【はじめに，目的】回復期リハビリテーション病棟（以下回復期リハ）入棟患者の栄養障害の報告は多々ある。西岡ら（2015）によると，回復期リハ9施設において，入棟時に栄養障害を有する患者の割合は43.5％であった。当院は急性期病棟と回復期リハを併設しており，管理栄養士が継続的な栄養評価を行っている。その際には主にBody mass index（以下BMI），血清Alb値を用いて，必要エネルギー量の調整を行っている。一方，Bouillanneら（2005）が発表した，Geriatric Nutritional Risk Index（以下GNRI）は，血清Alb値，体重，理想体重の3項目により算出される栄養指標であり，死亡率や合併症発症率，握力などの身体指標との関連が報告されている。今回，GNRIを用いて当院回復期リハにおける栄養障害の実態を調査するとともに，これまでの栄養評価との関連を調査する事とした。

【方法】対象は，平成28年1月1日から9月30日の間に当院回復期リハに入棟した患者115名のうち，データ欠損例，他院からの入棟患者を除いた70名（脳血管疾患37名，整形疾患33名）とした。回復期リハ入棟時の調査項目は，基礎情報（年齢，性別，身長，現疾患），栄養指標（GNRI，体重，BMI，血清Alb値，栄養摂取状況（栄養管理法，摂取エネルギー量）とした。栄養指標と栄養摂取状況については，急性期入院時データと比較した。2変量の差の検定にはt検定またはMann-WhitneyのU検定，wilcoxon順位和検定を，相関関係の検定にはPearson積率相関係数またはSpearmanの順位相関係数を用いた。統計解析にはR2.8.1を使用し，有意水準は5％未満とした。

【結果】平均年齢80.4±7.5歳，男性27名（38.6%），女性43名（61.4%），身長は154.5±9.0cm，脳梗塞23名，脳出血10名，硬膜下血腫4名，骨粗鬆症関連32名，変形性関節症1名であった。急性期入院時から回復期リハ入棟時における栄養指標の変化は，GNRI96.4±10.1→86.2±8.7，体重52.6±10.6→49.6±8.9kg，BMI21.9±3.1→20.7±2.8 kg/m²，血清Alb値3.7±0.5→3.2±0.4g/dl（いずれもp＜0.01）であった。摂取エネルギーは，941.2±405.6kcal→1176.2±315.7kcal（p＜0.01）であった。GNRIについて，死亡率が増加するとされている92未満の患者は，急性期入院時24名（34.3％）から，回復期入棟時49名（70.0％）と有意に増加した。なかでも骨粗鬆症関連の患者が多く（27名，84.4％），さらに急性期入院時においても他疾患よりも有意に多かった（14名，48.3％）。血清Alb値3.5未満の患者は，19名（27.1％）から50名（71.4％），BMI18.5未満は10名（14.3％）から15名（21.4％）に増加した。血清Alb値の変化がGNRIの変化と類似していた。

【結論】

栄養指標としてGNRIを用いたところ，回復期リハ入棟患者の多くが低栄養状態である事がわかった。なかでも骨粗鬆症関連の患者に多く，急性期入院時から低栄養状態であった。Alb値の経過でも栄養障害の検出は可能であることが示唆されたが，当院では急性期から積極的な栄養療法の介入が必要であると考えられた。

