49 歳，男性。5 年前から頭頂部右側に疼痛を伴わない皮下腫瘤を認め，徐々に増大したため来院した。 初診時，直径 4 cm 程度の弾性軟で可動性良好な皮下腫瘤を認めた。脂肪腫などの皮下腫瘍を考え CT を施行した。CT では頭頂部右側頭蓋骨に沿って 36×38×11 mm のレンズ型の皮下腫瘤を認めた。内部は脂肪吸収値であったが，一部にやや淡い吸収値上昇を伴っていた。脂肪腫を考え局所麻酔下で全摘出術を施行した。病理組織学的には皮下に脂肪細胞を多く含んだ腫瘍を認めた。脂肪細胞は成熟した大型サイズが主体であったが，小型サイズの脂肪細胞もみられ，繊細なものから太い好酸性のロープ状の膠原線維（ropey collagen）まで膠原線維性の結合織の増生を混じていた。その中に紡錘形細胞や多彩な核を有する細胞を認めた。紡錘形細胞の核は大小不同で腫大化しており，紡錘形脂肪腫より非定型な組織像であった。免疫組織化学染色で CD34，p16 がびまん性に陽性を示し，MDM2，CDK4 は陰性であった。異型脂肪腫様腫瘍/高分化型脂肪肉腫（atypical lipomatous tumor/well-differentiated liposarcoma）との鑑別を要したが fluorescence in situ hybridization 法（FISH 法）にて MDM2 の増幅は認めなかったため，異型紡錘形細胞/ 多形脂肪腫様腫瘍（atypical spindle cell/pleomorphic lipomatous tumor）と診断した。

45 歳，女性。3 年前から左臀部に疼痛を伴わない皮下腫瘤を認め，徐々に増大したため来院した。初診時，直径約 6 cm の弾性軟で可動性良好な皮下腫瘤を認めた。脂肪腫などの皮下腫瘍を考え MRI を施行した。MRI では，約 53×46×27 mm の囊胞性腫瘤を認め T1 強調像で均一な低信号，T2 強調像で均一な高信号を示した。皮様囊腫や脂腺囊腫などを考え，局所麻酔下で全摘出術を施行したところ，囊腫は薄い被膜に覆われ，内部には淡黄色の透明な液体を含んでいた。病理組織学的には単房性囊胞であり，囊腫壁は主に一層の線毛を有する円柱上皮であったため，皮膚線毛囊腫と診断した。免疫組織化学染色では細胞核がエストロゲン受容体，プロゲステロン受容体，PAX-8，WT-1 で陽性であり，CEA，S-100 は陰性であった。本例は発症部位や免疫組織化学的染色の結果から Müller 管由来であると考えた。

79 歳，男性。2016 年，左下部尿管癌に対して外科的治療を行い，再発のため 2018 年からペムブロリズマブ（キイトルーダ^®）を投与した。9 クール目で，免疫チェックポイント阻害薬（ICI：Immune Checkpoint Inhibitor）による 1 型糖尿病の発症のため中止となったが，抗腫瘍効果があった。しかし半年後に腫瘍は再度再発し，糖尿病治療を実施しながらペムブロリズマブを再投与することとなった。再投与後， 4 クール目で全身のそう痒が強くなり中止となった。頚部・四肢に斑状丘疹が散在していたため，抗アレルギー薬の内服とステロイド外用を行った。ペムブロリズマブの投与中止後は，そう痒や斑状丘疹は改善を認めたものの消失はせず残存していた。その後投与中止から 1 年 3 カ月経過したところで両大腿に浮腫性紅斑と小水疱が出現した。抗 BP180 抗体の軽度上昇と，蛍光抗体直接法にて，表皮基底膜部に IgG と C3 の線状沈着を認め，水疱性類天疱瘡と診断した。プレドニゾロン 20 mg/日にて皮疹は改善した。本例における水疱性類天疱瘡の発症機序として ICI による免疫関連有害事象（immune related adverse events；irAEs）の可能性を指摘したいが，特発性の水疱性類天疱瘡は否定できない。そしてその解明には今後の症例の蓄積が必要であると考える。

症例は2歳女児．母親が1か月前からの右白色瞳孔に気付き，右網膜芽細胞腫（国際分類E）と診断された．造影MRI検査では視神経径の左右差を認め，眼窩および脳実質内に明らかな病変は認めなかった．速やかに右眼球摘出術を施行し，視神経断端陽性の病理診断を得た．骨髄および髄液に腫瘍細胞の浸潤は認めなかった．後療法として，髄腔内抗癌剤投与を含む化学療法を5コース，右視神経への陽子線療法45 Gy（RBE）/25 Fr.，自家末梢血幹細胞移植併用大量化学療法を行った．現在，治療終了後約5か月経過し，再発を疑う所見は認めていない．視神経断端陽性例では，局所療法と全身療法双方の治療強度を担保することが，再発・転移予防のために必須である．放射線治療における陽子線の選択など，現時点において可能な晩期合併症軽減策をとるとともに，長期にわたるフォローアップを行うことが重要であると考えられた．

　Campomelic dysplasia（以下CD）はSOX9遺伝子変異による常染色体優性遺伝の骨系統疾患である．重度の呼吸不全をきたすことが多く，ほとんどがde novo変異による孤発例であり家族発症例は稀である．今回，我々は父親の性腺モザイクに起因すると推定されるCD同胞例を経験した．第1子は重症のCDであり，第2子も胎児期に同様の所見が認められた．父親は生来健康だったが，低身長を認め，遺伝学的解析によりモザイクが示唆された．さらに父親のX線写真では肩甲骨および腸骨の低形成を認めた．CDモザイク症例では低身長や骨低形成を認めたとの報告が散見され，CDを経験した際は，両親に低身長や骨形成不全がないか確認することにより両親の性腺モザイクを推測し，次子のCD発症を検討する上で有益な情報となりうる．

