はじめに 重症児者施設の入所者が高齢化する中、どのような医療を実施するか、しないか、どのように看取るかという課題に直面することが増えてきた。今回、一入所者の看取りを通しての経験を報告する。 症例 76歳、男性。大島分類3。脳性麻痺（右片麻痺）。簡単な発語が可能で意思表示は明確。 明るい性格で、好きな入浴、食事、車椅子乗車のことについて、毎日同じことを問いかけ職員との関わりを楽しむ。思いがすぐに解決しないと大きな声を出し興奮することがある。後見人は甥で、面会は年に1回程度。 経過 元々は、経口摂取ができ、健康状態は安定していた。X年5月から嘔吐を繰り返す様になり、精査するが胃の高度な変形以外に、原因は不明であった。注入も試みたが量が増えると嘔吐をするため、同年8月CVポートを造設し中心静脈栄養を開始した。それに伴い抑制が必要となった。CVは、自己抜去、炎症といったトラブルを繰り返した。X+1年12月ポート使用不能となり、後見人と相談の結果、皮下輸液と少量の経口摂取で、本人の希望を優先した生活に切り替えた。夜間は観察室で、日中は車椅子に乗車しリビングで過ごした。訴えに応じた関わりをし、苦痛を最小限にした生活を工夫した。 日中は、自由に過ごせる様、皮下輸液は夕方から夜間にかけて実施した。食べる楽しみとして、アイスクリーム、プリン等を数口ずつ摂取した。生活は、制限せず本人の希望に添い、入浴、車椅乗車を行なった。X+2年3月、前日まで車椅子に乗車し、職員に見守られる中永眠した。 まとめ 知的障害があり動ける利用者への積極的医療は、かえって本人の不利益を生じた。利用者の希望をかなえることで、その人が最後まで、その人らしく過ごせるようにサポートし、有意義な時間が送れるように整えるためには、職員同士が話し合いを重ね、すること・しないことを慎重に選択し、ケアの優先順位について意志統一していくことが、重要であった。

