多発性骨髄腫患者では, 好中球の遊走能, 粘着能および貪食能の低下が報告されており, 易感染状態にあるとされている.一方, granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) receptorは活性酸素産生, アルカリホスファターゼやIgAFc受容体の誘導, アラキドン酸産生などのG-CSFの刺激による成熟好中球の機能亢進を特異的に仲介することが知られている.著者らは多発性骨髄腫の好中球機能異常の原因を検討する目的で, 成熟好中球G-CSFreceptorを検討した.対象は多発性骨髄腫患者20例, および正常者20例である.G-CSF receptorの測定はmonoclonal抗体をいflow cytometry法で行った.血清IL-6濃度は, 酵素抗体法で測定, 標準曲線から値を求めた.IL-6の好中球G-CSFreceptor, CD11bに及ぼす影響は, 好中球4×10⁴に対してIL-6 (100u, 500u, 1000u) を添加, 室温で30分放置した後, それぞれのmonoclona1抗体を用いてflow cytometry法で測定した.多発性骨髄腫患者における好中球G-CSF receptor量は正常者と比較して明らかに低下していたが, 化学療法後では正常者とほぼ同じ程度まで回復した.多発性骨髄腫患者の好中球G-CSF receptor量と血中IL-6濃度は負の相関を示したが, M蛋白とは相関を示さなかった。
In vitroにおいてIL-6は量依存性に健常者の好中球G-CSF receptor量を減少させた.また, IL-6は好中球CD11bの発現を低下させたが用量依存性は認められなかった.従ってG-CSF receptorの低下にはIL-6の関与が大きいものと思われる.IL-6がG-CSF receptorを減少させる機序にはhieralchial down modulationが関わっているものと推定される.好中球のCDllbは活性酸素産生能, 粘着能をよく反映するとされている.IL-6によるCDllbの低下は, IL-6がG-CSFreceptorの減少を介して好中球機能を抑制している可能性を示唆する.

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Budd-Chiari症候群の68歳,女性が,下肢外傷の治癒遷延を生じたため入院.その後, 38度の高熱, IgG低下,著明な白血球減少および貧血を認めた.骨髄所見上,マクロファージによる血球貪食像を認め血球貪食症候群(hemophagocytic syndrome: HPS)と診断した.骨髄生検では, clotのZiehl-Neelsen染色陽性桿菌および類上皮細胞肉芽腫を認め,結核起因性HPSが考えられた. Budd-Chiari症候群による脾機能亢進がHPSを助長した可能性も考えられた.ステロイド・γグロブリン投与,および抗結核薬(三薬併用)を投与開始し, HPSは治癒した.

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症例は77歳, 女性.昭和63年にIgA-λ型多発性骨髄腫の診断を受け, 経過観察されていた.平成4年2月より貧血の増強, IgAの増加および胸部レ線上胸水・心嚢液貯留が認められ当科入院.胸水・心嚢液中に骨髄腫細胞が多数みられ, 化学療法を施行したが急激な経過をとり死亡した.剖検で, 胸膜・心外膜及び胃周囲リンパ節に異型性に富む骨髄腫細胞の浸潤がみられた.多発性骨髄腫において胸水・心嚢液貯留を伴う例は稀であるため, 文献的考察を加え報告した.

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臍帯血移植 (CBT) では血球回復の遅延, 免疫学的再構築の遅延などによりサイトメガロウイルス (CMV) 感染の頻度が増加するとされている.我々は当科で施行した骨髄移植 (BMT) とCBTで, CMV感染の出現率を比較した.対象はBMT21例, CBT19例で, そのうち生着前死亡例を除いたBMT18例, CBT16例について検討した.BMTは全例, 骨髄破壊的移植を施行し, CBTでは8例が骨髄破壊的移植, 11例が骨髄非破壊的移植を行った.また, 移植後の免疫抑制剤はBMTでは全例CsA±sMTX, CBTでは15例がCsA±sMTX, 4例はFK506を用いて行った.CMV感染の診断はCMV抗原血症検査にて行い, CMV抗原陽性細胞が検出された場合にはガンシクロビル (GCV) の早期投与を行った.CMV感染症の診断は侵襲が疑われる臓器の生検により, CMVを証明することによって行った.生着はBMTで18例, CBTで16例に得られ, 平均日数は16.3日, 22.6日であった.GradeII以上のGVHDはBMTでは27.7%, CBTでは50%にみられた.CMV抗原CfTL症はBMTでは5例 (27.8%) で陽性となり初回陽性までの平均日数は55.41日, CBTでは9例 (56.25%) で陽性となり初回陽性までの平均日数は54.4日であった.移植後にプレドニゾロン (PSL) を使用した群ではBMTで60%, CBTでは66.7%にCMV抗原血症が陽性となったが, 移植後にPSLを投与することがなかった群で陽性となったのはBMTで15.3%, CBTで42.8%であった.CMV抗原血症はCBT群で頻度が高い傾向であったが, 高齢者が多いこと, 重症GVHDの出現頻度が高かったことなどからBMT群と単純には比較できない.しかし, 移植後にPSLを使用した例で陽性例の頻度が増加したことは, GVHDに対する長期PSL投与による免疫抑制が原因の一つであると考えられた.またPSL未使用例のみを比較すると, CBT群のほうが陽性率は高く.PSLの影響を除いた場合, CBTで感染のリスクが高い傾向にあった.一方, CMV感染症に発展した例は両群ともに1例のみであり.GCVの早期投与はCBTにおいても有効であった.

