症例は，70歳，男性．Stage Ⅳの胃癌に対して術前化学療法を施行中の2011年4 月上旬ごろから労作時胸痛が出現．同年6 月上旬，術前評価の運動負荷心電図で下壁誘導のST上昇を認め緊急冠動脈造影検査施行．右冠動脈#1の100％閉塞を認め，ステントz(bare metal stent；BMS)を留置．アスピリン100mg/日とクロピドグレル75mg/日を4 週間併用の後，クロピドグレルを術前2 週間前，アスピリンを術前1 週間前に中止し，ステント留置6 週間後に胃癌全摘出術を施行した．手術終了直後に心電図上，下壁誘導でST上昇を認め，急性心筋梗塞が疑われたため，緊急冠動脈造影を施行．6 週間前に留置したステント内に血栓による完全閉塞を認めたため，血栓吸引を行い再灌流を得た．しかし，帰室直後にST再上昇を認めたため，再度冠動脈造影を行ったところ，ステント血栓症による再閉塞を認めたため，経皮的冠動脈インターベンション施行．再度血栓を吸引し再灌流を得た後，血管内超音波を施行したところ，以前留置されたステントはやや拡張不良であったためバルーンで拡張の後，少量のヘパリンを持続投与した．その後，術後9 日目からアスピリンとクロピドグレルを再開．ステント血栓症の再発なく良好な経過をとった．周術期のステント血栓症に関してはいまだ議論，検討が十分でない領域があり，今後さらなる知見の蓄積が必要と考えられた．

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症例は69歳男性．当院脳神経外科で頸動脈ステント留置術を予定されたが，術前に判明した左総腸骨動脈囊状瘤に対する治療目的に当科へ紹介となった．併存疾患による合併症リスクから血管内治療を検討され，局所麻酔下に

ステントを用いたstent assisted techniqueによるコイル塞栓術を行った．術後造影では瘤内の造影所見は消失し，合併症なく術後2日目に退院となった．ステント併用の瘤内コイル充填による治療は主に脳動脈瘤に対して行われることが多く，総腸骨動脈領域の囊状瘤に対する同治療の報告はない．一般的にはステントグラフトを用いた血管内治療が選択されることが多いが，デバイスの適応や側副血行路への影響など制限が生じる場合がある．本例で行ったステントを用いた手技は内腸骨動脈血流を温存し得るひとつの方法として有用であると考えられた．

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 症例は, 83歳, 男性. 2011年12月にアテローム性脳梗塞で入院し, 入院中の冠動脈CTで冠動脈疾患を指摘された. 冠動脈造影にて三枝病変に加え, 前下行枝に冠動脈瘤を認めた. 後日, 経皮的冠動脈インターベンション (percutaneous coronary intervention ; PCI) を施行し, 左前下行枝に計3本のステントを留置し, TIMI3にて終了, aneurysmもほぼ消失した.  Aneurysmの部位をあらかじめ前拡張しステント (bare metal stent ; BMS) をオーバーラップさせたことで瘤のエントリーを閉鎖させ, 血栓性閉塞と瘤の縮小がIVUSで観察されたので報告する.

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Background: The enthusiastic use of currently marketed drug-eluting stents presents a serious safety issue because of the associated increased risk of potentially fatal late thrombosis. Nanoparticle (NP)-mediated drug delivery systems (DDS) are poised to transform the development of innovative therapeutic devices. Therefore, we hypothesized that a bioabsorbable polymeric NP-eluting stent could provide a more safe and efficient DDS.

Methods and Results: We report the first successful formulation of an NP-eluting stent using a novel cation electrodeposit coating technology. NPs encapsulated with FITC were taken up stably and efficiently by cultured vascular smooth muscle cells. In a porcine coronary artery, FITC was observed in neointimal and medial layers until 4 weeks after implantation. The magnitudes of stent-induced injury, inflammation, endothelial recovery, and neointima formation were comparable between control and NP-eluting stent groups.