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Ⅰ．重大な医療の方針の検討の仕方について 心身障害児総合医療療育センター（以下、当センター）では、平成17年に倫理委員会規定を定め、「薬物治療や検査、調査・研究についての専門部会」、「センター利用者権利擁護のための専門部会」とともに、「終期医療についての専門部会」を設置し、この専門部会で、入所児（者）の気管切開など重大な医療の方針についての検討を行うこととした。当センターの重症心身障害児者施設むらさき愛育園において入所者の加齢が進み人生の最終段階を視野に入れた検討が必要となってきていた中でのことであり、「終末期医療」ではなく「終期医療」についての部会とした。 厚生労働省による平成19年「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」は、平成27年に「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」と名称が改められた。平成30年3月に「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」として改訂され、＜アドバンス・ケア・プランニング＞の概念が盛り込まれ、医療・介護の現場での普及を図るための文言変更や解釈の追加が行われた。ガイドライン自体（資料1）はシンプルなものだが、解説編（資料2）に詳細な説明がなされている。平成19年のガイドラインも30年改訂版も基本的趣旨は同じであり、医療の選択、開始、差し控えなどについて一律に基準を決めるのではなく、本人、家族、医療・ケアチームの間の合意形成の積み重ねのプロセスを、大事にしていくことが基本とされ、「本人、家族等、医療・ケアチームが合意に至るなら、それはその本人にとって最もよい人生の最終段階における医療・ケアだと考えられます」とされている（「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」解説編、【基本的な考え方】、表1に抜粋）。 この趣旨に則り、御家族の基本的意向を踏まえながら関係スタッフが意見を出し合いながら合意形成を行うようにしている。検討の際には、4つの図をまとめた図1のシートを共通基本資料として、カンファレンスを行うようにしている。 利用者は、重度な障害があっても充分な医療を受ける権利があり、スタッフもそれを行う義務がある。一方で、過剰な医療を拒否する権利もあり、スタッフはそれを差し控える義務もある。そのバランスをどのように考えていくかは、その医療を受けた場合のQOLと、その人が人生のどの地点にいるかが、判断の基本となる。気管切開、人工呼吸器治療などの医療は、同じ内容であっても、人生のどの段階で行われるかによって意味が異なる。人生の途上期や中盤期では、人工呼吸器治療はそれを使用することにより学校にも通え、安定した広がりのある生活を支えるための手段だが、人生の晩期における使用、陸上競技にたとえれば最終の第4コーナーの時期での使用は、本人の明確な希望がなく行われる場合は、消極的な意味での延命治療という意味が強くなる。重症心身障害者において、それぞれの人が、人生のどの地点にいるかの判断は難しいとしても、＜重い障害があるからということによる判断･対応＞ではなく、＜その人が人生のどの地点にいるか、寿命のどの段階にあるか＞による判断が、基本となるべきである。また、入所施設においては、スタッフ数などのソフト面の限界、スペースや機器などハード面の限界があり、「限られた医療資源」の問題が、判断のための一つの重要要素とならざるを得ない。 このような基本的事項を踏まえながら、具体的に関係者が検討を行うにあたって、臨床倫理の検討のための四分割表（ジョンセンら、資料3）を活用し、問題点や意見を整理して検討している。この四分割表の、＜医学的適応・判断＞については担当医師や看護師が担当する。気管切開については、当センターの「気管切開検討シート」へも医師が記入する。＜QOL＞、＜患者の意向＞については、看護・福祉の担当スタッフが分担する。それぞれの部分につきレポートを作成したり、この四分割表を大きく作り、それに記入するなどの形で、関係者が共通認識を行い、意見を出し合えるようにしている。この四分割表については限界も指摘されているが、実際の検討において関係スタッフが意見を出し合いながら合意形成するようにしていくためには有用である。 重症心身障害児（者）において基本的問題となるのは、＜患者の意向＞である。本人の意向の確認は困難なことが多く、家族の意向も確認不可能ないし不明確であるか、あるいは、家族の意向が必ずしも本人の「最善の利益」にかなっていない場合もある。本人と家族の意向が明確でない場合は、医師や管理職でなく、本人のケアに直接関わっているスタッフの意見が当事者の意向として優先されるべきと考えている。 当初は第三者委員を含めた倫理委員会で検討を行っていたが、早急な検討が必要な場合にスケジュール調整が間に合わなかったり、検討をしばしば必要とすることも多い。厚労省ガイドラインにおいて、医療・ケアチームでの十分な話合いでの合意形成が重視され、「医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断すべきである」（解説編）、「合意に至らない場合には、複数の専門家からなる話し合いの場を設置し、その助言により医療・ケアのあり方を見直し、合意形成に努めることが必要です」（解説編）とされていることに則り、最近は第三者や管理者を入れた倫理委員会でなく、直接担当スタッフができるだけ多く参加する「倫理カンファレンス」として検討を行い、必要と考えられる場合にメンバーを第三者委員などに拡大しての倫理委員会で検討を行うこととしている。 家族ではない後見人については、医療についての判断をする立場にはない。しかし、＜施設や医療機関からの方針が、利用者の権利を尊ているかどうかという点では意見を述べることができる立場、意見を述べるべき立場＞にある。したがって、個々の入所者について家族がいない場合の決定的な検討の場には、後見人にも参加してもらい、その治療の方針の可否についての意見ではなく、その方針が本人の権利擁護にかなうものかどうかについての意見を出してもらうようにしている。 Ⅱ．アドバンス・ケア・プランニングの一つとしての、予めの意向確認 当センターむらさき愛育園入所者での高年齢者の増加傾向、および、家族の高齢化のため家族の意向確認が困難になってきている状況の中で、高齢化・機能低下・状態悪化・急変により、気管切開、人工呼吸器治療、気管内挿管、蘇生処置などを行う必要性が生じた場合に備えて、それらの対応をどのように行うかについて、家族への予めの意向確認の必要性が増えてきた。この予めの意向確認の内容や方法はどうあるべきかを、平成23年に、倫理委員会において、外部委員（元特別支援学校校長と弁護士）と、オブザーバーとしての父母会役員にも参加してもらい検討し、倫理委員会以外の職員にも検討過程を伝え意見を出してもらい、数か月をかけて、意向確認書を作成した。 蘇生処置については、当センターが医師が24時間勤務する医療機関であることと、利用者全員が最終的なエンドオブライフの時期にあるわけではないことから、蘇生処置を「希望する」「希望しない」という設問は不適切であると考えた。実際に、心停止があっても早期の短時間の蘇生措置により後遺症なく回復できている例が複数例ある。蘇生措置は、悪性疾患、心不全、腎不全、多臓器不全などでのエンドステージに至っている以外は基本的に行うこととし、それをどこまで行うかの設問と、回答選択肢としている。＜設問＞「急に、呼吸状態が非常に悪くなったり心臓の動きが止まったときに、マスクとバッグでの応急的な人工呼吸や短時間の心臓蘇生治療処置は、特別の場合（悪性腫瘍の末期など）以外は、通常の処置として行います。短時間の蘇生措置でも心臓の拍動が回復しないときに、どこまでの時間、治療処置を続けるかについて、どのような御意向をお持ちですか」 ＜回答選択肢＞「・無理がない短時間の蘇生治療にとどめてほしい 。・家族の到着まで続けてほしい。・その他」 気管内挿管については、気管内処置（誤嚥した物の除去などのため）としての挿管と、人工呼吸器治療のための挿管は別に考え、「人工呼吸器治療を短期でも希望されない」場合でも、気管内誤嚥などの際の「気道内処置」のための挿管は必要かつ可能であれば行い、人工呼吸器治療を短期間でも希望しない場合は、気道内処置が終われば抜管するという方針としている。その前提で、＜設問＞「食物や痰などが気管に詰まって窒息や呼吸困難になっている可能性があるときに、誤嚥した物や痰などの吸引などの気管内処置のために、応急的な気管内挿管を行うことについて」 ＜回答選択肢＞「・このような場合に気管内挿管による処置を行うことは差し支えありません。・このような場合に、気管内挿管による処置を行うことを希望しません。」としている。これについては、異論もあろうが、食事中の誤嚥による不測の事態の際に利用者の命を守り、関わった職員を守るためにも、このようにしている。 人工呼吸器治療については、短期間で済む可能性がある場合と、気管切開しての長期的な人工呼吸器治療の場合とで分けて意向確認している。 （以降はPDFを参照ください）