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症例は93歳男性, 息切れを主訴に入院となった.CT検査では両側の胸水貯留がみられたが, リンパ節腫大はなかった.胸水中には核のくびれと細胞質の空胞形成が著明な異型細胞を多数認め, フローサイトメトリーによる表面抗原解析ではCD19, CD20が陽性, サザンプロット解析では免疫グロブリン重鎖遺伝子に再構成がみられ, 染色体分析では構造異常を伴う4倍体領域の核型異常を認めた.免疫染色では腫瘍細胞核内にヒトヘルペスウイルス8型 (human herpes virus-8: HHV-8) /Kaposi肉腫関連ヘルペスウイルス (Kaposi's sarcoma-associated herpes virus: KSHV) 抗原を検出せず, 血清ヒト免疫不全ウイルス (human immunodeficiency virus: HIV) 抗体は陰性であった.血清IgGは2560mg/dlで血清中に36.1%のM成分を認め, 免疫電気泳動ではIgG-κ型M蛋白であることがわかった.尿中Bence Jones蛋白は検出しなかった.一方, 骨髄における形質細胞の比率は5.0%であり, 明らかな骨病変はみられなかった.以上からIgG-κ型M蛋白血症を伴うHIV陰性HHV-8/KSHV陰性のPrimary effusion lymphoma (PEL) と診断した.フローサイトメトリーにて胸水リンパ腫細胞の細胞質内にIgG-κを認めたことからM蛋白はPELの腫瘍細胞が産生しているものと考えられた.これまでにM蛋白血症を合併したPELの報告はなく, 貴重な症例である.

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造血幹細胞移植は造血器腫瘍に対して有用な治療法であるが, 従来の骨髄移植 (bone marrow transplantation: BMT) ではドナーの負担, 選定など問題点が多かった.そのため臍帯血が, 造血幹細胞移植において骨髄, 末梢血に次ぐ第三の造血幹細胞供給源として注目されるようになった.臍帯血は当初小児造血器腫瘍に用いられてきたが, 近年成人に対する非血縁者間臍帯血移植 (unrelated cord blood stem cell transplantation: UCBT) として適応が広がっている.今回我々は19例のUCBTを経験したので治療法及び結果について報告する.対象は2003年8月から2005年4月までにUCBTを施行した19例で, 原疾患はAcute myelogenous leukemia (AML) 9例, Acute lymphocytic leukemia (ALL) 3例, Myelodysplastic syndrome (MDS) 2例, Adult T cell leukemia/lymphoma2例, Chronic myelogenous leukemia (blastic crisis) 1例, Myeloproliferative disorder (MPD) 1例, Follicular lymphoma 1例である.骨髄破壊的臍帯血移植 (myeloablative cord blood stem cell transplantation: M-CBT) を8例, 前処置の強度を弱めた骨髄非破壊的臍帯血移植 (reduced-intensity cord blood stem cell transplantation: RI-CBT) を11例施行し, Graft versus host disease (GVHD) 予防は15例でCsA±short term MTXを, 4例でFK506を使用した.臍帯血の平均輸注細胞数は2.43×107/kgで, HLA適合度は6/6matchが1例, 5/6matchが6例, 4/6matchが12例であった.白血球生着 (好中球>500μ1) は15例 (平均日数22.6日) に認め, GVHDの発症頻度はgrade0～IIが8例 (53%) , grade III～IVが7例 (46%) であった.Complete remission (CR) はhigh risk群症例5例を含む8例で得られたが, 一方で再発は4例に認められ, 移植後100日以内の早期死亡も6例みられた.UCBTでは一般にBMTに比べて生着の遅れや生着不全が問題となる.しかし今回の結果から必要細胞数が保たれていれば充分な生着が得られると考えられた.また重症GVHDの発症頻度はUCBTでは一般に低いとされているが, 当科では46%に重症GVHDがみられた.このことは当科でのhigh risk群症例に対する免疫抑制剤の早期減量が原因として考えられた.今後Graft versus leukemia (GVL) 効果を期待しつつも, GVHDコントロールを慎重に行っていくことが重要であると考えられた.High risk群症例でもCRを32%に得られたことより化学療法ではCR困難な症例に対してUCBTの有用性が示唆された.また50歳以上のRI-CBTにおいて5例中3例でCRとなったことは, 今まで移植適応外であった高齢者に対しても有効であると考えられた.

