【はじめに】 今回、左脳幹部アテローム血栓性脳梗塞を呈し意識レベルの低下と体幹・股関節周囲筋の筋活動低下により姿勢アライメントに崩れが生じ経口摂取獲得に難渋した症例を担当した。先行研究において円滑な摂食・嚥下を行うためには、安定した座位保持や頭頸部および上肢の自由度、体幹・下肢を含めた全身協調運動が必要となると報告がある。そこで、意識レベルの向上・座位保持能力の改善を目指すことで経口摂取の獲得が可能となると考え、回復期リハビリテーション病棟（以下、回復期リハ病棟）で行った工夫と成果について報告する。

【症例紹介】 85歳女性。身長155.0 ㎝。体重49.3 ㎏。

　入院前ADLは食事自己摂取可能、車椅子移動・排泄・入浴は一部介助レベルであった。

　令和4年8月X日、左脳幹部アテローム血栓性脳梗塞を発症した。既往歴として、アルツハイマー型認知症がある。X+1日より理学療法を開始した。X+5日Covid-19発症し、X+15日までは理学療法は非実施であった。X+15日より回復期リハ病棟転棟し、理学療法を再開した。

【アプローチ前経過】 初期評価としてはJCSⅡ-30～Ⅲ-100, Brunnstrom Recovery Stage（以下、BRS）右上肢Ⅱ手指Ⅰ下肢Ⅱ、高次脳機能障害が認められた。筋緊張（R/L）：ハムストリングスMAS（3/3）。立ち直り反応は頸部・体幹左右ともに陰性で、抗重力肢位での自立保持は困難であり、端座位は全介助レベル。食事場面では食塊を口にため込み嚥下に時間を要し40分で0.2割程度の摂取量であった。藤島摂食状況レベルLv2。本症例は経口での食事摂取量低下により、X+18日より3食経管栄養となった。X+34日より昼食のみ経口摂取再開したが、食事量増加に至らなかった。症例では、筋緊張亢進による両内側ハムストリングスの短縮しており、両骨盤後傾位、両膝関節屈曲位、麻痺側体幹筋の収縮が低下することで、不安定な座位姿勢となり嚥下困難となっていたと考えた。

【アプローチとその後の経過】 離床時には血圧が低値でX+31日に医師による服薬調整を実施し、離床機会の拡大に繋がった。X+34日より体幹筋賦活を図り、リーチ動作練習を行った。また、股関節周囲筋・体幹筋活動の賦活、足底感覚入力を図り、立位保持練習、荷重練習、起立練習を段階的に行った。X+36日より食事摂取量も徐々に増加し、3食経口摂取となった。食事時間平均40分で5割摂取。X+42日よりリクライニング車椅子にて食事摂取開始。頸部・体幹の立ち直り反応が出現し、抗重力姿勢で頚部・体幹の保持が可能となる。X+56日にはBRS右上肢Ⅲ下肢Ⅲ、嚥下状態は藤島摂食状況レベルLv7となる。リハビリ場面ではスタンダード車椅子に乗車し食事摂取開始。X+70日より実際のADL場面で車椅子座位での食事摂取機会拡大を目的に、食事姿勢やポジショニング、介助方法を作業療法士・言語聴覚士と検討し、病棟スタッフへ共有した。これらの結果、毎食車椅子座位にて食事摂取可能となった。X+100日には食事は車椅子座位にて食事時間平均25分で10割摂取が可能となった。

【考察】 車椅子座位での経口摂取を目指し、意識レベルの向上、座位保持能力の獲得、座位の耐久性向上を図った。座位保持能力の獲得のため、起立練習、立位保持練習、荷重練習を行なった結果、端座位での抗重力肢位の保持が可能となった。さらに、食事姿勢を検討し、骨盤中間位へ誘導した姿勢により、車椅子座位の安定性向上と上肢の操作性向上へと繋がった。食事姿勢や介助方法、ポジショニングを病棟スタッフへ指導し車椅子座位での食事機会拡大することで、座位耐久性の向上に繋がった。その結果、座位での経口摂取が可能となり、摂取量も安定したと考える。

