大動脈解離におけるTEVARの役割は増しつつあるが，破裂例では偽腔血流の制御が必要でTEVARによるエントリー閉鎖のみでは十分な治療にならない場合がある．今回，慢性解離性胸腹部大動脈瘤破裂に対し，TEVARおよびリエントリー閉鎖術を行い偽腔血流の完全制御が得られた症例を経験したので報告する．71歳女性．10年前にStanford B型大動脈解離を発症，肥満低換気症候群，慢性腎臓病の既往あり．1週間前からの胸痛があり，造影CTにて破裂性胸腹部大動脈瘤を認めた．挿管後も呼吸状態が悪く左開胸での人工血管置換術は断念した．TEVARにてエントリーを閉鎖し，次に右腎動脈起始部のリエントリーの閉鎖をVIABAHNにて行い，さらに肋間動脈起始部のリエントリーからNBCA-Lipiodolを用いた偽腔塞栓を追加した．偽腔血流は完全に停止し，1年後のCTで大動脈リモデリングが得られ，現在外来観察中である．

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慢性粘膜皮膚カンジダ症（chronic mucocutaneous candidasis：CMCC）は，小児期から繰り返す粘膜・皮膚のカンジダ感染症およびその家族歴から疑われる．一方で，一般成人のカンジダ感染症は免疫不全や抗菌薬使用に関連して発症することが多い．今回，成人女性の再発性のカンジダ食道炎・口内炎の病歴からCMCCと診断し，遺伝子検査にてsignal transducer and activator of transcription 1（STAT1）変異を認めた．粘膜・皮膚のカンジダ感染症を繰り返している患者の家族歴を含めた病歴聴取が重要であった．

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【目的】頸椎横突起孔内の骨化病変により椎骨動脈解離から小脳梗塞を生じた稀な症例を報告する．【症例】37 歳男性，繰り返す頸部の運動の後に右側の感覚障害と視野異常を自覚しMRI で左小脳梗塞をみとめた．頭頸部3D-CTA では第6 頸椎の左横突起孔内に骨化病変をみとめ，血管造影では同部位に左椎骨動脈解離があり，頭位左回旋時に閉塞することが判明した．保存的治療を行ったが，症状再発をみとめたため左椎骨動脈の母血管閉塞を行った．術後に合併症はなく，順調に経過している．【結論】原因不明の後方循環の脳塞栓症や椎骨動脈閉塞は本疾患の可能性があり，診断確定のためには血管のみではなく，頸椎の精査も必要である．

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【症例】11才男性【主訴】発熱，右股関節痛【既往】特記事項なし【現病歴】入院前日から発熱と右股関節痛が出現．【身体所見】全身状態は良好．右股関節内旋で疼痛あり．【検査】WBC13100/μl，CRP12.3 mg/dl【経過】関節穿刺で黄色混濁の関節液が引けた．塗抹標本で細菌は確認されず，CEZ開始し切開ドレナージは見送っていた．翌日に血液培養でグラム陽性球菌検出の報告あり，観血的関節切開ドレナージ施行．第4病日に血液と関節液培養からMRSA検出の報告あり抗生剤はVCMへ変更．4週間投与し軽快，独歩退院した．1年間のフォローで後遺障害はない．【結語】近年市中のMRSAによる化膿性関節炎は増えてきており，入院時からMRSAカバーを含む広域抗生剤の投与が推奨されている．本症例をふまえ当院でもこの方針を採用することとした．

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はじめに：多発脊椎骨折患者の治療を経験したので報告する．症例；統合失調症で近医通院中の36歳女性．2009年5月，5階階段踊り場から墜落し，当院救急室に搬送．来院時shock vitalであり，血管造影，塞栓術実施．塞栓術後，Vitalは安定し，ICU入室．C2ハングマン骨折，L1粉砕骨折，脊髄損傷（来院時FrankelB→ICU入室後FrankelC），不安定型骨盤骨折AO分類typeC2（左仙骨恥骨骨折），TH6,7,8圧迫骨折，両側血気胸あり．受傷11日目，TH11～L3後方固定術，C1,2後方固定術，仙骨プレート固定術3か所の一期的手術を実施．出血1000 ml，全手術時間7時間9分であった．術後4日目抜管，5日目に精神科一般病棟へ転棟．リハビリ継続し，FrankelC，自己導尿訓練中の状態で，術後58日目にリハビリ病院へ転院．術後3カ月目では，平行棒歩行，6ヶ月目ではロフストランド杖1本での歩行可能と，良好な結果を得た．まとめ；早期の一期的な手術により，早期リハビリ可能となり，良好な結果につながった．