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16歳女性が高熱と高度の肝機能障害を主訴に来院した.骨髄検査で異常リンパ球および血球貪食像を認め,諸検査より劇症型Epstein-Barr virus (EBV)関連球貪食症候群と診断した. EBVの感染はPCR法で末梢血および骨髄の単核球からEBV-DNAを検出することによって証明した.γ-グロブリン大量療法,ステロイドパルス療法,血漿交換療法を併用したが十分な効果が得られず, T-COP-E療法施行した. 2コースのT-COP療法で肝機能障害・凝固異常は著明に改善し,全身状態も改善したが,脾腫の縮小はみられなかった.加えて化学療法終了後2～3週で再度発熱し,血清LDH, 各種サイトカインの上昇を再び認めた.第53病日に腹腔鏡下摘脾術を施行した.脾臓組織は420gで組織学的にCD8 (+), CD56 (-)の異常リンパ球の浸潤を認め,in situ hybridaizationでEBV encoded small RNAs (EBER)の存在を証明した.摘脾術直後からLDHおよびサイトカインは正常化し,発熱などの症状も消失した.摘脾術後にリンパ球増殖症は生じなかった.発症後16カ月で末梢血単核球のEBV-DNAは検出されなくなった.

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症例は22歳，女性。1995年2月，ペルオキシダーゼ陰性，CD10, CD19, TdT陽性，IgHとTCRβ遺伝子の再構成の所見より急性リンパ性白血病と診断した。AdVP (doxorubicin, vincristine, prednisolone)療法で完全寛解に到達した。骨髄移植はHLA適合ドナーがいないため断念し，強化療法を繰り返し施行した。1998年6月，アウエル小体を認め，ペルオキシダーゼ陽性，CD13, CD33, HLA-DR陽性の病的細胞が出現し，急性骨髄性白血病へのlineage switchと診断した。A-DMP (cytosine arabinoside, daunorubicin, 6-mercaptopurine)療法は無効であったが，AdVP療法により再び完全寛解に到達した。1999年2月，anthracycline系薬剤による心筋障害で死亡した。IgH遺伝子可変領域を用いたclonalityの検査法から，急性リンパ性白血病および急性骨髄性白血病と診断した時にみられた病的細胞は同一クローン由来であると考えられた。

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症例は66歳男性。多発性骨髄腫（IgD-λ型）の診断で，MP療法(melphalan 2 mg/day, prednisolone 20 mg/day)を施行した。治療後に肺炎を併発したため，抗生剤，抗真菌剤を投与するとともにgranulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)を2度にわたり併用した。第2回G-CSF投与開始10日後より末梢血中にmyeloma cellが出現した。また，投与開始14日後には四肢，前胸部に皮膚腫瘤が多発した。皮膚腫瘤はmyeloma cellの集塊で，免疫染色ではIgD, λ鎖が検出された。本例は多発性骨髄腫が転移性に皮膚腫瘤を形成したと考えられ，文献的にも非常にまれな症例である。また，本例では皮膚腫瘤形成前にG-CSFも使用されており，その関与の可能性も考えられた。

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多発性骨髄腫は高齢者に比較的多くみられ, 加齢に伴う合併症を伴うことがある. 症例は1989年 (54歳時) 11月脳梗塞を発症し, 多発性骨髄腫 (IgGκ型, Stage III_A) を併発したため化学療法を開始し部分寛解した. 骨髄細胞の染色体は46, XYの正常核型であり, PCR-SSCP法によるp53遺伝子の異常は無かった. 1999年2月骨髄腫が悪化したため化学療法 (melphalan 10mg, vindesine 3mg, ranimustine 150mg, prednisolone 60mgを4日間) を施行した. 好中球数の減少に対し nartoglastim 50μg/日を連日皮下注射したところ, 6日目に血清CK値の上昇を伴って右眼周囲に発赤・疼痛の無い腫脹が出現した. Nartoglastim の投与を中止し, 腫脹は消失し血清CK値は正常化した. 7月に同様の化学療法を施行し, 好中球減少に対して filgrastim 75μg/日を連日皮下注射したところ, 6日目に左眼周囲に同様の腫脹が出現し, filgrastim の投与を中止し腫脹は消失した. 2000年7月 dexamethasone 40mgを投与時も, filgrastim 75μgを連日皮下注射したところ5日目に右鎖骨周囲の軟部組織が腫脹した. 急性心筋梗塞で死亡され病理解剖を施行し, 骨髄中に骨髄腫細胞の増殖を, 右鎖骨下筋組織内には骨髄腫細胞の浸潤を認めた. 本症例では多発性骨髄腫で複数の granulocyte-colony stimulating-factor により軟部組織が可逆性に腫大し, 末期には骨髄腫細胞が横紋筋組織内に浸潤した稀な症例と考えられた.