【倫理的配慮、説明と同意】 当院の医の倫理審査委員会の承諾を得（R4-22-2号）、患者・家族に書面を持って同意を得る。

【はじめに】

【症例紹介】

71 歳男性　身長170.1cm　体重56.1kg　診断名：右前頭葉能動静脈奇形　入院前：妻と2 人暮らし。独歩でIADL 自立　趣味：ドラム演奏　現病歴：R2.10.X 朝浴室で倒れているのを発見。呼吸停止していたため救急要請しCPR開始。心拍・呼吸再開し当院搬送後、脳動静脈奇形からの右前頭葉皮質下出血と診断。＜退院前レベル＞ JCS I -2、常食摂取、FIM38 点（運動27 点・認知11 点）SCP2.75 点　TCT62 点　FACT5 点

【経過】

X 日開頭式血腫除去術　X+16 日リハビリテーション開始　X+75 日脳動静脈奇形摘出術・骨形成　X+110 日回復期リハ病棟へ転棟　X+211 日自宅退院予定

【介入方法】

期間：X+7 日～ X+211 日（予定）介入時間：6 単位以上/ 日（週7 日）　連携：回復期転入前から急性期担当PT より数回にわたり申し送り実施。回復期転入後も状況に応じて家族・担当介護支援専門員（以下、CM）・医療ソーシャルワーカー（MSW）・訪問担当PT・わらび苑担当PT へ随時連絡を行う。

【介助方法（家族・セラピスト指導）】

退院調整を開始したX+187 日：妻へ移乗動作指導。X+190 日：訪問担当PT へ移乗動作指導。X+201 日：わらび苑担当PT へ電話にて申し送り実施。X+211 日（退院日）：本症例自宅での担当者会議にリモートにて本院より急性期担当PT・回復期担当PT/OT/Ns・MSW 出席し経過を含めた情報共有行う。

【結果】

本院の特徴を活かすことで自宅退院が困難と言われている脳卒中患者1）でも家族と病院側の意向に相違なく関わることができ自宅退院を目指すことが可能となった。

【考察】

本院は、病期に伴う転院がないため本人・家族の意向を含めた情報共有がスムーズに実施され、転入前・退院前から担当間での情報共有や介助方法統一が可能であった。さらに本症例は退院後家族での介助が不安であったが訪問担当PTに相談し、退院日から訪問リハビリテーションを利用可能に調整できたことも今回自宅退院が可能になった要因と考える。

【おわりに】

今後も本院の特徴であるトータルリハビリテーションを島民の方々へ提供し、急性期・回復期・生活期のセラピスト間での情報交換を積極的に行っていきたい。コロナ渦で外出や外泊の制限がある中でも、リモートなど利用し出来る限り最大限の退院支援を更に行っていくことが必要と考える。

【参考文献】

（1）岡本　伸宏・増見　伸・他：回復期リハビリテーション病院におけるFIMを用いた自宅復帰因子の検討；理学療法科学27（2），2012

【倫理的配慮，説明と同意】

本研究の計画立案に際し、事前に

【目的】

活動性の高い変形性膝関節症の関節温存術として、一般的に高位脛骨骨切り術が行われている。しかし矯正角度が大きい場合、生理的な膝関節面の傾斜に近づけるDouble Level Osteotomy( 以下DLO) が近年報告されている。今回、DLO が適応となる症例の術後急性期に担当させていただく機会を得たが、DLO術後の理学療法の内容や経過についての報告は少ないのが現状である。その為手術による侵襲やアライメントの変化が膝関節可動域や歩行へ及ぼす影響の考察を行い術後の経過を予測し介入することで良好な経過を得られた為、以下に報告する。

【症例】

46 歳女性　身長158cm　体重79kg診断名：右変形性膝関節症職業：事務職　趣味：バレーボール手術：右DLO（X 日）X 線画像所見：術前FTA186° /182°％ MA2％術後FTA172° /182°％ MA62.5％

【理学療法の介入方法】

DLO は二か所の骨切りを行うため侵襲範囲が広く、炎症や侵襲組織の修復過程により疼痛や癒着をきたすことが懸念される。それに加え、大腿部骨切り時に腸脛靭帯や外側広筋を侵襲していることやFTA の急激な改善で鵞足やMCLの伸張されることは膝関節ROM 制限因子となり得た。その為、炎症に対しクーリング指導、癒着予防や軟部組織の柔軟性改善を目的にストレッチ・軟部組織モビライゼーション・ROM 運動を実施した。また、脛骨長軸の延伸により腓腹筋が伸張され足関節背屈制限をきたしていることや下肢の相対的な位置の変化に対応しなければ跛行や矯正損失をきたす可能性を予測した。免荷期間の機能低下予防・ROM 拡大に加えて視覚フィードバックを用いた動作練習を行った。

