急性胆嚢炎および炎症消退後慢性胆嚢炎11症例に対し, 細径鉗子・内視鏡を使用した腹腔鏡下胆嚢摘出術を経験し, その妥当性につき手術手技および成績より検討したので報告する. 平均年齢は57歳, 男性8例, 女性3例, 術前にPTGBDが2例に施行され, 発症から手術までの平均日数は25日であった. 頭高右側高位にて臍部に12mm, 心窩部および右季肋下の3カ所に2～3.5mmの3本を刺入し手術を施行した. 全例に腹腔鏡下手術を完遂したが, 2例が細径から通常の鉗子への変更を要した. 平均手術時間は154分, 重篤な術中偶発症や合併症は認められず, 術後に経皮的ドレナージを要する腹腔内膿瘍を1例経験した. 術後平均入院期間は10日であった. 厳重な術前検討を行い, 併存疾患の良好なコントロールが得られれば, 急性および慢性胆嚢炎症例に対しても本術式は施行可能であるが, 常に偶発症や合併症を念頭においた慎重な手術操作が必要である.

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2年6カ月間に急性胆嚢炎に対して腹腔鏡下胆嚢摘出術(LC)を40例(11.4%)に施行し,このうち術前に経皮経肝胆嚢ドレナージ(PTGBD)あるいは経皮経肝胆嚢穿刺吸引(PTGBA)が行われた11例を対象に治療成績について検討した.対象疾患の内訳は胆嚢胆石症8例,胆嚢・総胆管胆石症,総胆管胆石症,無石各1例で,性別は男5例,女6例,年齢は24～78歳,平均60.4歳であった.発症からPTGBD (A)までの期間は平均1.8日, PTGBD (A)からLCまでの期間は平均32.2日で, 2例(18.2%)が開腹術に変更された.手術時間は平均231.3分で,開腹を要する術中偶発症は認めず,術後入院期間は平均15.2日で,重篤な術後合併症も認めなかった.急性胆嚢炎例のうち,保存的治療にて改善の認められない症例や超音波検査にて胆嚢周囲膿瘍等が認められる症例にLCを安全に行うためには,まずPTGBD (A)を施行し,急性炎症を消退させることが重要と思われた.

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要旨：ICG術中蛍光胆道検索を併用した単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術（SILC）を施行したので，その手術手技および非併用例との比較につき報告する．対象は胆石症患者19例（ICG併用は11例）で，10 mm×1，5 mm×2の3ポートで行った．併用例は胆道の蛍光画像を確認しながら胆嚢管を同定し，胆嚢動脈はICGの再静脈投与にて同定した．全例で手技は完遂された．併用例および非併用例の平均手術時間は92分，110分であった（p=0.0693）．併用全例，胆管は明瞭な蛍光画像として描出され，胆嚢動脈はICGの再静脈内投与後，約10秒で確認された．周術期の合併症は認められなかった．SILCにおいて，ICG術中蛍光胆道検索をnavigationとして利用することで，非併用例に比べ，有意差はないものの手術時間の短縮傾向が認められ，本手技に起因した偶発症や合併症は認められず，ICG併用の有用性が示唆された．

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愛媛県の中山間地域に位置する町立野村病院(以下,当院)も1992年9月に第1例目の腹腔鏡下胆嚢摘出術(以下, LC) を施行した.最近9年間の当院における胆石症および胆嚢炎症例82例(同期間の全身麻酔下手術症例320例)に対する手術法を検討し,以下のような結果・結論を得た.
(1)中山間地域に位置する当院でもLCは近年増加傾向にあり,全手術症例からみてその占める割合が大きい.また, 94年以降は予定手術に対しては全例, 96年以降胆嚢炎症例にもドレナージ後可能な限りLCを施行しており,胆石症・胆嚢炎症例に対する標準術式として定着している.
(2)当院のような施設では,急性胆嚢炎症例は高齢者に多く,しかも全身状態が悪いため,このような症例に対して,あえて危険を冒すことなくPTGBDやPTGBAなどのドレナージ後にLCを行うのが望ましいと思われる.

