（intensity modulated radiation therapy：IMRT）は，腫瘍の3次元的な輪郭に沿った線量分布作成を可能にする技術で，CT画像による高精度な治療計画を必要とする．頭頸部癌の治療では，歯科金属によりCT画像上に金属アーチファクトが発生し，正確な治療計画が不可能になることがある．今回，我々はIMRTに際して予め歯科金属除去を行い，治療計画用CT画像において金属アーチファクトを軽減することができた下咽頭癌の1例を経験したので，その概要を報告する．
　患者は79歳男性で，IMRT前の歯科治療・口腔ケアおよび口腔内歯科金属除去の依頼で，2014年5月に当科紹介受診となった．口腔内所見として残存歯17本すべてに金属冠による補綴処置が施されていた．欠損歯部分を含めた金属冠歯数は20本であった．当科受診前に撮影されたCT画像では，上下顎ともに広範囲の金属アーチファクトが認められた．IMRT前の歯科処置として，臼歯を中心とする9本に対して金属冠除去を行った．上顎義歯の鉤歯3本および他2本の歯に暫間被覆冠を作製した．予後不良あるいは保存不可能と判断した臼歯3本と根尖病変を認めた右下犬歯は抜歯した．処置に要した期間は34日間で，受診回数は6回であった．治療計画用のCT画像では，当科受診前の画像所見と比較し，明らかに臼歯部領域で金属アーチファクトの減少が認められた．2回目のCT撮影から14日後より入院下にて放射線治療（2Gy×35回～70Gy）が開始された．
　頭頸部の放射線治療に際して，歯科金属除去を行うことによりいくつかの歯科的リスクや経済的問題が生じうる．一方，除去の範囲は，CT画像上のアーチファクト発生の部位や程度を左右し治療計画の精度に大きな影響を与えると考えられる．したがって，治療効果の高いIMRTのため，予め放射線治療医との綿密な協議が必要である．早期に癌の治療が開始できるよう，歯科的前処置はできるだけ効率的に進める必要がある．

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（intensity-modulated radiation therapy: IMRT）の評価点線量検証において，一般的に使用される吸収線量測定法（以下，絶対量測定法）に対し，基準照射とIMRTの測定電離量比を利用した評価点線量検証法が記述されている米国医学物理学会タスクグループ119を参考にした測定法（以下，TG119法）の有用性を評価した．対象は6 MV X線で強度変調回転照射（volumetric-modulated arc therapy: VMAT）を施行した頭頸部がん66プラン・肺がん46プランと，10 MV X線でVMATを施行した前立腺がん31プランである．三次元検出器を使用して各プランを絶対量測定法とTG119法で評価した．頭頸部がん，肺がん，前立腺がんにおける検証結果の平均と2SDは，絶対量測定法で0.129±2.185%，0.963±2.125%，0.259±2.019%，TG119法で0.952±2.039%，1.704±2.080%，0.524±1.274%となった．絶対量測定法とTG119法との結果の比は基準照射線量の誤差に相当した．測定手法が簡便であることを考慮すると，TG119法はより安定したVMATの評価点線量検証が可能である．

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IMRTは腫瘍に高線量を，周囲正常組織に低線量の照射を可能とする照射法である。日本で臨床応用が開始されたのは2000年であり，中枢神経系腫瘍，頭頸部腫瘍，前立腺癌に対して、主として行われてきたが，2010年4月から全ての限局性固形腫瘍に対して保険適応となった。GBMでは局所制御率改善が得られ，頭頸部腫瘍においては耳下腺への照射線量減少から唾液分泌障害の軽減が得られた。また，前立腺癌においては晩期有害事象である直腸出血の頻度減少が可能となった。こうしたことから今後更に治療件数が増加していくと予測される。