Conclusions: Therefore, this NP-eluting stent is an efficient and safe NP-mediated DDS that holds promise as a platform for innovative nano-devices targeting cardiovascular disease.

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Isolated abdominal aortic dissection is a rare type of aortic dissection. This disease may be accompanied by complications like abdominal pain, and intestinal and lower limb ischemia. We report a case of isolated abdominal aortic dissection with intermittent claudication which was successfully treated by an endovascular stent graft procedure. A man in his 90s was referred to our hospital with the complaint of intermittent claudication. His bilateral ankle-brachial pressure index (ABI) was approximately 0.65. Computed tomography (CT) scan revealed an isolated abdominal aortic dissection with true lumen compression which caused lower limb ischemia. Endovascular aortic repair was planned and a stent graft, VELATM Proximal Endograft (Endologix, Irvine, USA), was placed in the dissected abdominal aorta. The ABI was bilaterally restored to over 1.00, and the symptom of intermittent claudication has been absent since the endovascular aortic repair.

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 60歳, 男性. 胸痛発作にて冠動脈造影を施行, 冠攣縮性狭心症と診断し内服治療の方針とした. しかし, その後も胸痛発作を繰り返す治療抵抗性の症例であり, 攣縮を生じた血管へのステント留置を行った. しかし, その後心室細動を発症. 救命し得たが, 多枝攣縮が原因のため, さらに, ステント留置を繰り返すこととなった. その結果, 胸痛発作は消失したが, 広範なステント内再狭窄を生じることとなり, 狭窄解除のための再々のカテーテル治療が必要となった. 難治性の冠攣縮に対するカテーテル治療の問題点を提起する症例であり報告する.

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症例：77歳，男性．1997年3月に急性心筋梗塞を発症し，左前下行枝#7にステント(bare metal stent；BMS)を留置している．その後，内服薬を自己中断していた．2010年10月，冷汗を伴う胸痛を自覚し摂食不良となった．翌々日に喘鳴，呼吸苦が出現し当院に救急入院，来院時の収縮期血圧が70 mmHgと心原性ショック状態で，心電図でⅡ，Ⅲ，aV_F，V_2〜6にてST上昇がみられた．緊急冠動脈造影にて右冠動脈#3で完全閉塞，左前下行枝#7 ステント内で血栓性閉塞，#6で99 ％の狭窄を認めた．責任病変を#7と診断し大動脈内バルーンパンピングを挿入し経皮的冠動脈インターベンション術に移行した．血栓溶解療法(tissue plasminogen activator；t-PA)を冠動脈内に投与し，血栓吸引後，#6〜#7に薬剤溶出ステント(drug eluting stent；DES)を挿入し血行再建を得られるも心室細動を繰り返した．電気的除細動を繰り返し，懸命に蘇生を図るも反応なく永眠した．BMS留置13年後においてもステント血栓症が生じることに留意する必要があると思われる．

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心筋梗塞の急性期治療や狭心症の治療においては，経皮的冠動脈インターベンションが行われており，閉塞部位をバルーンカテーテルで拡張した後，多くの場合再狭窄を予防するためステントが留置される．ステントはステント（bare metal stent：BMS）と薬剤溶出性ステント（drug-eluting stent：DES）が用いられ，DESはBMSと比較して再狭窄を来しにくい特徴を持つ一方，ステント血栓症の発現率が高いことが問題となる．そのためDESを用いた場合，二次予防としての抗血小板薬2剤併用療法（dual antiplatelet therapy：DAPT）は，より長期に行う必要がある．
なお，本稿は下記の文献に基づいて，その研究成果を紹介するものである.
1) Levine G. N. et al., Circulation, 124, 574-651 (2011).
2) Windecker S. et al., Eur. Heart J., 35, 2541-2619 (2014).
3) Mauri L. et al., N. Engl. J. Med., 371, 2155-2166 (2014).
4) Kereiakes D. J. et al., JAMA., 313, 1113-1121 (2015).