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【はじめに，目的】心疾患患者における心臓リハビリテーション（心リハ）は運動耐容能の改善をはじめとした多面的効果をもたらし，患者の生命予後を改善する。心リハの中心は運動療法であるが，患者に適切な強度の有酸素運動を処方するために，心肺運動負荷試験（CPX）を行うのが望ましいとされている。CPXが実施できない場合の運動処方法にKarvonen法や安静時の心拍数（HR）からの上昇値による処方があるが，β遮断薬やジルチアゼム，ベラパミルといったHRを低下させる薬剤の内服患者では運動中のHRを高く見積もってしまう恐れがある。本研究ではこれらの患者に対し，CPXを用いずに，心臓超音波検査の指標を主に用いて新たな処方法の確立を試みた。【方法】対象は，当院心リハに参加した心疾患患者のうち，CPXと心臓超音波検査を実施した156名（男性109名，女性47名，平均年齢70.1±9.5歳，狭心症101名，心筋梗塞41名，心不全12名，急性大動脈解離2名）とした。CPXの負荷プロトコールは，3分間の安静後，10wattで3分間のwarm up（wu），その後毎分10watt増加するramp負荷とした。方法①：β遮断薬，ジルチアゼム，ベラパミルの内服患者と非内服患者の2群に分類し，CPX中のHR（rest，wu，AT，Peak）をそれぞれ比較した。②：安静からATへのHR変化（AT-restHR）に着目し，その中央値を境に高値群と低値群に分類した。2群間で上記薬剤の内服状況，心臓超音波指標を調査し比較した。③：上記薬剤の内服患者63名において，AT-restHRと心臓超音波指標，安静からATへのHRの変化（wu-restHR），年齢の関連をそれぞれ調査した。④：AT-restHRを従属変数，③で関連を認めたDct，Evel，E'vel，wu-restHRを説明変数とし，ステップワイズ法による重回帰分析を行った。統計解析はR2.8.1を使用し，有意水準は5％未満とした。【結果】①AT，Peak時HRは，内服患者の方が有意に低値であった（AT：90.8±15.5 bpm vs 94.9±14.1 bpm, Peak：109.8±20.6 bpm vs 115.8±16.1bpm）。②AT-restHRの中央値は24bpmであり，2群間での内服患者の内訳は有意な差を認めなかった。さらにβ遮断薬の1日投与量についても両群間で有意な差を認めなかった。③内服患者では，AT-restHRとDct（p＝0.01，rs＝-0.32），Evel（p＝0.03，rs＝0.27），E'vel（p＝0.003，rs＝0.36），wu-restHR（p＜0.001，rs＝0.72）の間に相関を認めた。④Dctとwu-restHRが抽出され，重回帰式はAT-restHR＝15.3-33.8×Dct＋0.98×wu-restHRであり，自由度調整済み決定係数は0.633であった。【結論】HRを低下させる薬剤の内服患者では非内服患者に比べATHR，PeakHR，AT-restHRが低かったが，それら薬剤の1日量とAT-restHRの関連は低く，これには薬剤以外の他要因も影響している事が示唆された。その因子としてCPXにおける安静からwuまでのHR増加応答，左室拡張機能の指標であるDctが抽出され，それらによりAT-restHRを算出する事で，CPXが使用できない場合でもHR処方ができる事が示唆された。

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本稿はBSCが持つコミュニケーションマネジメント機能の一端を明らかにすることが目的である。分析方法は日本における医療BSCに関する事例のレビューおよび台湾におけるインタビュー調査を用いている。また，記号論に基づく分析により，コミュニケーション構造の解明を試みている。その結果，BSCは共通言語の構築（コンテクストの共有）に有用なコミュニケーションマネジメントツールであることが明らかになった。

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症例は86歳，男性．腹痛・血便・排便困難を主訴に当院紹介受診となった．身体所見では下腹部に手拳大の腫瘤を触知し，下部消化管内視鏡検査ではS状結腸に半周性１型腫瘍を認め，生検で中分化管状腺癌と診断された．血液検査ではα-fetoprotein（AFP）193.4ng/mlと高値を示し，AFP産生大腸癌が疑われた．術前CT検査では多発肝転移・腹膜播種が疑われたが，原発巣による出血・狭窄症状が制御困難となる可能性を考慮して，原発巣切除の方針となり，手術はS状結腸切除術を施行した．病理組織検査では，高分化から中分化管状腺癌に相当するが，弱好酸性胞体を持つ細胞の索状構造など多彩な組織像を認め，AFP免疫染色陽性も認められたため，AFP産生S状結腸癌pT4b（小腸間膜），NX，M1c2（H，P），pStage Ⅳcと診断した．術後２週間まで経過は概ね良好であったが，術後16日より貧血の進行を認めた．CT再検すると腹膜播種・肝転移が急激に増大し，腹膜播種からの腫瘍出血が認められたが，保存的治療の方針となり，術後１カ月で永眠された．今回われわれは腹膜播種の急激な増大による出血により，急激な転帰を辿ったAFP産生S状結腸癌の１例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する．

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症例は79歳，男性。新型コロナ肺炎で当院内科へ緊急入院したが第19病日に腹痛を認めたため腹部CT検査を施行し，free airとascitesを認め消化管穿孔と診断されたため，同日，緊急手術を施行した。開腹すると，十二指腸下行脚外側に5cm大の穿孔を認めたため単純縫合閉鎖術，大網被覆術を施行した。術後穿孔部からleakageが認められたがドレナージ術で改善したため食事を開始したところ嘔吐を認めた。上部消化管内視鏡検査を施行し穿孔の原因は潰瘍と診断されたが下行脚に潰瘍瘢痕狭窄が認められたため再手術（胃空腸吻合術）を施行した。術後は栄養療法やリハビリ療法などを要したが初回手術後126日目（再手術後50日目）に退院した。合併症に加え全身状態も不良であったが，集学的治療で治癒を得ることができた。