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Purpose: The purpose of this study was to investigate the status of the implementation of quality assurance (QA) for intensity-modulated radiation therapy (IMRT) in Japan using a questionnaire survey.
Methods: The questionnaire consisted of seven sections: (1) clinical uses of IMRT, (2) treatment planning systems, treatment machines, phantoms for verification and CT scanning, (3) absorbed dose verification, (4) dose distribution verification, (5) fluence map verification, (6) acceptance criteria for each verification, and (7) comments.
Results: The questionnaire was completed by 129 institutions (response rate: 76.8%). IMRT was performed for prostate cancer in 125 institutions (96.9%), followed by head and neck cancer in 83 (64.3%), and brain tumors in 69 (53.5%). Although at least three individuals were engaged in IMRT QA in 77.5% of the institutions, the number of full-time persons involved in IMRT QA was one or less in 94 institutions (72.9%). This indicated that most institutions in Japan have a staff shortage. More than 90% of the institutions verified both the absorbed dose and dose distribution. The acceptance criterion for the absorbed dose verification was set to ±3% in at least 80% of the institutions. Gafchromic film was used for the majority of dose distribution verifications. The acceptance criteria for dose distribution verification mainly involved gamma analysis and a comparison of dose profiles; however, the judgment of acceptance did not depend on the results of the gamma analysis.
Conclusion: This survey increases our understanding of how institutions currently perform IMRT QA analysis. This understanding will help to move institutions toward more standardization of IMRT QA in Japan.

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In IMRT for prostate cancer, MU verification is performed by the actual measurement. We have experienced a remarkable improvement in results, once succeeding in finding out the more suitable and optimal evaluation dose point in some cases even though the deviation between a designed MU score and our actual record gained at the iso-center was more than 3%. In this study, we tried to demonstrate how much influence would be given to the point dose verification by the 3D arrangement between an ion chamber and tips of the MLC. The five cases in which the bias between each actual datum and planed MU score showed that about 3% were picked up and through these MLC configurations, 8 leaf-ends around the chamber were highlighted as the influential ones. After each distance from 4 pairs, a total of 8 leaves to the axis (the mid-line) of our ion chamber were mapped. The indexes (PlanLeafScores) were computed through these distances and segmental MU scores. The ratio of these scores and results obtained at the 12 sites within 1 cm from the iso-center were carried out by single regression analysis. In all cases the ratios of planed MU values to the actual ones tended to go down in inverse proportion to the increase in PlanLeafScores (r<－0.77, p<0.002). As the dimensional arrangement between the ion chamber and the edges of the MLC were thought to determine the result of the verification. PlanLeafScores will enable us to determine the optimal evaluation of the dose point.

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近年の治療技術および計画支援コンピュータの進歩によりという高精度の新しい放射線治療技術が本邦でも急速に普及しつつある。トモセラピーは専用機でありこれらの複雑な治療作業が洗練された手法により簡易化されており臨床的な有用性も高いと報告されている。頭頸部扁平上皮癌はのよい対象であり近接する重要臓器を避け標的体積の複雑な形状に正確に放射線を当てることができ正常組織への放射線を減じることができる。特に治療後に問題となる唾液腺障害にたいしIMRTは大変有利である。では異なる標的体積に異なる線量を投与することが可能である。トモセラピーの特徴は治療同質のX線でCT撮影し，更にIMRT治療も行う点にある。正確な照合や経過中の線量モニター治療修正はトモセラピーの優れた特徴である。当院の中期的な臨床経験からトモセラピーの頭頸部癌の高いperformanceが示された。