【理学療法の評価】

・初期評価X+1 日→最終評価X+7 日炎症所見：右膝関節腫脹＋→±　熱感＋→±疼痛：運動時NRS7-10 → NRS0-1ROM-T：右膝関節屈曲45° P → 125° 伸展-5°→ -3°　右足関節背屈5°→ 10°MMT：右膝関節屈曲2 → 3 以上　伸展3 以上→ 3 以上周径：膝蓋骨上縁(0cm)52.0cm → 51.0cm　(5cm)55.0cm → 53.0cm　下腿最大43.5cm → 42.0cm

【考察】

初期評価では術創部を中心とした疼痛が著明であったが、服薬・アイシング指導により疼痛コントロールは良好となった。DLO は大腿骨に対する生態学的安定性が低く、過度な膝関節可動域運動や荷重は矯正損失やヒンジ骨折の危険性がある。その為、関節可動域運動のハンドリングでは骨切り部への剪断・回旋ストレスに注意し、積極的な関節可動域運動より手術侵襲やアライメントの改善による影響を予測した介入を行うことで関節可動域の拡大を得ることできた。そして、急性期以降の円滑な荷重・歩行へ繋げることができたと考える。結果として、回復期リハビリテーション病棟へ転棟後も安静度に準じ良好な経過を辿り職場復帰へと繋がった。

【まとめ】

本症例の介入を通してDLO 術後急性期より手術侵襲やアライメントの改善による影響を予測し介入を行うことで疼痛軽減や関節可動域の拡大を得ることができ、急性期以降の良好な経過に繋がり重要であると感じた。そして、DLOへの理学療法介入の一助となると考える。

【倫理的配慮，説明と同意】

当院の医の倫理審査委員会の承認を得て（第R-33 号）、患者に書面をもって同意を得た。

【目的】

種子島の高齢化率は約33.8％であり、人口の減少と並行して高齢化率は年々増加傾向にある。当院では、平成27年1月より種子島唯一の地域包括ケア病棟を開始した。開始以前より離床促進、廃用症候群予防を目的に取り組み、個別訓練と併せて目的プログラム「病気に勝動」を開始した。今回、「病気に勝動」に参加することで患者自身に起こった変化に関する調査・分析を実施し、若干の考察を得たためここに報告する。

【方法】

1.対象

期間は平成27年7月から10月。当院地域包括ケア病棟に入院中で「病気に勝動」の参加者（参加者数平均：14名）のうち、勝動内容を覚えており「はい・いいえ」の返答ができる74名（男性15名、女性59名、平均年齢82.3歳）を対象とした。

2.評価・分析

「病気に勝動」に取り組むことによって参加者に起こる変化について、レクリエーション協会監修のレクリエーション評価スケール^1）を簡略化したものを勝動評価スケールとして用い検証した。スケールは、①関わり、②社会性、③精神面の3つの大項目から構成され、各大項目は3つの小項目を含む。小項目について「はい・いいえ」の2択で回答し、「はい」を1点、「いいえ」を0点とした。勝動への初回参加時（初期）と退院時（最終）にスケールによる聞き取り調査を実施し、初期と最終との変化を標本一対のｔ-検定を用いて分析を行った。

【結果】

勝動評価スケールの検証結果

関わりの項目で、初期は平均2.61点、最終2.93点、社会性では、初期1.90点、最終2.54点、精神面では、初期2.59点、最終2.91点であった。

3項目の初期・最終における変化について、標本一対のｔ-検定を実施した結果、全ての項目において有意差が認められた。

【考察】

今回参加者に対し、評価スケールを用いた聞き取り調査において初期と最終を比較した結果、3つ全ての項目で有意な変化を示した。これは「病気に勝動」が機能訓練では得がたい他者との交流を促進するレクリエーションの要素も持つためであると考えた。また、大内^2）は「機能訓練のみを漫然と続けるのではなく、人との関わりや活動を用いること」「“活動”“参加”に繋げていくことが重要である」と述べており、「病気に勝動」は多数の参加者が集まるという性質上、他者との交流を促し、地域生活における主体性の発展のために重要であると考えられる。

