下肢感染症治療の基本となる考え方は同じである．すなわち生体側には最小限の侵襲で，病原細菌を減少させ，救肢・創傷治癒を図るというものである．外科的介入のタイミングを含めて，さまざまな抗菌薬を適切に選択することが求められる．重症度の評価→治療法の選択・施行→再評価が具体的な治療の流れとなる．重症感染症と判断された場合には，感染症科，外科，内科，形成外科，麻酔科，救命科など，考えられるすべての医師の英知を結集する必要がある．重症感染症では救命，救肢のための切開排膿，外科的デブリードマンをためらってはならない．重症例ではまずempiric に網羅的抗菌剤を選択する．MRSA を含めた薬剤耐性菌にも十分な注意が必要であり，組織移行性を考慮して薬剤を選択する．慢性期には生体が対処できるレベルまで細菌数を減らすことが目標となり，銀製剤やヨウ素製剤をタイムリーに使用することが求められる．

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血管外科医とともに行う創傷中心のフットケア外来が新設された．足の切断を減らすため，潰瘍や壊疽の治療も重要であるが，やはり足病変は予防するほうが効率的である．早い段階でリスク要因を見極め，生活指導や治療ができれば，悪化や再発予防も可能となる．そのため，皮膚・排泄ケア認定看護師が外来で行うべきことは，正しい足のアセスメントで，得意とするスキンケアや創傷管理を行い，悪化防止や治癒促進を図ることである．また爪・角質の処置や生活指導で再発予防もしなければならない．そして最も重要なことは，皮膚科，整形外科，循環器内科などの診療科や理学療法士・義肢装具士以外に，糖尿病の予防的指導を専門にする看護師と，それぞれの専門性を出し合い協働し，情報共有することである．

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糖尿病合併管理料の算定をきっかけに，2010 年11 月から糖尿病患者を中心としたフットケア外来を開設した．フットケア外来を効率的に運用することを検討したが，実際には30 分以上時間のかかるケースが多かった．また月1 回の受診時に行う30 分間のケアや指導だけでは対応困難なケースもあった．糖尿病足病変ハイリスク患者に対し適切なケアや指導を行わなければ，重篤な足病変や難治化につながる．フットケア担当看護師は，30 分間を直接的ケアについやすだけでなく，キーパーソンとしての自覚を持ち，30 分間側にいることで何が患者に必要かを適切に見極め，他職種の力を借りトータルで質の高いアプローチができるよう牽引していく必要がある．それを展開する上で糖尿病合併管理料だけでなく他の診療報酬が発生し，患者だけでなく病院にとっても還元されていく．

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東京大学医学部附属病院糖尿病足外来は糖尿病性足潰瘍の予防を目的として2006 年12月に開設され，2008 年4 月から糖尿病合併症管理料の加算が可能となった．2011 年3 月までに1321 名の糖尿病患者が糖尿病足外来を受診した．糖尿病足外来では医師，糖尿病看護認定看護師，大学院の創傷看護学教室の研究者が，糖尿病性足潰瘍のハイリスク患者の抽出，非潰瘍性皮膚病変のケアまたは専門家への紹介，足部のセルフケアに関する教育を行っている．このような取り組みを継続するにはマンパワーの不足が生じているが，糖尿病足外来受診者における足潰瘍の発生は2 名であった．従来の神経障害，血管障害，足変形などのリスク状態に加えて，炎症を伴う非潰瘍性皮膚病変などのよりハイリスクな状態を同定し，フォローすることが重要である．

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日本では，近年の足壊疽増加に鑑み糖尿病患者に対するフットケアの重要性がようやく認知され，2008 年糖尿病合併症管理料算定に伴い，糖尿病患者のフットケアが急速に普及した．しかし，糖尿病足病変のケアに精通した人材，設備の確保など，フットケアを行うための条件を満たしている施設は未だ数少ない．そこで，当院では，日常診療において限られた人材と時間で，安全かつ効率的にフットケアを行うために，糖尿病足病変予防フットケアプログラム（Osaka University Diabetic Foot Care Program）を作成し，リスク別にフットケアを行い，足病変の発症と再発予防に努めている．

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【目的】重症下肢虚血（CLI: critical limb ischemia）の集約的治療において，自家末梢血単核球細胞移植による血管新生治療の位置づけを明確にするために，治療奏功（非大切断）群と治療非奏効（大切断）群に分類し，移植治療前の臨床像を2 群間において比較検討した．【方法】移植治療施行後6 カ月以上を経過した18 例を，大切断群（6 例）と非大切断群（12 例）に分類し，移植治療前の患者背景，血液検査所見，採取移植血液所見，血管造影所見および血流評価を比較検討した．【結果】大切断群は，経皮酸素分圧は低値で，炎症反応が高値であった．また採取移植血液のCD34 陽性細胞数および血小板数が低値であった．血流評価では，大切断群において有意に下腿3 分枝の複数に完全閉塞を認めた．【結論】感染管理と下腿3 分枝の複数に血行再建を行った上で移植治療を行うことにより，大切断を免れる可能性が高い．

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重症下肢虚血（critical limb ischemia; CLI）の治療法を考える上で動脈病変の状態･分布を術前に知ることは重要である．最近では多検出器列CT（MDCT）の発達に伴い，動脈評価の主体となる検査としての地位を確立しつつある．しかし，CLI 症例では，血管に高度石灰化があり，従来のCTA（computed tomographic angiography）では血管の状態を充分に評価できないことも多かった．非造影相と動脈相の2 回のCT 撮影後，差分処理を行ったCTA（computed tomographic digital subtraction angiography; CTDSA）を作成し，その有用性と石灰化の程度が画像に与える影響について検討した．大動脈・腸骨動脈領域では，従来のCPR（curved planer reconstruction）法，MIP（maximum intensity projection）法での描出が良好であったが，下腿動脈領域ではCTDSA での描出が良好であった．CTDSA は特に下腿領域で石灰化の影響を受けにくく，従来のMIP 法ではほとんど評価のできないような，高度石灰化例でも内腔評価が可能なことが多かった．

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