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頭頸部癌に対し，化学放射線同時併用療法（以下CCRT）が広く行われるようになってきている．機能・器官・形態の温存の面から，手術的治療よりも患者のQOLを保つことが出来ると考えられているが，最近では治療後の合併症で日常生活に支障をきたし，必ずしも手術療法より患者のQOLが保たれているとはいいがたい面もある．これまでにわれわれは，CCRTによる治療を受けた患者に治療後の合併症についてアンケート調査を行い，治療後の口渇が患者のQOLを著しく低下させていることを報告している．今回対象を両側の大唾液腺への照射量が36GyのCCRTを行った20例（以下36Gy群）と，放射線単独（以下RT単独）治療を行った照射量が40Gyの15例とした．ガムテストを行った結果，36Gy群では，平均11.2ml，RT単独群では，平均6.0mlであった．検定の結果，36Gy群とRT単独群では唾液分泌量に有意差があるとはいえなかった．今回の検討では，放射線療法に化学療法を追加し同時に治療を行っても，治療後の唾液腺機能に影響を及ぼさない可能性が考えられた．

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Purpose: The purpose of this study was to improve the accuracy of dose-distribution calculations by understanding how the calculated dose varies with the change in the relative electron density replacing polymethyl methacrylate (PMMA) in patient-specific quality assurance. Method: We calculated the relative electron density at which dose attenuation in each dose calculation algorithm coincides with the measured value of the dose attenuation of single-field irradiation. Next, the dose change was calculated by changing the relative electron density or physical electron density for substituting PMMA for each X-ray energy and calculation algorithm. Furthermore, using clinical plans, changes in point-dose verification and dose-distribution verification that occurred when the relative electron density or physical electron density was varied were investigated. Results: The dose attenuation varies depending on the dose-calculation algorithm, and the optimum value of the electron density is different for each. After the electron density optimization, the point dose verification using the 97.1% to 98.3% (3%/3 mm), 90.0% to 94.3% (2%/3 mm) and gained a dominant improvement tendency (P<0.001). Conclusions: We clarified dose change accompanying relative electron density or physical electron density change. We concluded that the accuracy of dose-distribution calculation for verification improves by replacing PMMA with optimal relative electron density or physical electron density.

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(IMRT/IMXT/IMPT)は年々臨床使用頻度が増加している治療法である。米国では、がん患者の60%が放射線治療を受け、うち70%以上がIMRTであるとの報告もある。本邦で放射線治療を受ける患者は、全がん患者の20%程度、IMRTを開始した施設は30施設程度(2004年調査)でしかないのが現状である。IMRTはマルチリーフコリメータやマルチファンと呼ばれるX線遮蔽コリメータを組み合わせて、あるいは連続的にコリメータ開口部を変化させることにより、腫瘍と危険臓器に照射されるX線照射線量の強度を計画的に変調させる治療技術である。治療計画装置は、逆解法最適化により強度変調の最適解算出を支援する。これにより、従来にはない腫瘍への高い線量原体性（集中性）と均一性を実現する一方で、危険臓器の線量を究極まで低減することができる。
米国に限らず、本邦においてもIMRTが今後の放射線治療の主流の一つになることが予想される。特に根治性治療、化学療法併用療法の場合などでは、有効な放射線照射法となるであろう。
IMRTでしばしば問題とされるのが、照射MU値増加に伴う、漏洩線量による全身被ばく線量であり、さらに放射線起因二次発癌のリスク増加の可能性に関するものである。これに関しては議論が分かれるところであり、立場の違い、観点の違いで様々な論評がくり広げられることであろう。「ターゲット近傍ないし全身の被ばく線量を自然被ばく線量なみにおとせる放射線治療はあり得ない」あるいは「二次発癌が怖いので放射線治療を拒否します」というがん患者はいないと予想する一方で、低線量被ばく低減の技術的解決策があるならばそれにおおいに期待する。IMRTが適用となるのは、根治性が期待でき生存期間がある程度長いケースが多く、さらに小児もその一つであり、生存期間が長い場合のリスク増加は無視できない。

