大腸内視鏡挿入法を会得するには，挿入技術を習得するだけでなく安全で円滑な挿入を可能にする目的で内視鏡挿入部に備えられた特性を理解し，その特性を十分に利用することも大切である．そのため，挿入部の特性を説明した上で挿入部の特性を生かした挿入法，挿入部径による挿入部の特性の違いとその生かし方を解説する．そして，挿入性を向上させる硬度可変機能の原理と使い方のポイント，受動湾曲と高伝達挿入部を搭載した内視鏡（OLYMPUS EVIS LUCERA PCF-PQ260：オリンパスメディカルシステムズ株式会社）の特性と有用性を紹介する．

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径20mmを越えるLST（laterally spreading tumor）は分割EMR（endoscopic mucosal resection）になりやすいが，腺腫部分の分断は病理組織診断や根治性に影響を与えない．従って，腺腫性のLST-Gもしくは，癌部を分断しない腺腫内癌のLST-Gが分割EMRの適応である．そして，その適応決定および分割ラインの設定には拡大観察によるpit pattern診断が必須である．一方，ESD（endoscopic submucosal dissection）の適応は，内視鏡的一括切除が必要な病変のうち，スネアによる一括切除が困難なLST-NG，特にpseudo-depressed type，V_I型pit patternを呈する病変，SM軽度浸潤癌，大きな陥凹型腫瘍，癌が疑われる大きな隆起性病変（全体が丈高の結節集簇病変LST-Gも含む）である．他に，biopsyや病変の蠕動によって粘膜下層に線維化を伴う粘膜内病変，潰瘍性大腸炎などの慢性炎症を背景としたsporadicな局在腫瘍，内視鏡的切除後の局所遺残早期癌も適応となる．ただし，線維化も高度になると大腸壁が薄い事もあり手技の難易度が極めて高くなる．実際の臨床の場では，病変の臨床病理学的特徴のみならず，内視鏡術者の技量，病変の局在，内視鏡操作性の良否，予測治療時間などに加えて，外科手術の選択も含め総合的に判断すべきである．

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動静脈奇形とは,短絡血管よりなる血管奇形であり,頭蓋内などに多くみられる。頭頸部の動静脈奇形は稀であるが,出血などの多彩な臨床症状をきたし得る。診断には血管造影が不可欠である。動静脈奇形の治療は外科的全摘出が必要であり,流入動脈,流出静脈を含んで周辺組織を含めて腫瘤を一塊として摘出する。
今回我々は,願下部に発生した左顔面動脈を流入動脈とし,左内頸静脈を流出静脈とする動静脈奇形症例を経験したので,若干の文献的考察を加えて報告した。

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内視鏡的バルーン拡張術(バルーン拡張術)の適応となる大腸疾患として,大腸癌術後の吻合部狭窄やCrohn病などの慢性炎症性腸疾患に合併する狭窄があげられる.バルーン拡張術には,内視鏡の鉗子孔から挿入可能なTTS(though-the-scope)バルーンを用いる場合が多く,最近はガイドワイヤーが内蔵されたバルーンも使用できる.大腸狭窄に対してバルーン拡張術を行なう際には,まず適応となる狭窄を厳密に選択することが重要である.適応外の狭窄に対しては,外科手術など他の治療法を考慮する.バルーン拡張術を行なう際のコツとしては,無理な拡張を避けることが最も重要で,拡張圧よりも患者の腹痛程度を重視する.通常1回の治療では,3回位までの拡張にとどめ,週1～2回の治療を繰り返し行う。偶発症としては,穿孔や出血に注意する必要がある.なお治療後も再狭窄をきたす可能性があるため,定期的な経過観察が必要である.

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大腸癌治療後の経過観察は,治療後の局所遺残,治療後の再発,見逃されていた同時性多発癌の発見,異時性多発癌の発見が主な目的である.しかし,大腸sm癌の内視鏡治療後のサーベイランス方法には一定の見解がない現状がある.さらに,2005年に大腸sm癌内視鏡治療後の追加治療の適応基準が改訂され,大腸癌治療ガイドライン(医師用2005年版)に示された.よって,この基準に準じた大腸sm癌の内視鏡治療後の経過の現状を文献例から解析し,適切なサーベイランス方法を求める試みを行った.その結果,(1)遺残再発,見逃されていた同時性多発癌を発見するためには,治療後1年以内,特に,3～6カ月に精密検査を行う,(2)局所再発発見するためには,治療後3～5年以内に重点をおいた検査を行う,(3)遠隔転移,異時性多発癌の発見のためには,それ以上の期間の定期検査が必要となることが明らかにされた.しかし,十分な文献がなく再発リスク別のサーベイランス方法に言及することはできなかった,今後経済効率も含めた効果的,効率的なサーベイランス方法を確立することが急がれる.

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This paper proposes a joint vector model and a motion check rule format for an exercise guidance system to help beginners to learn exercise by themselves. Our joint vector model can describe the difference between correct/incorrect motions by the angles and the distances between vectors from joints to joints. Our format can describe planning knowledge that consists of precondition, time and actions for distinguishing correct/incorrect motions based on the joint vector model, so that it can generate guidance sentences depending on the types of error motions. We evaluate the description ability of the joint vector model by describing the check points in a text book concerning the Japanese popular radio exercise No. 1. Furthermore, we evaluate the usability of guidance, the times required for creating motion check rules, and the execution times by implementing an exercise training support system.