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Widespread use of thoracic aortic stent-graft placement as treatment for aortic aneurysms has recently been started, and its indication has expanded to include treatment of aortic dissection after the efficacy of TEVAR was proven. Furthermore, domestic approval and health insurance coverage have increased the use of TEVAR for aortic dissection. The indications for TEVAR do not classically include complicated type B aortic dissection, but they do include uncomplicated cases with a high risk of aneurysmal formation or other aortic events. Technical development of TEVAR including PETTICOAT technique etc. has also occurred. The basics and an update about TEVAR for acute or subacute aortic dissection are presented.

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 症例は70歳代女性. 2008年急性下壁心筋梗塞を発症し, 急性期に右冠動脈責任部位へ

ステントを留置された. このとき回旋枝に90%狭窄を指摘され, 慢性期にpaclitaxel溶出ステント (Taxus^® Express2^TM) 2個が留置された. いずれも再狭窄なく経過し, aspirinとclopidogrelが継続された. 2013年大腸癌に罹患し結腸切除術を受けた. 非治癒切除であり, 手術後はaspirinのみ継続された. 2014年腸閉塞と多発肺転移が判明し, bevacizumabを含む癌化学療法が施行された. 20日後に急性心筋梗塞を発症し, 冠動脈造影では回旋枝Taxusステント留置部位に血栓性の閉塞が認められた. 血栓発症にbevacizumabが関与した可能性があり, 示唆に富むと考え報告する.

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症例は66歳,男性.2002年5月に右冠動脈#1から#3へ留置された,ステントにより繰り返すステント内再狭窄に対し,2006年10月にCypher^TMステントを用いて#1から#2を治療した.2007年5月下旬ころから,労作時の胸部圧迫感を自覚するようになり, 2007年6月に確認造影を実施した. 右冠動脈#1, #2 のCypher^TMステント内に再狭窄を認めたため,引き続き経皮的冠動脈インターベンション(percutaneous coronary intervention;PCI)を実施し,cutting balloon^TM(CB^TM)にてステント内を拡張した.その直後に右冠動脈へ急性冠閉塞が生じ,高度な胸部圧迫感が出現した.硝酸イソソルビド,ニコランジルの冠動脈内投与ではそれらの改善は認められなかった.血流が右冠動脈#3のステント遠位部で制限されており,同部位へMicrodriver^TMステントを留置し,血流は改善が認められ,症状も消失した.しかしながらステント内にフラップ様の透亮像を認めたため,血栓吸引カテーテルにて吸引実施し,透亮像は消失し,肉眼的に白色の泡沫状物質を吸引し得た.以上の経過から,CB^TMによりステント内の新生内膜が剥離され,塞栓となり,急性冠閉塞をきたした可能性が考えられた.

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背景: 薬剤溶出性ステント(drug eluting stent; DES)では留置1年以上を経過した後でも超遅発性ステント血栓症(very late stent thrombosis; VLST)を生じ得ることが知られている. しかし, ステント(bare metal stent; BMS)留置後の超遅発性ステント血栓症は非常に稀な病態であり報告も少ない. BMS留置10年を経過した後にステント内での血栓性閉塞を生じた2症例を報告する.
症例1: 63歳, 男性. 10年前, ST上昇型急性下壁心筋梗塞のため右冠動脈にBMSを留置した. 翌年の冠動脈造影検査では再狭窄を認めず, 以後, 近医に通院. 今回, 突然の前胸部痛を生じて救急搬送され, ST上昇型急性下壁心筋梗塞と診断した. 緊急冠動脈造影検査では以前留置した右冠動脈のステント内で血栓性完全閉塞を認め, 血栓吸引とバルーン形成術を施行した.
症例2: 61歳, 男性. 11年前, 不安定狭心症のため左前下行枝にBMSを留置した. 翌年の冠動脈造影検査では再狭窄を認めず, 以後, 近医に通院. 今回, 突然の前胸部痛を生じて救急搬送され, ST低下型急性心筋梗塞の診断で緊急冠動脈造影検査を施行した. 左前下行枝のステント内で完全閉塞を認め, 血栓吸引を行った後に薬剤溶出性ステントを留置した.
結論: BMSにおけるVLSTの発症機序はステント内に新たに生じた動脈硬化性病変のプラーク破綻が原因であると推測され, 生涯にわたるアスピリン内服と動脈硬化の進展抑制が重要であると考えられた.