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肝炎後再生不良性貧血の2例を経験した．症例1は35歳男性，2003年4月中旬より全身倦怠感出現し，4月20日にT-Bil 6.2mg/dl, AST 1900IU/L, ALT 3020IU/Lと肝機能異常を認めPT 68%と低下していた．A∼E型の肝炎ウイルスは陰性で各種自己抗体陰性，薬剤の関与も否定的であった．徐々に肝機能は正常化したが，同年7月14日にWBC 3000/mm³, Plt 7.4万/mm³と2系統の血球減少が出現し，7月25日に再入院となった．骨髄は低形成性を呈しCD4/CD8比は0.207と低下していた．症例2は26歳男性，2003年6月下旬より全身倦怠感出現し，7月1日にT-Bil 13.2mg/dl, AST 1748IU/L, ALT 2924IU/Lと肝機能異常を認めPT 62%と低下していた．各種ウィルスマーカーは陰性で肝炎の原因は不明であった．徐々に肝機能異常は改善したが，7月中旬より血球減少が出現した．骨髄は低形成性でありCD4/CD8比は0.335と低下していた．2症例とも免疫抑制剤等の治療により汎血球減少は改善した．若年者の原因不明の肝炎後に再生不良性貧血を合併する事があり注意が必要と思われた．

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症例は21歳，男性。原因不明の急性肝炎で入院した。安静で徐々に肝障害は改善したが，入院約2カ月後より再度肝機能の悪化，高熱がみられ，汎血球減少が進行した。血清のTNFα, IFNγ, IL-6, M-CSFが高値で，骨髄に血球貪食像を伴い，血球貪食症候群類似の病態を示した。プレドニゾロン，γグロブリン，G-CSFの投与後，解熱し，肝障害も徐々に軽快したが，汎血球減少は改善しなかった。その後の骨髄検査で血球貪食細胞が残存していたが著明な低形成を示し，肝炎後再生不良性貧血と診断した。ATG, シクロスポリン，G-CSFによる免疫抑制療法を行い，造血能の回復がみられた。骨髄中のリンパ球のCD4/CD8比は改善し，TNFαやINFγなどのサイトカインも減少した。血球貪食症候群様の病態に伴う活性化T細胞およびINFγ, TNFαの増加が肝炎後再生不良性貧血の発症に関与したと考えられた。

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症例は73歳，男性。1998年4月より左上眼瞼に皮下結節が出現した。無治療で経過していたが，1999年11月から顔面に皮下腫瘤が出現，2000年1月には胸部，両上腕にも多発性に皮下腫瘤が出現した。生検ではCD19陽性，CD20陽性，CD5陽性，CD10陰性，smIgM陽性，smλ陽性，cyclin D1陽性，染色体はt(11;14)(q13;q32)であったが，bcl-1遺伝子再構成は検出されなかった。以上の所見より皮下原発mantle cell lymphoma (MCL)と診断した。THP-COP療法8コースを施行し完全寛解に導入された。皮下を含む皮膚のB細胞性リンパ腫は頻度が少なく，なかでもMCLは稀である。またMCLは平均生存期間が3∼5年，5年生存率は30%と予後不良であるが，本症例は化学治療に良好な反応を示し診断後17カ月後も寛解を維持している。

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49歳，男性。某医で貧血および高IgG血症を指摘され当科に入院した。入院時，表在リンパ節腫大を認めたが，肝，脾は触知しなかった。WBC 5,300/μl, 白血球像に異常なく，小球性低色素性貧血を認めた。総蛋白11.5 g/dl, IgG 10,100 mg/dl, IgA 295 mg/dl, IgM 160 mg/dl, 免疫電気泳動では，血清，尿中にM-蛋白はみられなかった。CD4/8比0.58, ツ反は陰性であった。尿蛋白陽性，腎生検で形質細胞の浸潤をみた。リンパ節生検では，多数のリンパ濾胞と濾胞間に形質細胞の浸潤を認めた。以上の所見から，MCD (multicentric Castleman's disease)と診断し，血漿交換，CHOP療法後，etoposideを連日経口投与した。IgG 3,120 mg/dlまで減少し退院したが，4日後，発熱で再入院し，肺炎からARDSを発症し死亡した。剖検で肺はlymphoid interstitial pneumoniaの所見を示した。MCDでは本例のごとく免疫不全に起因すると思われる肺炎を併発し，急激な経過をとる例もあり留意する必要がある。

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