後に手術となった．開腹所見は回腸間膜基部の腫瘍であった．腫瘍を核出して間膜を閉鎖し，手術を終了とした．術後の病理組織診断はaggresseive angiomyxomaであった．本疾患は若い女性の外陰部から骨盤に好発するが，それ以外の部位に発生すことは稀である．再発の多い腫瘍でもあり，今後も慎重な経過観察が必要と思われた．

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過去16年5カ月間に当院で経験した虫垂粘液嚢腫11症例(腺腫8例,腺癌3例)について臨床病理学的検討を行った.年齢は42～83歳で,男性4例,女性7例であった.主訴は下腹部痛が最も多く6例(うち腫瘤触知2例)であったが, 2例は無症状で発見された.近年の画像診断の進歩によって腺腫8例中5例において術前診断が可能であり,腺癌3例はともに癌性腹膜炎(腹膜偽粘液腫)の術前診断であった.術式は虫垂切除が6例(うち小腸部分切除併施1例)と最も多く,次いで回盲部切除4例(うち大網切除併施1例),盲腸部分切除1例であった.予後は腺腫8例では胃癌合併の1例が癌死したが,他は生存中で,腺癌3例では2例がそれぞれ3カ月, 17カ月後死亡し, 1例が9カ月生存中である.

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