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上腹部手術既往のある急性胆囊炎例に対して緊急手術として単孔式腹腔鏡下胆囊摘出術を施行した1例を経験したので報告する。症例は62歳，男性。15歳時に虫垂切除術，25歳時に開腹にて詳細不明な胃切除術が施行されていた。急性胆囊炎の診断にて紹介入院となり，緊急手術が施行された。上腹部正中切開による瘢痕創は臍の左側まで達していたが，臍部に手術瘢痕はなく，臍部縦切開によるGlove法にて手術を開始した。腹腔内癒着は認められたが，胆囊管および胆囊動脈を剥離・同定し，Critical viewを得た後，胆囊を臍部より摘出した。手術時間は132分，出血量は50mLであった。術後，炎症反応が遷延したが，軽快し第6病日に退院した。上腹部手術既往症例に対しても緊急での低侵襲内視鏡下手術は安全に施行可能であり，考慮してもよい術式の一つであると思われた。

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急性有石胆嚢炎における非手術的治療のうち,特にPTGBCSLの有用性について検討した.教室における最近17年間の急性有石胆嚢炎症例は57例で,そのうち37例に待期的に手術的治療が施行された.非手術20例中5例にはPTGBCSLを施行された. PTGBC-SL症例は,高齢者や共存疾患を有している症例で,全例,完全切石に成功し,合併症も重篤なものは見られず,現在まで胆石の再発は認められない. PTGBCSLは低侵襲で完全切石の期待できる手技であり,重篤な合併症は少なく,リスクの高い症例に対して適応がある.しかし, PTGBCSLでは胆嚢が温存されるため,胆石再発の可能性があり,切石後の経過が長くなるほど再発が多くなるという報告もあり,十分な経過観察が必要である.

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　術後胆管狭窄に対する内視鏡的plastic stent留置術の最も問題となるのは乳頭から出ているステント下端からのduodenobiliary refluxによるステント閉塞である．また経皮経肝的胆道ドレナージ術では，外瘻による長期の胆汁ドレナージを要することがある．術後胆管狭窄を来した4症例に対し，皮下埋め込み式胆道内瘻術でチューブの長期開存とQOLの向上が得られた．方法は術中および術後に留置した胆道減圧チューブをCLINY PTCD内瘻用カテーテル（シリコン製）に交換し，その先端をファーター乳頭直上に留置後に内外瘻化した．12Fr（外径4mm）まで拡張し完全内瘻化後，チューブの尾側を短切し，皮下に埋設した．結果は最長5年1か月の開存が得られ，長期成績が良好であった．1例が15か月後にチューブ閉塞となったが，埋設されたチューブを経皮的に交換でき，外瘻化も容易であった．

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1994年2月から1997年12月まで,当教室と関連施設で経験した胆道系悪性腫瘍の内,手術不能悪性胆道閉鎖症例14例に対し18回のExpandable metallic stent(以下,EMS)を用いた経皮経肝胆道内瘻術を経験した.内訳は,膵頭部癌4例,肝門部胆管癌2例,胆管癌3例,乳頭部癌1例,直腸癌の肝十二指腸リンパ節転移による胆管閉塞1例,胃癌の肝門部リンパ節転移による胆管閉塞1例,胆嚢癌1例,膵頭部癌の疑い1例であった.stentの種類は,Wallstent 8例,Accuflex 10例(内,1例は両方を使用した)であった.平均生存期間は198.1日であった.11例(79%)で外瘻チューブの抜去ができ,9例(82%)が退院可能であった.急性閉塞を1例に認め,チューブ内瘻を施行した.再黄疸を来したのは2例(14%)で2例ともに在院死した.stentの再閉塞は認めていない.EMSは患者のQOL改善に有効な治療法と考えられた.