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36歳，女性。2～3年ほど前から右膝上方に結節が出現し徐々に増大，数回打撲し内出血を繰り返していた。初診時の大きさは22×15×7mmで，表面は紅褐色調で平滑，一部くびれのあるドーム状に隆起した弾性硬の結節であった。臨床的に隆起性皮膚線維肉腫や悪性線維性組織球症，悪性黒色腫が考えられた。病理組織学的には，真皮上層から中層までは腫瘍組織内に赤血球が充満した裂隙とヘモジデリンの沈着を多数認め，真皮下層では腫瘍細胞は紡錘形で密に増生し花筵状を呈していた。免疫染色ではCD34，CD68，desmin，factor VIII，S-100，HMB-45，SMA，vimentin，MIB-1いずれも腫瘍細胞では陰性であった。特徴的な病理組織および，免疫染色の結果からaneurysmal fibrous histiocytomaと診断した。悪性腫瘍との鑑別を要し，臨床所見のみからでは診断が困難であった。

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74 歳，女性。初診半年前に後頭部右側に結節病変が出現した。生検組織では，異型の強い好酸性の細胞質を有する腫瘍細胞が充実性に増殖し，HE 染色所見，免疫組織化学染色では診断がつかなかった。全切除した際に，対側の後頭部左側にも類似した小結節が 2 カ所あった。病理所見はいずれも真皮全層にわたり腫瘍細胞が充実性に増殖し，異型のある内皮細胞様細胞が不規則な形状の間隙，管腔構造を形成していた。免疫組織化学染色では CD31，D2-40，ビメンチン陽性であった。以上より血管肉腫と診断した。PET-CT で転移病変はなく，家族の希望より後療法は行わなかった。術後 10 カ月で肺・肝臓へ転移し，weekly docetaxel 療法を 2 クール行ったが，間質性肺炎を合併した。ステロイドパルスを行ったが改善せず永眠した。自験例は，血管肉腫に特徴的な紫斑は伴わず，当初，鑑別診断として血管肉腫を挙げることができないまま，全切除に至った。タキサン系抗腫瘍薬は，頭部血管肉腫に対する第一選択薬とされ，今後も使用が増加すると考えられるが，間質性肺炎の合併に留意する必要がある。

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筆者は、沖縄本島より西に約50km、フェリーで片道2時間の人口約300人の島に勤務している総合診療医である。島唯一の医療機関である無床診療所に勤務し、島民の慢性疾患の定期通院から24時間体制の救急対応まで、幅広くプライマリケアを提供している。沖縄県には同様の離島診療所を有する離島が20近くあり、これらの離島に住む島民はその多くが、離島診療所をかかりつけとしている。各種検査や病状の悪化により島外へ受診もしくは搬送となることも少なくないが、かかりつけが集約されているという点において、フリーアクセスの日本においては珍しく、患者の内服や受診形態が一元化されており把握が容易である。この点を活かして、現在、離島を対象としたポリファーマシーの現状を把握する臨床研究を実施中である。今回は、離島におけるポリファーマシーの現状と課題を、臨床研究の結果も踏まえながら考察する。