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We reported three techniques in withdrawing specimen (“suction trap method”,“Roth retrieval net method”, and“transparent cap method”) following endoscopic resection for colorectal diseases.
In the suction trap method, a gauze was put in the connection part of suction tube. This method made it possible to withdraw the specimen smaller than 7～8mm in diameter by suction only. The Roth retrieval net method was useful for patients who had multiple lesions larger than 7～8mm in the right side colon and large tumor that endoscopic piecemeal mucosal resection should be performed. All specimens were able to be withdrawn at one time by this method. The transparent cap method was useful for patients who had a lesion greater than 20mm, and it could provide complete withdrawing of the whole specimen without injuring the specimen.

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The aim of this study is to demonstrate the endoscopic findings of early colorectal cancer (9 lesions) and adenoma (28 lesions) with superficial depressed type. Sixty-six percent of early cancers and 93% of adenomas were detected through the careful endoscopic observations for the color of the tumor and the changes of the fold. Most of early cancers were located in the sigmoid (44%) and ascending (33%) colon, whereas adenomas were located in the transverse (50%) and sigmoid (33%) colon. Thirteen lesions of 5 mm in diameter or less were adenomas, however, 3 lesions larger than 15 mm showed early cancers.
It is important to observe the depressed area, edge and consistency of the tumor carefully. In this study, clear continuity of the edge of the depressed area was observed in early cancers, whereas only 18% of adenomas showed continuity of the edge. Invasive cancers showed the following characteristics, such as irregular tumor edge (80%) , hardness (49%) , irregularity of the depressed area (80%) , however, these findings were not found in focal cancers and adenomas.
In conclusion, it is possible to make a diagnosis of the early cancers and adenomas through the endoscopic findings.

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平成5年度より開始された大腸癌検診で精密検査を指示され, 当院にて注腸X線検査とTotal colonoscopyの両者を施行し, 発見された早期大腸癌病変について注腸X線検査法の示現能を検討した。
肉眼型では, Ip, I spは注腸X線検査の透視中でも発見されやすいが, II型になるとほとんど透視中には発見できなかった。またX線写真の読影による見落とし例も少なからず認められた。即ち1型全体では12.4%, II型全体では40.0%の見落とし率であった。部位別の検討では, 肛門側に近いほど発見されやすい傾向がみられた。大きさ別では, 最大径11mm以上になると透視中でも発見される率が大きくなるが, 最大径10mm以下では透視中には発見されにくくなる。しかし26mm以上になると表層拡大型腫瘍が多くなるため, 見落とされた症例はかえつて多くなった。全病変の見落とし率は15.0%であつた。

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　当院での大腸内視鏡検査では富士フイルムメディカル社製EC-590ZW3を通常スコープとして使用しているが，狭窄，屈曲，癒着のためスコープと大腸壁との間に余裕（自由度）がなく挿入困難となる症例がみられる。当院では自由度を上げる目的で細径であるダブルバルーン用スコープEI-530B（富士フイルムメディカル社製）をバックアップスコープとして使用している。脾彎曲部から以深の挿入時には，スコープの硬度不足のためスコープがたわみやすい欠点があり，その欠点を補うべく弾発力の強いホビー用カーボンロッドをスタイレットとして使用した。4カ月間の検査症例488例を検討した結果，バックアップスコープを使用した症例は34例であり，原因の多くはS状結腸憩室症，癒着，小さい体型であった。カーボンスタイレットを併用した症例は29例であり，細径スコープとの組み合わせで被検者の苦痛は軽減され挿入率を高めているので報告した。

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　内視鏡下で生理食塩水局注後に摘除（endoscopic resection，以下ERと略）した214病変における過形成性ポリープ21病変（9.8％）について検討した。形態はすべて表面型腫瘍に近似していたが，組織学的に腺管の形状より，単純延長型（腺管が分岐や拡張することなく単に延長するもの）10病変と鋸歯状型（腺管が拡張し鋸歯状を呈するもの）11病変とに分けた。その結果，単純延長型は高さが低く，大きさは9mm以下が多く，白色・同色調で，表面性状は細顆粒状が多かった。一方，鋸歯状型は高さが高く，前者に比し大きい病変が多く，同色・赤色調で，表面性状は結節状・中心陥凹が多かった。単純延長型は既存腺管の垂直方向への高さの増加のみであり，表面性状は周囲の腸小区模様に類似し，さらに間質の拡大がないため低い小さな病変にとどまると考えられた。一方，鋸歯状型は腺管が拡張して数腺管が集簇し小結節状を呈したり，また小結節間の相対的な陥凹が多様な表面性状を呈する原因と考えられ，さらに広い間質も関与し，高く大きな病変になることが想定された。ER直後に実体顕微鏡を施行しえた病変でも，過形成性変化と認識困難な病変が少数存在し，色素法や拡大観察を含めた詳細な表面構造の観察が診断上重要と思われた。

