症例は60歳男性．突然の腰痛と下肢のしびれを自覚し，その後路上で倒れているところを発見され，救急車にて当院に搬送となった．単純CTで腹部大動脈瘤破裂と重複下大静脈の診断となり，緊急手術の運びとなった．手術は左腎動脈上での大動脈遮断による腹部大動脈瘤切除および直管型人工血管による人工血管置換術を施行した．大動脈瘤頸部の前面を左下大静脈が斜走しており，テーピングした左下大静脈を頭側，尾側に牽引し展開することで，中枢側吻合を行った．術中に静脈損傷はなかった．術後経過は良好で術後20日目に自宅退院となった．重複下大静脈を伴った腹部大動脈破裂の一例を経験したので報告する．

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症例は68歳女性．嗄声があり，近医で胸部CT異常影，上部消化管内視鏡検査での食道壁外圧排所見を指摘され，当院紹介受診となった．造影CTで右大動脈弓，異所性左鎖骨下動脈を伴うKommerell憩室と診断した．憩室のサイズは憩室起始部径30 mm，憩室先端から対側大動脈壁間距離52 mmであった．自覚症状があり，憩室径も大きく手術適応とした．まず，左総頸動脈–左腋窩動脈バイパス術を行い，Gore TAG Conformableアクティブコントロールシステム37 mm径–150 mm長を挿入し，右鎖骨下動脈をカバーするように位置調整した．大動脈弓部の角度は急峻であり，小弯側に追従するようアンギュレーションをかけ，展開した．右鎖骨下動脈起始部にステントを挿入し，右鎖骨下動脈血流を温存した（chimney法）．左鎖骨下動脈はコイル塞栓を行い，術後造影CTでは明らかなエンドリークなく，嗄声も改善した．術後2年で瘤径拡大は認めず良好に経過している．

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腹部大動脈瘤破裂に対してEVAR施行後，半年後にType IIエンドリークにて再破裂をきたしたが，開腹手術を施行し良好な結果を得たので報告する．症例は69歳男性．腹痛で前医を受診し，腹部CTで腹部大動脈瘤破裂を認め，当院に救急搬送となり，緊急で局所麻酔下にEVARを施行した．術後のCTでは腰動脈と下腸間膜動脈からのType IIエンドリークを認めたが，瘤の拍動は消失し，全身状態は安定しており，外来で経過観察を行った．EVAR半年後のCTでは前回CTで認めなかった瘤内の粥腫に連続する突出した腫瘤を後腹膜に認め，contained ruptureと診断した．血管造影で，複数の腰動脈からのType IIエンドリークが確認され，確実性の高い治療が必要と判断し，開腹による手術を選択した．手術は瘤を左右から剝離し，腰動脈，下腸間膜動脈を結紮し，瘤切開にて瘤内への血流がないことを確認し，瘤壁を縫縮しながら閉鎖した．経過は順調で独歩退院し，術後4ヵ月で瘤拡大はない。