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症例は53歳，女性。約3年前から臍ヘルニアと診断され時々疼痛を自覚していたが経過観察していた。午前2時頃，臍部の膨隆と激痛を認め当院救急外来を受診し，臍ヘルニア嵌頓の診断で，緊急手術目的にて当院外科へ緊急入院となった。入院準備のため救急外来で膀胱留置カテーテルを挿入したところ臍部の膨隆と激痛が消失した。腹部CT検査を再度施行したところ，一部腸管が脱出しているのみであった。症状は完全に消失していたが，再び嵌頓が起こる可能性を考慮し，同日，準緊急手術を施行した。ヘルニア門の大きさは約3.0cmで腸管の壊死は認められなかったので，腸切除は施行せず単縫合によるヘルニア門閉鎖のみを施行した。術後経過は良好で術後14日目に退院した。その後，当科外来に通院しているが，現在に至るまで再発は認めていない。

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持効型インスリン（L）のタイトレーション期間（T）の低血糖頻度を検討した．2型糖尿病患者30人を無作為に3グループ（G）に割り付けた．入院にて研究期間中Lで空腹時血糖値（F）を80 mg/dL台に安定させた．G1：インスリングラルギン300 U/mL（G300）でFを安定させた；次に患者は持続血糖モニターを装着し3，4日目に評価した；5日目にG300をインスリンデグルデク（D）に切り替え8，9日目に評価した；10日目にDをインスリングラルギン100 U/mL（G100）に切り替え13，14日目に評価した．G2：同じレジメンでD，G100，G300の順に投与した．G3：同じレジメンでG100，G300，Dの順に投与した．Lは朝8時に投与した．評価日2日目のデータを解析した．低血糖はG300群，D群，G100群の順に有意に少なかった．G300はTの低血糖を軽減する最適なLかもしれない．

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メトホルミン（M）併用強化インスリン療法（MDI）中入院患者でのビルダグリプチン（V）早期併用効果を検討した．M 500 mg併用MDIで治療中の2型糖尿病入院患者30例の空腹時血糖値を介入前に安定化し，その後インスリン量は固定，持続血糖モニターを装着した（装着日：day 1）．対象患者を2群に割り付けた．1群：day 3～7にV 100 mgを追加し，またday 5～7にMを500→1000 mgに増量した（VM）．次に，day 8，9にVはwash outし，Mは500 mgに減量した．次に，day 10～14にMを500→1000 mgに増量し，またday 12～14にV 100 mgを追加した（MV）．2群：1群の逆とした．24時間平均血糖値の15 %低下はMVに比べVMで有意に早かった．M 500 mg併用MDI中の入院患者ではM早期増量よりV早期追加で早く血糖値が下がる．

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超速効型インスリン（UR）の食後血糖値低下作用と低血糖減少効果を比較した．2型糖尿病患者30人を無作為に3グループ（Gr）に割り付けた．入院にて研究期間中強化インスリン療法で毎食前＋就寝前血糖値（4検値）を80 mg/dL台に安定させた．Gr1：4検値を安定させた；次に同量のインスリングルリジン（G）を投与した；次に患者はフラッシュグルコースモニター（FGM）を装着し3，4日目に評価した；5日目にGを同量のインスリンリスプロ（L）に切り替え8，9日目に評価した；10日目にLを同量のインスリンアスパルト（A）に切り替え13，14日目に評価した．Gr2は同じレジメンでL，A，Gの順に投与し，Gr3は同じレジメンでA，G，Lの順に投与した．毎食後の最高血糖値と血糖上昇の傾き，日中の変動係数，低血糖面積はG群，L群，A群の順に有意に低かった．Gは血糖変動を減少させる最適なURであるかもしれない．

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インクレチン作用（I）を有する経口薬の組み合わせ（C）を検討した．2型糖尿病患者30人を無作為に3グループ（G）に割り付けた．入院にて，G1：ビルダグリプチン100mg（V）+メトホルミン500mg（M）（VM）を投与し，インスリングラルギン300U/mL（G）で血糖値を安定させた；次に患者は持続血糖モニターを装着し3，4日目に評価した；5日目にVMをV+ミグリトール150mg（α）（Vα）に切り替え8，9日目に評価した；10日目にVαをM+α（Mα）に切り替え13，14日目に評価した．G2：同じレジメンでVα, Mα, VMの順に投与した．G3：同じレジメンでMα, VM, Vαの順に投与した．GはCGM装着中同量で投与した．平均血糖値（24-h）は，VM群，Vα群，Mα群の順に有意に低かった基礎インスリン療法においてVMはIを考慮した最も相性のいいCである．