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　外傷性鎖骨下動脈損傷に対しての治療は, これまでは外科的修復手術が中心であった. しかし, 昨今, 四肢をはじめとする血管外傷の症例で, ステントを用いた血管内手術の報告が増加している. 今回, 当施設で外傷性鎖骨下動脈損傷に対するステント手術4例を施行した. 機序は, 鈍的損傷が3例, 穿通性損傷が1例である. 2例に

ステント, その他2例にカバードグラフトステントを用いて初回治療を完了した. それぞれのフォロー期間中において全症例で開存を認めている. 外科手術と比較しての長期成績, 抗血栓療法の必要性など, 考慮すべき点はあるが, 外傷性鎖骨下動脈損傷においてステントを用いた血管内治療は有効であると考える.

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 症例は74歳男性. 30年ほど前より数カ月に1回程度食事中の気分不快を自覚することがあった. 2014年9月に非ST上昇型急性後壁心筋梗塞のため入院加療を行った. 緊急冠動脈造影検査では左回旋枝#13に75%の有意狭窄認め,

ステントを留置した. 術後経過良好であったが, 経口摂取開始後に最長20秒間の洞停止, 失神を複数回認めたためペースメーカ植込み術を行った. その後は失神を認めず良好に経過し退院した. 病歴上, 嚥下性失神の既往が示唆されたが, 急性心筋梗塞急性期に明らかに発作頻度が上昇していた. 嚥下性失神は稀とされており, 急性心筋梗塞の急性期に嚥下性失神が顕在化した症例を経験したので文献的考察を含め報告する.

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症例は42歳，男性．2004年7月に急性心筋梗塞のため，左前下行枝6番にステント(bare metal stent；BMS)を留置された．2009年より通院を自己中断していた．2012年1月，胸痛を主訴に前医を受診し，心電図で前胸部誘導のST上昇を認めたため，当院へ救急搬送された．緊急冠動脈造影検査(coronary angiography；CAG)では，BMS留置部位の完全閉塞を認めた．血栓吸引後に施行した光干渉断層法(optical coherence tomography；OCT)では，BMS内にplaque rupture像を伴うlipid-laden neointimaを認めた．同部位に対しscoring balloonによる拡張を行い，手技を終了した．以後急性期は経過良好であり，3カ月後のfollow up CAGでは再狭窄は認めなかった．OCT 所見からin-stent neoatherosclerosisが破綻し，atherothrombosisによるステント血栓症を発症したと推測された興味深い症例と考えられたため，文献的考察を加えて報告する．

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背景:冠動脈ステントの普及により,冠動脈再狭窄の頻度は低減した.一方で冠動脈ステントの使用頻度の増加によりステント血栓症が増加することが懸念されている.ステント血栓症にはさまざまな要因が関係しているが,ステント血栓症の血栓病理像から発症要因を検討した報告はみられない.
目的:ステント血栓症例の冠動脈血栓病理像を検討し,要因について考察した.
方法:ステント血栓症6例より,冠動脈血栓吸引カテーテルを用いて冠動脈血栓を採取した.ホルマリン固定した血栓標本を光学顕微鏡にて観察した.
成績:基礎疾患は急性冠症候群5例,狭心症1例であった.全例ステント植え込み後に発生した症例であった.冠動脈血栓成分は血小板成分(62±26%,mean±SD)と赤血球成分(30±21%)を全例に認めた.2例に動脈硬化成分を認めた.全例に好中球集積を認めたが,1例はとくに高度な集積を認めた.
結論:ステント血栓症の冠動脈血栓病理像を評価した結果,血小板成分が優位な血栓を認めた.一部に不安定プラークや好中球集積が高度な症例が存在した.本研究から,ステント血栓症の発症には,血小板凝集のみならず炎症や不安定プラークが関与していることが示唆された.

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