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【はじめに】
　今回下腿・足部疾患（以下、膝下疾患）患者に対しADL・IADLや趣味活動等へのアプローチを行い、作業療法の必要性を感じた。膝下疾患に対して作業療法士（以下OT）が介入してはならないという決まりはないのに何故OT介入数が少ないのか、また当院のOTがどのようなアプローチを行っているのか興味を抱いた。当院における上記患者へのOT介入数を調べ、OT介入の現状と必要性について検討を行った。
【対象・方法】
　平成21年度の整形外科入院患者より膝下疾患の患者を抽出し、PT・OT・STの介入状況を調査した。また、OT介入患者については担当OTがどのようなアプローチを実施したのか把握する為にアンケート調査を実施した。アンケートは機能・基本動作・ADL・IADL訓練、家屋調査、介護保険・サービス利用状況、家族・他職種との連携、精神・心理面の項目を設け、各項目に対し自由記載とした。
【結果】
　全204症例のうち膝下疾患は56症例であった。PT介入は全症例に行われていたが、OT介入は27症例であった。アンケート結果を以下に述べる。介入初期（免荷時期）はROM訓練や筋力強化訓練等の機能訓練を主に実施し、移乗やトイレ・更衣動作等のADL訓練を環境調整も含め行っていた。また、早期より自宅環境に応じた訓練を行うため、患者本人や家族に当院独自の家屋調査表を用いて家屋状況聴取を行うと共に、必要に応じてMSWに介入を依頼していた。介入中期（荷重可能時期）は荷重下でのADLを獲得するため、許可された荷重量の範囲でADL訓練を進めていた。介入後期（全荷重可能時期）では、片脚立位など下肢の支持性が要求される入浴動作や屋外歩行訓練を実施していた。IADLについても、自宅での生活を想定した家事訓練や買い物訓練等を行っていた。家屋改修などの環境調整も実施していた。精神・心理面へのアプローチは全期を通じて必要であり、不安軽減の為に心理支持的に関わり、余暇時間を有意義に過ごしてもらう為に趣味活動の提供も行われていた。
【考察】
　今回、膝下疾患へのOTに関する文献を調べたがほとんど見当たらなかった。このことから、当院ばかりでなく全国的にも膝下疾患に対しOTが介入しているケースは少ない傾向にあるのではないかと推測される。しかしながら今回の調査にて膝下疾患患者に対してOTが早期から介入することでより早期から患者のADL拡大を図り、IADLや環境調整に対する関わりを十分に提供できたという結果を得た。また、文献では上肢を適切に機能させるためには体幹や下肢の強化が必要であると述べられている。ADL・IADLでスムーズな上肢の動作を保障するためにも、今後はOTも下腿・足部にも十分に着目し、標準的なアプローチ方法の確立や下腿・足部疾患に関する知識を深めることが重要であると考える。

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The aim of the present study was to analyze hemorrhage after tooth extraction and its risk factors in patients receiving direct oral anticoagulants （DOACs）.
We retrospectively reviewed the medical records of 100 patients receiving DOACs who had undergone tooth extraction between January 2017 and April 2019 in institutions entered into the study. Risk factors related to postoperative bleeding were clinically examined.
Postoperative hemorrhage occurred in 22 extractions （22.0％）, of which 6 （6.0％） required additional treatments such as hemostat or re-suturing. In univariate analysis, DOACs in combination with antiplatelet drug, multiple tooth extraction and prothrombin time （PT） activity level were significant risk factors for postoperative hemorrhage （p＜0.05）. In multivariate analysis, multiple tooth extraction and prothrombin time （PT） activity level were significant independent risk factors （p＜0.05）.
It is suggested that cases of DOACs in combination with antiplatelet drug and/or multiple tooth extraction require careful extraction.

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【はじめに】

当院リハビリテーション室において、脳血管疾患患者の早期離床や効果的な機能改善を図る目的で2016 年から訓練用長下肢装具を導入し、2019 年に当院での先行研究においてデータを取り始めた2014 年から2019 年までの経過にて装具作成によりFIM 利得に差がみられ在宅復帰率にも影響があることを報告した。今回は、先行研究から2 年が経過した現在の装具療法実施状況や傾向を把握し、分析することで今後の効果的な装具療法実践の一助とすることを目的としている。

【対象と方法】

2014 年4 月から2021 年3 月までに当院回復期リハビリテーション病棟（以下、回復期リハビリ病棟）を退院した脳血管疾患患者454 名のうち、装具療法を実施した87 名を対象とした。対象者について、装具作成の有無、作成した装具の種類、装具療法開始までの日数、在院日数、FIM の総合得点、運動項目の合計得点、移動項目の各点の利得、在宅復帰の有無などを電子カルテより抽出した。解析は、対象を本人用装具を作成した群（以下、作成群）と作成していない群（以下、非作成群）との2 群に分け、各項目の比較を行った。また、回復期リハビリ病棟における装具療法実施状況の傾向を調査するため、対象期間により前期群（2014 年～ 2017 年）40 名と後期群（2018 年～ 2020 年）47 名に分けて各項目を比較した。統計学的解析にはEZR on R commander Version1.37 を用い、有意水準は5％とした。差の検定にはMann-WhitneyU 検定を行った。また、順序尺度や名義尺度についてはχ二乗独立性検定を行った。