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症例は45歳，男性．2008年７月，急性腹症のため当院外科にて緊急手術を施行した．回盲部膿瘍を認めたが摘出不可と判断されたためドレナージ術のみ施行した．術後の大腸内視鏡検査では，上行結腸～盲腸に多数の憩室を認めるのみで腫瘍は認めなかった．退院後，２回，回盲部の炎症を認めたが，抗生剤点滴にて改善した．2011年３月，右下腹部痛のため当院外科を紹介受診．腹部CTにて回盲部の炎症と腹壁膿瘍を認めたため，同日，当院外科へ緊急入院し経皮的ドレナージ術を施行したところ，腸液の流出を認め，回盲部穿孔と診断されたため手術を施行した．回腸末端部に穿孔，狭窄を認め，腹壁に穿通していたため，結腸右半切除術を施行した．術後経過は良好で術後14日目に退院となった．病理結果では，穿孔部位に隣接して虫垂を認め，その周囲には好中球浸潤が認められたため，虫垂炎が以前に存在して回腸末端に癒着し，更に繰り返されたことによりその影響で穿孔が形成されたと考えられた．

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糖尿病患者における創部治癒遅延と創部治癒遅延リスク因子（既知リスク），血糖変動との関連を検討した．入院し血糖値を1日3回以上測定した糖尿病合併非重症手術患者372例を後ろ向きに解析した．創部治癒遅延は皮膚手術創の術当日から抜糸までの日数（有糸創部日数）で評価した．既知リスク（白血球，C反応性蛋白，アルブミン，ヘモグロビン，総ビリルビン，推算糸球体濾過率，体温），有糸創部日数間で測定したすべての血糖値から算出した平均血糖値，標準偏差（SD），変動係数（CV），1日平均血糖リスク範囲（ADRR），低血糖の有無と有糸創部日数との関係を線形回帰分析にて検討した．既知リスクは有糸創部日数に関連しなかった．ADRR，CV，SDの上昇は有糸創部日数の延長に独立して関連した．糖尿病患者においては，既知リスクより血糖変動幅が有糸創部日数の遅延に関連することが示された．

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症例は29歳，男性。心窩部痛を主訴に当院を受診し腹部CTで小腸囊胞性腫瘍による腸重積と診断されたため緊急手術を施行した。開腹したところTreitz靭帯から約180cmの小腸に約5cm大の弾性軟な腫瘍を触知し，その位置から肛門側約60cmの小腸が拡張し浮腫も認められた。腸重積は解除されていたが小腸内に認められた腫瘍が責任病変と判断されたため，腫瘍を含めた小腸部分切除術を施行した。切除標本では，5.0×3.0×2.5cmの囊胞性腫瘍を認め，その囊胞内腔には漿液を認めた。病理所見では，Heinrich分類Ⅲ型の異所性膵の可能性が考えられた。術後経過は良好で術後10日目に退院した。

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複数の食品摂取でアレルギー症状を誘発し，アナフィラキシーの既往が有るにも関わらず，経過で総IgE・Der f特異的IgEが急に感度以下になり，食物アレルギーが寛解した症例を経験した．

症例は8歳女児．乳児期に小麦，牛乳，鶏卵摂取でアレルギー症状あり除去していた．3歳時小麦経口負荷試験では，ゆでうどん8gでアナフィラキシーショックとなり，4歳時に，総IgE値495IU/mL，小麦特異的IgE値55.8UA/mL，コナヒョウヒダニ（Der f）特異的IgE値＞100UA/mLと最大値を示した．6歳時には総IgE，特異的IgEは検出感度以下となった．その後の小麦，牛乳，鶏卵の日常量経口負荷試験は陰性であった．

当院通院中の牛乳アレルギー13例の総IgE・Derf特異的IgEの推移を検討したが，陰性化例は認めなかった．

多抗原の感作既往にも関わらず総IgE，特異的IgEが急に陰性になる例は稀である．このようなIgE陰性化の機序を明らかにすることで，新たな治療法の開発に繋がることが期待される．

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