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「はじめに」胃粘膜下腫瘍に対し経臍的単孔式腹腔鏡下胃内手術を経験したので報告する．

「対象および方法」最近２年間に施行した４例（平均年齢66歳，男性３例，女性１例）を対象にした．方法は，臍部創下の胃前壁に小切開を加え，ポート３本を挿入した手袋法で行った．腫瘍の位置を確認し，自動縫合器にて腫瘍切除を行い，切除標本は臍部より摘出した．

「結果」全例，手術は完遂され，平均手術時間および出血量は101.7分，８mlで，術後胃内の切離線および胃粘膜より出血が認められたが，経口内視鏡下に止血および自然止血していた．平均術後在院期間は８日であった．平均腫瘍径は32mmで，病理組織学的にはGISTが３例，Leiomyomaが１例であり，平均術後観察期間は17.5カ月で，再発や転移は認められない．

「結語」経臍的単孔式腹腔鏡下胃内手術は胃内操作での出血に注意すれば，安全に施行可能な術式と思われた．

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急性胆嚢炎に対する待期的手術におけるPTGBDおよびPTGBPSの有用性について検討した.
最近の15年間に当教室および関連施設において,急性胆嚢炎に対して待期的手術を行った33例を対象に,これらを一期的に手術を行った17例と, PTGBD, PTGBPSあるいは胆嚢外瘻造設術を先行させ,二期的に手術を行った16例に分けて治療成績を比較検討した.
待期的手術の成績は良好であったが,一期的手術群と二期的手術群においては,共存疾患を有する症例の頻度と手術時間において有意差が認められ,二期的手術群の成績の方がやや良好と思われた.特に, PTGBDやPTGBPSは急性炎症を消退させ,再燃を防ぎ,安全に手術を施行する上で有用と思われた.さらに, PTGBD群とPTGBPS群においては,有意差は認められなかったが,両法ともに良好な成績を示し,個々の症例によってPTGBDかPTGBPSかを適切に選択すれば,良好な待期的手術の成績が得られると思われた.

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A 76-year-old female patient was diagnosed with depressed type colitic cancer using surveillance colonoscopy. She had been diagnosed with ulcerative colitis (UC) at 48 years of age, relapsing at 75 years. Following successful treatment of the relapse, she was monitored in our department. Colonoscopy identified a tumor─a reddish 1.5 cm depressed lesion with slightly-elevated margins─in the rectum. When magnified using narrow-band imaging (NBI), irregular capillary enhancement featured in the depressed area, and a V_I pit pattern was detected using indigo carmine dye spraying. The tumor was resected laparoscopically, because the lesion was suspected to be in the deeper submucosal layer. After surgery, pathological analysis showed subserosal invasion beyond the preoperative diagnosis (Stage II)；therefore open surgery was utilised to enable D2 lymph node dissection.
In the case of this patient, the series of procedures─that would normally be used with standard colonic cancer instead of total colectomy─was selected after consideration of the patient’s postoperative quality of life, age and wishes. Postoperative recovery was good and the patient is now under close observation.

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A 70-year-old-women was admitted because of right upper abdominal pain. The patient developed obstructive jaundice with no evidence of choledocholithiasis. The patient’s condition was not improved by antibiotics, then we performed EPBD and tried to remove unidentified bile duct stone. However, stone was not extracted and just juxtrapapillary duodenal diverticulum was recognized by X-ray. After the treatment, the patient was recovered and was discharged. Five months after, similar symptoms like first attack were reccured. This time, a bile duct stone was identified by MRCP and, then we performed EST.
As the duodenal Papilla was located on the boundary of the diverticulum, EST was halfway done and additional EPBD was performed. The stone was removed successfully.
The recurrence of symptoms was not observed 15 months after the treatment.
This case indicated that endoscopic treatment would be considered before referring to surgery.

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【症例1】45歳,女性.臍上部に小豆大の柔らかい腫瘤を触知した.ヘルニア内容は腹膜前脂肪であった.【症例2】52歳,男性.臍上部に2cm大の柔らかい腫瘤を触知した.ヘルニア内容は腹膜前脂肪であった.【症例3】32歳,男性.臍上部に4cm大の柔らかい腫瘤を触知した.ヘルニア内容は腹膜前脂肪と大網の嵌頓であった.手術としては,腹腔鏡にて腹腔側より観察したのち,ヘルニア門を閉鎖してメッシュを用いて白線部を補強した.白線ヘルニアの成因としては,従来より白線部を貫く血管や神経の間隙からの発生が考えられていたが,最近では否定的な報告が多い.しかし,症例1, 2の腹腔鏡所見でヘルニア部を貫く血管が確認されたため,これが成因の一つであろうと考えられた.本症は多発傾向があることと,ヘルニア門の単純閉鎖だけでは再発率が高いことより,メッシュを用いて白線部を広範に補強することは有用であると考えられた.