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A 23 year old male, college student, who had spontaneous nystagmus since childhood began to experience a vertiginous and heavy head sensation after accidental head trauma (followed by 6 hours of unconsciousness, yet there were no notable objective residual signs in neurosurgical examination shortly after awakening from the unconscious state).
Otoneurological examinations revealed :
1) a horizontal pendular nystagmus when he gazed forward
2) An elder brother has a similar spontaneous nystagmus.
3) Head shaking, like a nystagmic head movement.
4) Inversion phenomenon appeared dominantly on the right Optokinetic Pattern Test.
5) Alternate nystagmus, even when gazing forward.
6) No notable cessation or reduction of nystagmus beats when he closed his eyes or when his eyes were covered; and
7) Some reduction in visual acuity.

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1.ウナギを海水から淡水へ, また淡水から海水ヘー度に移行させた場合, 環境に適応するまでに, 水分の吸収や脱水現象がおこり一時的に体重変化がおこる。この時間的変化について実験した。
2.海水飼育材料は3カ月以上地下海水で飼育していたもので稚魚は平均体重0.43g, 養中は15.3g, 養太は195gのものである。淡水飼育材料は地下海水飼育後15日間淡水飼育を行なっていたもので, 稚魚は平均体重0.44g, 養中は13.5g, 養太は187.4gのものである。
3.海水から淡水へ移した場合, 養太は2時間後に1%, 養中は3時間後に2%, 6時間後に5%増重する。このように魚体が大きいほど増重率が小さい。一方稚魚のみは淡水へ移すと同時に減重を始め時間の経過とともにさらに減た。多分減重のまま斃死するものと推察される。
4.淡水から海水へ移した場合, 稚魚は2～3日目に84%に減養中は2日目に93%に減, その後両者とも次第に回復している。養太はややおくれて3～4日目に96%に減ている。このように魚体が大きいほど減始めるのがおそく減重率も小さい。これは魚体重の増加につれて浸透圧調節機能が大きくなるものと思われ, 生残率が高くなる傾向に符号している。

