重症虚血肢（critical limb ischemia; CLI）は下肢閉塞性動脈硬化症の最も重症な臨床病型であり，糖尿病，末期腎不全の増加などを考慮すると今後CLI の増加が予想される．CLI の多くは多区間に病変が存在し，膝窩動脈以下に責任病変を伴っていることが多い．近年の血管内治療（endovascular therapy; EVT）の進歩は著しく，腸骨動脈から膝窩動脈以下までカテーテルによる血行再建が可能になった．EVT の施行は跛行と異なり，積極的な血行再建が必要になる．特に腸骨動脈，浅大腿動脈領域においてはステントを用いて確実な血行再建を行う．また膝窩動脈以下は正確な血管造影を施行し，前脛骨動脈ないしは後脛骨動脈の開存を試み，可能であれば，2 枝への血行再建を施行する．EVT によるCLI の治療は今後の主たる血行再建になる．

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末梢動脈疾患（PAD）に対する血管内治療（EVT）の普及が進む一方で，どのような症例がEVT に向いているのか，あるいはバイパス術に向いているかを判断する根拠や基準が求められるようになってきている．このような状況下で，バイパス術は，長期開存性というバイパス術の優位性を必要としている症例や，広範組織欠損や高度石灰化動脈といったEVT が不得意とする領域において重要な役割を果たさなければならない．さらに，EVT の普及に伴ってEVT 不成功例を救済するという役割も増加してくるであろう．そのような役割は難易度の高いものが多いことから，高度な技術を持つ外科医の育成，および血管内治療医と血管外科医の連携が求められている．

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CLI （critical limb ischemia，重症下肢虚血）患者にとって，歩行機能の低下は生命予後を悪化させる大きな要因となる．歩行機能を維持するためには，足を長く残す必要があるが，長い治療期間や複数回におよぶ手術はリハビリテーションの妨げとなり，かえって歩行機能を低下させてしまう．断端部の創治癒が遅れる，あるいは創治癒がおこらない理由として，切断による末梢血流の低下があげられる．末梢への血行を考慮した切断を行うためにangiosome の概念を理解する必要がある．末梢への血行は主にangiosome を連携するarterial-arterial connection，中足動脈および趾動脈が担っており，切断時にこれらへの侵襲を最小限にすることが重要である．

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近年，末梢血管疾患に対する血行再建方法として，より低侵襲な血管内治療（EVT）が積極的に行われるようになってきた．しかし，20 cm 以上に及ぶSFA CTO 病変に対するこれまでのEVT の慢性期成績はバイパス手術に劣っており，TASC II ガイドラインでもC 型，D 型病変に対してはバイパス手術が推奨されている．最近の浅大腿動脈（SFA）の慢性完全閉塞病変（CTO）に対するEVT は症例に応じて両方向性アプローチや体表面超音波ガイドを行うことで初期成功率は97％と良好となったが，より良い慢性期開存率を得られる新しいデバイスが待ち望まれている．末梢血管疾患患者は冠動脈疾患や頸動脈狭窄などの他の動脈硬化性疾患を合併する場合が多く，特に迅速な血行再建が必要な重症下肢虚血患者では，その手術リスクが高い理由からEVT が選択されることも多い．将来，薬剤溶出性ステントや薬剤溶出性バルーンなど治療器具の進歩とともに慢性期開存率も向上し，末梢血管疾患患者に対しさらに低侵襲なEVT 治療が拡大していくと思われる．

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重症虚血肢（CLI）を救肢するには，血行再建が必須である．CLI 患者は心血管疾患を高率に合併するため，外科バイパス術より低侵襲の血管内治療（EVT）が注目されている．CLI は，重症膝下動脈（BK）病変を高率に合併するため，足部までの血流を確保するにはBK のEVT が必要であるが，BK は，血管径が細く，長区域の完全閉塞病変が多いため，EVT には挑戦的な領域である．近年，ガイドワイヤーやバルーンの細径化，エコーガイドの応用や両方向性アプローチの導入により，EVT の初期成功率は著しく向上し，救肢に関しては，遠位バイパス術に劣らないと報告されている．しかし，EVT の長期開存率は未だ不良であり，CLI を再燃させる可能性は否定できない．最近，BK 病変に対する薬剤溶出ステントやバルーンの有効性が報告され，EVT の長期開存率の向上が期待されている．今後，BK 領域においてもEVT が血行再建術の第一選択となる可能性が高い．

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鎖骨下動脈疾患（subclavian artery disease: SCAD）は，他の動脈疾患患者3～10％程度に合併する疾患であり，血行再建を専門に行う施設では，まれな疾患ではない．しかし，その適応はや血行再建に関しては明らかでないことも多い．SCAD に対するprimary stenting は有用であり，長期成績も良好であることが報告されている．しかし，SCAD は頭頸部領域の血管であり，治療に伴う合併症は，時に重篤になりうることを理解しておかなければならない．それゆえ，治療の適応，手技そのものも慎重であるべきである．当院での自験例や過去の文献から，鎖骨下動脈疾患の血管内治療の適応，手技，初期成績，合併症，遠隔期成績について考察する．

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年々増加する重症下肢虚血（critical limb ischemia; CLI）は予後不良の疾患であり，救肢を行うためには適切な診断および多分野の連携による早期の治療介入が必要と考えられる．単施設では治療完結が困難であることが多い重症虚血肢に対し，久留米・筑後地区では新古賀病院・佐賀大学形成外科が提携したASHE プロジェクトによるCLI 患者のマネージメントを展開してきた．本稿では，下肢救済におけるフットケアの連携～ASHE プロジェクトの成果について報告する．

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【背景】SPP は血液透析患者のPAD 発見および評価に対する重要な検査の一つであるが，測定の時期や透析前後での比較検討については明確ではない．【目的】維持血液透析患者におけるSPP の測定時期および影響因子について検討する．【対象と方法】対象は維持血液透析患者16 名（平均年齢71.4 歳，PAD 11 名）．両側の足背，足底において，透析前後でSPP を測定した．また，透析前後の血圧，体重，脈圧，ABI，PWV，hANP，Ca，P，PTH との関連を解析した．【結果】患者全体のSPP 値の平均は，透析前で56.4±19.5 mmHg，透析後で53.3±26.0 mmHg と透析後に有意に低下し（p=0.04），PAD 患者ではより明確に低下した（p=0.04）．透析前後のSPP 値低下は，除水量，透析期間，年齢，透析前後の収縮期血圧，透析後拡張期血圧との間にそれぞれ有意な相関を認めた．【結語】維持血液透析患者のSPP 値は透析後に低下する．透析患者の末梢循環動態には血圧，循環血漿量，透析期間，年齢等が影響する．

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