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【目的】交通外傷による多発骨折に脂肪塞栓症候群を合併した症例を報告する．【症例】20歳，女性．歩行中に自動車に衝突され受傷した．右大腿骨・脛骨骨幹部骨折，左下腿開放骨折を含む多発骨折を認めた．受傷後3時間で左下腿開放骨折に対して一時的創外固定を施行，翌日に右大腿骨・脛骨の骨接合術を施行した．第3病日の夜間から軽度意識障害を認め，翌朝には意思疎通困難となった．頭部MRI検査で両側散在性の脂肪塞栓を疑う所見を認め，その他の検査結果を含めて鶴田の臨床診断基準を基に，脂肪塞栓症候群と診断した．薬物治療を開始し，第8病日から意識障害は回復傾向となった．その後，全身状態の悪化なく転院した．【考察】脂肪塞栓症候群は，長管骨骨折を伴った外傷や整形外科手術から24-48時間以内に発症することが多い．多発骨折患者でバイタルサインの変動や意識障害を認めた場合は脂肪塞栓症候群を疑うことが重要である．

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We report a case of cerebral infarction associated with adult moyamoya disease in a patient using oral conjugated estrogen (Premarin^®). A 44-year-old woman with adult moyamoya disease presented with a right-sided cerebral infarction. She had been administered oral conjugated estrogen for ovarian insufficiency. Direct revascularization could not be achieved owing to thrombosis of anastomosis sites. After surgery, we examined the cause of thrombosis of the anastomosis sites and discontinued use of oral conjugated estrogen, which was substituted with Kampo medicine (Chinese herbal medicine) for ovarian insufficiency. An anastomosis site was recanalized 3 months after surgery. We conclude that use of conjugated estrogens increases the risk of stroke and propose that oral conjugated estrogens should be used with caution in the perioperative period, especially in stroke patients.

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 We report a case of SALL4-positive adenocarcinoma detected by ascitic fluid cytology that suggesting peritoneal dissemination of AFP-producing stomach cancer in a man in his 60's. Large-sized, tightly packed cell clusters were observed. In addition, papillary-like protrusions were seen from the cell clusters, and sheet-like clusters were also seen. The cell clusters consisted of 1 to 2 layers, and the sheet-like clusters, in particular, were morphologically similar to mesothelial cells. Immunohistochemistry yielded negative results for all markers of mesothelial origin, while the results for some adenocarcinoma markers and SALL4 were positive. A proportion of the adenocarcinoma cells in the stomach biopsy specimens was also positive for AFP and SALL4. It was difficult to determine the primary lesion from the cell morphology, however, the SALL4 positivity provided a useful clue.

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83 歳の女性，関節リウマチの診断で 20 年前からステロイドを含む免疫抑制剤が投与されていた。頭部に脱毛斑が出現し，近医皮膚科を受診した。頭部の皮疹はステロイド外用で悪化し，右手背にも落屑を伴う紅斑が出現した。頭髪の毛根部，頭部と手背の皮疹部鱗屑の直接鏡検で真菌成分がみられ，ケルスス禿瘡と手白癬と診断した。真菌培養にて Microsporum gypseum が原因菌であると同定した。テルビナフィン125 mg/日の内服を開始したが，瘙痒と疼痛が悪化し，頭部に厚い黄色の痂皮，いわゆる菌甲が生じた。テルビナフィンを 250 mg/日に増量投与したところ，症状は次第に改善し，内服開始から 5 カ月後に治癒した。関節リウマチの治療により免疫抑制状態にあり，通常量のテルビナフィンに治療抵抗性を示し，さらに菌甲を形成したと考えられた。

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　症例は49歳男性．SARS-CoV-2陽性となり，宿泊療養施設で心肺停止となり当院へ救急搬送．患者を個室隔離した救急ベッドへ搬入し，医療従事者は感染対策のため個人防護具（PPE）を装着し，接触する人数を制限し速やかに気管内挿管した．カテーテル室を陰圧にして，物品を養生したのちに患者を移動した．経皮的心肺補助（PCPS）導入後に心室細動は停止．冠動脈造影では#7に閉塞を認め治療を行い，ＴＩＭＩ3の再灌流が得られた．術後は陰圧個室のICUへ移動．一時透析を必要としたが，血行動態は安定しPCPSを離脱．神経学的後遺症なく独歩退院となった．院外心停止の重症COVID-19患者であったが，迅速な治療と適切な感染対策により良好な転帰を得ることができたため報告する．

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