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本研究の目的は，「認知症高齢者のその人らしさを尊たケア」に関する認識と実践の実態とその影響要因を明 らかにすることである．全国329か所のグループホームのうち研究同意の得られた32施設のケア提供者250名を対象に先 行研究で得られたその人らしさを尊たケアを示す14項目についての認識と実施に関する質問紙調査を行った．その 結果，「その人らしさを尊たケア」14項目とも十分認識されていたが，実施は有意に低かった．「その人らしさを尊 たケア」14項目に影響する要因は，僅かではあるが，認知症ケア経験年数が14項目中4 項目に影響し，研修回数が 1 項目に影響していた．

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回復期の病院で急変時に特化した事前確認を導入した。対象および方法：①手術などでの転院，②心停止時の胸骨圧迫（心臓マッサージ），③人工呼吸器の装着について入院時に確認している。退院患者50例のカルテを調査した。結果：①手術などでの転院には，「希望する」11例（22％），「希望しない」27例（54％），「判断できない」12例（24％）と回答した。 ②心停止時の胸骨圧迫には，「希望する」5例（10％），「希望しない」43例（86％），「判断できない」2例（4％）と回答した。③人工呼吸器の装着には，「希望する」4例（8％），「希望しない」45例（90％），「判断できない」1例（2％）と回答した。結語：回復期の病院で急変時に特化した事前確認を導入した。当院スタッフの意識と隔たりがある結果で，心肺蘇生教育充実の必要性を感じた。

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　国際生活機能分類(ICF)が発表されてから5年が経過した。しかし臨床においてICFはどの程度普及しているのか疑問である。まずICFの基本的な構造を理解し，対象者の生活機能を的確に把握することから始めなければいけない。そしてさらに臨床において活かすためには，関連職種との協業のもとに対象者が「自分らしく生きていく」援助をしていくことが私達の役割である。本稿においてはICFの活かし方を，目標設定やリハビリテーション実施計画書への応用などを中心に，日頃筆者が考えていることを加えながらまとめてみたい。

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小児看護実習を経験した学生が捉える「入院中の子どもを尊た関わり」を明らかにすることを目的に、A大学看護学部4年生9名に質問紙調査と面接調査を行った。その結果、学生が捉える「入院中の子どもを尊た関わり」は、1)子ども自身が体験している、またはこれから体験することについて、子どもの意思を確認しながら説明すること、2)子どもの気持ちや立場に配慮すること、3)子どもの入院生活を整えることであった。また、さらに以下の点が明らかとなった。1)学生は、子どもを尊た関わりについて考える際に、医療処置や検査の場面を多く挙げていた。2)学生は、子どもの気持ちへの配慮とともに、子どもの身体状態を考慮する必要性を認識していた。3)学生は、子どもの気持ちへの配慮とともに、子どもの安全および治療を確実に行うことを重視していた。そのため、子どもの気持ちに反して処置を行う場面で葛藤を生じやすいことが考えられた。4)学生は、関わりに対する子どもの反応に注目していた。しかし、子どもが年少の場合、子どもの反応の読み取りに困難を感じている場合があり、その判断をサポートしていく必要があると思われた。

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 学生が子どもの意思を尊

た看護を実践するプロセスを明らかにする。方法はグラウンデッド・セオリー・アプローチを参考にした質的帰納的研究で行った。対象は、研究開始の9か月以内に小児看護学実習を修了した、A大学看護学部の3、4年生、7名とする。結果、学生が子どもの意思を尊た看護を実践にするプロセスは、今までの看護体験や看護師とのかかわりを通して身につけた【臨地実習に取り組む姿勢】を基盤に、【子どもの気持ちに添った看護ができない】状況において、【“子どもの意思を尊た看護” となっているのか揺れる】体験を倫理的ジレンマとしてとらえ、【子どもの意思を尊重する看護学生としての倫理的行動】へと意味付けるプロセスとして表すことができた。今後、教員や指導者は、本プロセスを病棟実習での実習指導に活用し、学生が子どもの意思を尊た看護実践を獲得できるよう支援していく必要がある。

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