【結果と考察】

作成群と非作成群の2 群間で各項目を比較すると、FIM 利得の総合得点、運動項目、移動項目のいずれにおいても有意に高く、より高い身体機能や日常生活動作能力を獲得していた（P ＜ 0.05）。作成群と非作成群で在宅日数の違いと在宅復帰の有無をみてみると、作成群で有意に在院日数が長く、在宅復帰しているものが多かった（P＜ 0.01）。また、2 群間でFIM の利得を比較が高く、在宅復帰する者が多いことがわかった。次に、前期群と後期群の2 群間で各項目を比較すると、装具療法開始までの日数が後期群で有意に短かった（P ＜ 0.05）。また、FIM 利得に着目すると、移動項目の利得には有意差がみられなかったが、運動項目全体の利得では後期群で有意に高値を示した（P ＜ 0.05）。一方で、作成した装具の種類の傾向をみてみると、長下肢装具の作成数が多くなっていた。これらのことより、装具処方を行う目的が歩行獲得だけでなく、幅広い目的で処方され、早期に装具療法を開始し、本人用の長下肢装具を作成する機会が増え、結果的に移動項目以外での得点が向上しているのではないかと考える。

【終わりに】

今回の調査では、先行研究の流れを受けて、本人用装具作成により、FIM 利得向上や在宅復帰にも一定の効果がある事が統計学的にも明らかになった。また、先行研究と比較すると装具処方の目的が広がっており、本人用長下肢装具作成の機会が増えていた。今後は今回の調査を踏まえて、各患者に合わせた適切な装具療法の実施や作成に向けた取り組みを進めていきたいと考える。

【倫理的配慮，説明と同意】

「本研究の計画立案に際し，事前に当院の倫理審査員会の承認を得た（承認日令和3 年5 月5 日）。 」

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Purpose: Although laparoscopy is a standard approach popularly used for a wide range of gynecological procedures, significant disparities exist across geographical areas, particularly in the remote islands of Japan. In this study, we investigated the current status of laparoscopy used for gynecological surgeries in hospitals across the remote islands of Japan.

Methods: Between May and July 2019, we performed a questionnaire survey to investigate the current status of gynecological laparoscopic surgery across 20 hospitals in 16 remote islands of Japan. We selected hospitals that employed at least one gynecologist who worked full-time.

Results: We received responses from 18 of 20 hospitals (90%); a single gynecologist worked full-time at 8 hospitals and at least two gynecologists worked at the other 10. Gynecological surgeries were performed at 12 hospitals, and of these, 6 hospitals performed laparoscopic surgeries. Notably, hysteroscopic surgeries were performed at only 2 hospitals.

No laparoscopic specialist certified by the Japan Society of Gynecologic and Obstetric Endoscopy and Minimally Invasive Therapy (specialist) worked at any hospital on a remote island; total laparoscopic hysterectomy under specialist guidance was performed only at 2 hospitals. Approximately two-thirds of the respondents surveyed at the hospitals were of the view that laparoscopic surgery should be performed even on remote islands.

Conclusions: We investigated the current status of gynecological laparoscopic surgery on remote islands of Japan and observed that not only gynecologists but even the residents of the islands were of the view that laparoscopic surgeries should be performed on these islands. Performing gynecological laparoscopic surgeries on the remote islands is challenging: however, it might be possible to introduce this technique in these geographical areas with appropriate specialist support.

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