　粘膜悪性黒色腫は悪性黒色腫全体の約10%程度といわれており, 頭頸部領域では鼻腔発生が多く見られる. 根治切除＋術後放射線療法が第一選択とされているが, 遠隔再発が多く予後不良である. 近年新規治療として粒子線療法, 免疫チェックポイント阻害薬 (Immune Checkpoint Inhibitor: ICI) の有効性が報告されている. 今回われわれは2014年1月～2021年4月までに名古屋市立大学病院で集学的治療を行った鼻腔粘膜悪性黒色腫14症例について検討を行った. 年齢中央値は76歳, 男性6例, 女性8例であった. 初回治療として手術療法が3例, 陽子線療法が9例, ICIが2例 (遠隔転移例) で施行された. 陽子線療法の奏効率は55.6%であった. 再発後治療も含めると, 重複例を含む使用したICIの内訳は, 抗PD-1療法12例, 抗CTLA4療法1例, 抗PD-1+抗CTLA4療法3例であった. ICI導入後の生存期間中央値は17ヵ月 (範囲: 3～58ヵ月) であった. 再発に伴う全身状態不良例では短期投与中止を認めたが, 80歳以上の症例でも全身状態良好例では, 最長4年以上の病勢進行抑制を得ることができた. 今後はICIを行うタイミングを考慮した個別化治療戦略の構築が必要と考えられる.

Alport症候群は，IV型コラーゲン異常による進行性腎障害や感音性難聴，眼科的異常を伴う遺伝性疾患である．症例は2歳男児で，発熱後の肉眼的血尿と持続する尿異常のため腎生検を施行し，光顕所見や蛍光抗体法，IV型コラーゲン染色の検査結果から，X連鎖型Alport症候群と診断した．児の遺伝子解析では，COL4A5エクソン49にヘミ接合体遺伝子変異が同定された．家系内に腎不全患者は存在せず，一見新生突然変異で矛盾がなかったが，母親に数年来の顕微鏡的血尿があることや，そのサンガーシークエンスの波形で児と同様の1塩基欠失がある可能性が示唆されたことから，母親に体細胞モザイクや生殖細胞系列モザイクを有することを疑った．臨床経過から弟の発症は否定的だったが，生殖細胞系列モザイクの存在はさらなる次子へ遺伝する可能性があり，また体細胞モザイクは患者本人の症状にも関与するため，慎重で丁寧な遺伝カウンセリングが重要となる．

MRI造影剤であるガドリニウムは，ヨード造影剤と比較して重篤な急性副作用が少ないが，ガドリニウム造影剤の一種であるガドブトロールによるアナフィラキシー反応から心肺停止となり，その後急激な線溶亢進型DICを発症した症例を報告する。70歳代の女性に対して，転移性脳腫瘍の精査のため，造影MRI検査を施行した。ガドブトロール投与後5分でショック，投与後10分で心肺停止となり，心肺蘇生法を施行し，その12分後に自己心拍が再開した。その後，ルート刺入部などに著明な血腫を形成し，フィブリノゲン71 mg/dL，FDP 491.4μg/mL，Ｄダイマー26.2μg/mLと線溶亢進型DICを呈した。出血傾向の悪化はなく，凝固系検査値は自然回復した。ガドリニウム造影剤は，頻度は低いものの重篤なアナフィラキシー反応を引き起こすことがあり，注意が必要である。また，アナフィラキシーは，急速な一過性の線溶亢進型DICを併発する場合がある。

症例 1 : IgA 血管炎発症約 1 か月後に血尿と中等度の蛋白尿を呈した 3 歳女児．腎組織上，全糸球体に全節性の管内増殖とメサンギウム増殖があり，広く分葉化や係蹄の二重化を認めた．ステロイドパルス療法(intravenous methylprednisolone: IVMP)施行後多剤併用療法を継続し，順調な経過であった．症例 2 : IgA 血管炎発症約 3 週間後に nephritic-nephrotic な状態に至った 6 歳男児．腎組織上，びまん性に管内増殖とメサンギウム増殖がみられ，分葉化や係蹄の二重化に加え，半数弱に係蹄の壊死性病変と細胞性半月体を伴っていた．IVMP 施行後血漿交換を行い，多剤併用療法を継続した．約 2 年後の再燃時には慢性病変の合併なく，IVMP の追加治療により治療開始約 4 年後に漸く臨床的寛解に至った．紫斑病性腎炎 6 型は多様性があるため，改訂 Oxford 分類や半定量的分類などを利用して再評価することにより予後予測が可能と思われ，層別化した治療を選択していくことが重要だと考えられた．

症例は64歳，男性．胃癌，遠隔リンパ節転移，Stage IVと診断．4次治療としてニボルマブ療法を2コース施行後，間質性肺炎の出現を認めたため中止となった．ニボルマブ中止後に間質性肺炎は改善した．ニボルマブ中止後にもかかわらず腫瘍は更に縮小し，11カ月間の治療効果を認めた．免疫チェックポイント阻害薬に特有の治療効果・有害事象を認めた貴重な症例と考えられたため，既報との比較・検討を加えて報告する．

FLASH Radiotherapyは超高線量率照射のことであり，「障害が軽減される特性」を有している。そのため，放射線治療の今までの概念を覆すものであり，臨床応用ができれば，放射線治療分野でパラダイムシフトとなる潜在的可能性を秘めている。本総説では，背景，生物学的内容，メカニズムや臨床応用へ向けた取り組みなどについて紹介する。