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The dosimetric properties between various 2D array detectors were compared and were evaluated with regard to the accuracy in absolute dose and dose distributions for clinical treatment fields. We used to check the dose accuracy: 2D array detectors; MapCHECK (Sun Nuclear), EPID (Varian Medical Systems), EPID-based dosimetry (EPIDose, Sun Nuclear), COMPASS (IBA) and conventional system; EDR2 film (Eastman Kodak), Exradin A-14SL ion chamber (0.016 cc, Standard Imaging). First, we compared the dose linearity, dose rate dependence, and output factor between the 2D array detectors. Next, the accuracy of the absolute dose and dose distributions were evaluated for clinical fields. All detector responses for the dose linear were in agreement within 1%, and the dose rate dependence and output factor agreed within a standard deviation of ±1.2%, except for EPID. This is because EPID is fluence distributions. In all the 2D array detectors, the point dose agreed within 5% with treatment planning system (TPS). Pass rates of each detector for TPS were more than 97% in the gamma analysis (3 mm/3%). EPIDose was in a good agreement with TPS. All 2D array detectors used in this study showed almost the same accuracy for clinical fields. EPIDose has better resolution than other 2D array detectors and thus this is expected for dose distributions with a small field.

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直線加速器による全脳全脊髄照射で施行されている

のうち，近年増加している強度変調回転照射について報告した．直線加速器は照射野の大きさの制限から，小児においても複数の照射野を組み合わせる必要がある．従来施行されている三次元原体照射では照射野内の線量が基本的に均一であるため，照射野つなぎの位置誤差が大きな線量誤差に直結するリスクがある．は脳脊髄腔への均一な線量処方を実現し，またいくつかのリスク臓器における線量を低減することも可能である．治療計画に時間と労力を要することと低線量域の増加には注意が必要であるが，強度変調回転照射による全脳全脊髄照射は比較的短時間で照射が可能であり，直線加速器で可能な治療であることから，重要なmodalityのひとつと位置付けられる．

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症例は67歳，男性．局所進行直腸癌に対して人工肛門を造設した後に，術前放射線療法を行う方針とした．全骨盤に対して総線量50Gy/25分割のを施行したが，終了した5日後に腹痛を主訴に当院救急外来を受診した．筋性防御を伴う下腹部痛と，腹部骨盤造影CT検査で腹水と骨盤腔にある小腸壁の造影効果の低下を認めた．放射線性腸炎による小腸壊死と判断し，同日緊急手術を施行した．回腸末端の小腸に著明な壁肥厚と暗紫色の変化がみられ，同部位を切除するように回盲部切除術を施行した．術後の経過は良好で，術後10日目に退院した．
放射線性腸炎の早期障害は可逆性の変化であることが多く，手術治療が必要になるのは稀である．今回，放射線性腸炎の早期障害による腸管壊死の1例を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する．

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近年、頭頸部がんに対する放射線治療、化学放射線療法はもはや標準的な治療オプションとして定着しつつある。手術と対峙する放射線治療は 1980 年代から今に至るまで目覚ましい技術革新とともにその立ち位置を変えてきた。1980年代 − 1990 年後半までは 2 次元治療計画による放射線治療 : 2D-RT が主として用いられ、腫瘍を体積のある標的とは認識できないため、アイソセンターへの処方線量で周囲を推測するしかなかった。2000 年代に入り 3 次元治療計画による放射線治療 : 3D-RT が普及し、2 Gy という処方の意味も「点処方」から「Volume 処方」へと変化し、Target 以外の臓器にどれぐらいの線量が投与されているか把握できるようになってきた。現在その技術を応用したものに（IMRT）があり、いわゆる「当てたいところに当て、避けたいところを避ける」という計画が可能になった。IMRT は理想に近い手法ではあるが従来の治療法に比べて多くのマンパワーを必要とし、日本の現状を鑑みると安易に多くの施設に導入できる状況ではない。今後工学系の進歩がなされた際には更なる治療成績の向上が見込まれ、手術治療との位置関係に再考が必要になる時期が来る可能性もある。われわれ頭頸部腫瘍関係者は手術治療、非手術治療の双方の変化に敏感になり、いつの時代もバランスのとれた治療選択ができるよう鍛錬が求められる。

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