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A 70-year-old woman diagnosed as having cancer of the esophago-gastric junction (EGJ) . She had intermittently received treatment with a proton pump inhibitor (PPI) for over 10 years for gastro-esophageal reflux disease (GERD) . As her symptoms were extremely severe 3 years ago, we decided to repeat a course of her PPI treatment. Endoscopic examination carried out 7 months prior to the surgery revealed a type 0-Is lesion at the EGJ, which was confirmed as Group 2. Thereafter, a repeat endoscopy performed 2 months prior to the surgery revealed that the tumor had progressed to Group 4. The palisade vessels characteristic of Barrett’s esophagus were not recognized in the distal portion of the esophagus. Due to suspected sm invasion by the tumor, a laparoscopic proximal gastrectomy was performed. The resected specimen showed a tumor that was Type 0-Is, 2.0 × 1.5 cm, tub1, sm, v0, (Stage IA) . Although Barrett’s esophageal cancer was strongly suspected based on the clinical data, histopathology failed to reveal Barrett’s epithelium in the vicinity of the carcinoma lesion. This could be due to the short length of the resected specimen. EGJ cancer should be carefully resected and examined, bearing in mind the diagnosis of Barrett’s esophageal cancer.

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　［目的］pull法によるPEGの術後合併症として，創部感染などは厄介である。そこで，ワンステップボタンによるPEG施行時オーバーチューブを使用し，術後合併症にたいする影響を，感染防止用外筒付きキット（カンガルーキット）と比較検討した。［対象］2004年4月より，2006年6月まで当院で施行したPEG症例70例を対象とした。［方法］A群 : カンガルーキット（Nippon Sherwood社）群，B群 : オーバーチューブを使用したワンステップボタン（Boston Scientific社）群に分け検討した。［結果］創部感染はA群0％，B群26.5％であった。しかし，PEG周囲の漏れはA群11.1％，B群0％であった。［結語］オーバーチューブ使用したワンステップボタン群では，カンガルーキット群と比較し術後の漏れは少なかったが，創部感染は軽減しなかった。

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　73歳男性。黒色便を主訴に受診し，Hb5.6g/dlの高度貧血を認めた。上部・下部消化管内視鏡検査では出血源は認められず，小腸造影にて上部回腸に中心陥凹を伴う隆起性病変を認めた。カプセル内視鏡検査および経肛門的シングルバルーン小腸内視鏡検査でも中央に潰瘍を伴う粘膜下腫瘍様の隆起性病変を認めた。小腸部分切除術を施行した。外科切除標本でも1.0×1.0cmで中心陥凹を伴う腫瘤を認め，病理組織学的にはカルチノイド腫瘍であった。

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単一孔より２疾患に対し，同時に腹腔鏡下手術を施行する単孔式同時性腹腔鏡下手術を経験したので，その成績について報告する．最近の５年間に同手術を行った５例を対象にした．平均年齢は63.6歳，男性２例，女性３例で，対象疾患の内訳は，胆囊結石＋肝囊胞が２例，胆囊結石＋慢性虫垂炎，胆囊結石＋胃粘膜下腫瘍および胃粘膜下腫瘍＋右鼠径ヘルニアが各１例であった．方法は臍部に約2.5cmの縦切開を施し，そこから５mmポートを３本挿入した手袋法で行った．全例，手術は完遂され，術式は胆囊摘出＋肝囊胞開窓が２例，胆囊摘出＋虫垂切除，胆囊摘出＋胃局所切除および胃局所切除＋右鼠径ヘルニア修復が各１例で，平均手術時間は120.8分，平均出血量は13.6ml，平均術後在院期間は4.8日であった．本法は適応疾患を限定し，単孔式での経験のある術者が施行すれば，大きな時間延長もなく，安全に施行可能な術式である．

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