【まとめ】

高齢者に起こる廃用症候群には様々な要因があり、身体の不活動により起こる廃用症候群だけではなく、精神的側面に関連する廃用症候群にも焦点を当て、勝動評価スケールを用いた。その結果、患者自身に起こる精神的変化を捉えることができ、退院後の社会参加を促すことが可能であると感じた。

今後も、離床時間増加による廃用症候群の予防や退院後の社会参加を促すことを念頭に、ADL能力向上に視点を当てた活動やその評価、より地域での活動に即した取り組みを提供していきたい。

【倫理的配慮，説明と同意】

本研究の計画立案に際し、事前に当院の倫理審査委員会の承認を得た（承認日：平成27年6月18日）。また、研究の実施に際し、対象者に研究について十分な説明を行い、同意を得た。

【はじめに】

当院は、種子島唯一の回復期リハビリテーション病棟を有している。島民は、農家や漁師を営む方が多く、仕事や気候に合わせた家屋が多い。例えば、農作業後、直接浴室へ出入りできるよう、浴室に出入口がある、高温多湿の為床下が高く上り框が非常に高い等、療法士が島独特の生活様式をイメージし難い現状がある。そこで、転入早期から家屋情報問診票（以下問診票）を用い、家屋の間取り図や寸法を家族に記載して頂いている。また、これらの情報を基に、複数のリハビリテーションスタッフで家屋改修等について話し合う家屋訪問前カンファレンス（以下カンファ）を試験的に実施している。この研究では、療法士へアンケート調査を実施し、これらの取り組みがどのような効果をもたらしたかを検討する。そして、私達が退院支援を行う上で何が重要となるかを導き出す事を目的とした。

【期間】平成27年7月1日～10月31日（カンファ実施件数：11件）

【対象・方法】当院回復期リハビリテーション病棟PT7名、OT5名、ST1名、計13名に対しアンケート調査を実施した。質問内容は、問診票とカンファについて、①メリット・デメリットを問う自由回答、②今後の必要性を問う選択式回答とした。さらに、その結果を基に、自由な意見を出し合う検討会を実施した。

【結果】

アンケート調査の結果、問診票やカンファの必要性は、「あり」が10人、「どちらでもない」が2人、「なし」が1人との結果となった。その理由として、「視点が増える為、問題点が明確となった」「転入から退院まで治療計画が立てやすい」といったメリットが挙がった。また、「カンファに時間が掛りスケジュール管理が大変」、「カンファを頼り過ぎ問題解決が先延ばしになる」といったデメリットも挙がった。検討会では「どちらでもない」「なし」と答えた人達から「患者さんの状態と家屋の状況をイメージして、情報収集や評価を行っているから、必要ない」との意見が挙がった。この意見を基に討論を行った結果、「身体機能面や日常生活活動の細かな評価、患者のバックグランドやニーズに合わせたアプローチが行えれば、今回の取り組みは必要ないのではないか」という意見も挙がった。

【考察】

結果より、担当療法士だけで解決する事が困難だった問題やアプローチについて、他療法士より多くの助言を受ける事ができる為、問題点が整理し易く、アプローチの幅も広がったと考える。また、退院までの治療計画も立て易くなったと考える。その一方で、カンファの時間や活用方法についてデメリットとしても挙げられている為、再検討して行く必要があると考える。

取り組みの必要性を感じていない療法士は、患者に適した評価やアプローチを考え選択し実施し、一人で抱えず相談するようにしている為、取り組みを必要とせずとも退院支援を行えている事がわかった。

これらの事より、退院支援を行う上で重要となるのは、療法士は、完全に患者を理解する事は困難であると言う事を前提に、評価していく事が重要となるのではないかと考える。患者への細かな評価やアプローチ、今回の取り組みも一手段であり、それらを自分で考え判断し、行動していくという主体性が必要となるのではないかと考える。

【倫理的配慮，説明と同意】

（本研究の計画承認日：平成28年4月9日）

研究の実施に際し、対象者に研究について十分な説明を行い、同意を得た。また、事前に当院の倫理審査委員会の承認を得た。