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　1988年3月から2005年5月までの間に，12例の直腸のカルチノイド腫瘍を経験した。症例の内訳は男性7名，女性5名，平均年齢57.7歳であった。病変の大きさは，固定後の切除標本での最大径で，5mm未満 : 7例，5～10mm : 2例，10～20mm : 3例，20mm以上 : 0例であった。これらの病変は，いずれも肛門縁より10cm以内にあり，小さなものは白色から黄色調の半球状の隆起やIsポリープ様の病変として認められ，10mmを越えるものでは，ポリープ様，あるいは中心陥凹を有する粘膜下腫瘍の所見を示していた。初回治療として，生検のみ : 1例，EMR : 1例，ポリペクトミー : 1例，経肛門的腫瘍切除 : 8例，直腸切断術 : 1例が行われた。EMRとポリペクトミーを施行した症例は，後日経肛門的腫瘍切除が施行された。腫瘍径が10mm以上の3例では，いずれもリンパ節への転移を認めた。そのうちの1例は肝転移を来して初回手術より6年5カ月後に死亡した。局所切除後に経過観察していた1例では，骨盤内のリンパ節転移を来し，初回手術より7年後に転移リンパ節の摘出手術を行った。その他の症例は，いずれも再発なく経過観察中である。直腸カルチノイドは，直径10mm以上の病変や，筋層まで浸潤した症例では高率にリンパ節転移を認め，当初より根治的な外科的治療が必要であると思われた。

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大腸内視鏡挿入困難例を克服するための特別な秘策はなく，困難な状況ほど根気強く，基本に忠実に，丁寧な操作を心掛けることが大切である．挿入困難例に対しては，小回りの利く細径の軟らかいスコープが役立つことが多く，筆者の施設ではPCF-PQ260L/Iを積極的に活用している．普段からスキルアップに努める必要があり，検査の際には漠然と検査を行うのではなく，常に自分に課題を課して，それを克服できるように努力しなければならない．手の感覚が育たなければ挿入技術の向上には限界が生じるため，より細かな感覚を感じられるよう，常に手の感覚に注意を払うことも大切である．苦痛のない検査を心掛けることが，結果として小まめな短縮操作やスコープの状況（先端の位置，捩じれ・たわみ・ループ形成の有無など）を意識することへと繋がり，スキルアップの大きな原動力となる．

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　症例は59歳，男性。1991年2月に上腹部痛および発熱を認め当院を受診。大腸内視鏡検査で，回盲弁近傍の上行結腸に腸粘膜の限局した発赤と腫脹を認めた。注腸造影でも同部の壁の伸展性が不良で，周囲に憩室が多発していたことより憩室炎と診断した。抗生剤投与により臨床症状は消失した。治療効果判定のために大腸内視鏡を再検したところ，憩室炎の所見は改善していた。しかし，回盲弁近傍の盲腸に広基性腫瘍を認め，生検診断は中分化腺癌であった。同年5月に右半結腸切除術を施行した。病理組織学的には，盲腸の腫瘍は虫垂への直接浸潤を認め，深達度a₂の進行癌であった。初回の大腸内視鏡検査では盲腸への挿入が困難であったこと，注腸造影では上行結腸の憩室炎の存在に目を奪われたことが，癌の見逃しの主たる原因であると考えられた。初回の大腸内視鏡検査が不十分な場合は，経過観察による全大腸の観察が大腸癌の見逃し防止に必要である。

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　1992年1月から1993年12月までの2年間で531例の全大腸内視鏡検査を施行した.47例83病変を表面型大腸腫瘍と診断し,発見頻度は8.9%であった.部位では横行結腸が44.6%で最も多く,直腸は2.3%で最も少なかった.肉眼型ではIIa57.9%,IIa+IIc22.9%,IIc8.4%,IIc+IIa9.6%,IIb1.2%であった.組織学的には軽度～中等度異型病変が88%を占め,高度異型病変は8.4%,癌は3例(m:1,sm1:2),3.6%であった.47例中21例(44.7%)が多発例で,26例(55.3%)が他病変を有していた.47例中36例に2回の内視鏡検査を行ったところ,12例17病変の見逃し病変が確認された.これらの見逃し例の75%(9/12)が他病変を有し,66.7%(8/12)が多発例であった.部位では上行結腸で見逃される危険が多かった(4/10).表面型大腸腫瘍の多くは微小病変で多発例や他病変合併例が多いため見逃されがちである.常にこれらの病変の存在を意識した詳細な観察が必要と考えられた.

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A 77-year-old man was referred to our hospital for workup of multiple liver metastases. The endoscopic view showed the submucosal tumor (SMT) of 9mm in a diameter, which was located in the rectum. There was no depression of surface on the SMT. EUS imaging showed a hypoechoic mass in the third layer. Biopsy specimen revealed carcinoid. An abdominal ultrasonograpy and CT demonstrated multiple masses of the liver. As there was no metastasis in other organs with further examinations, we suspected the liver tumors were metastases from the carcionid. Rectal carcinoid tumor less than 10mm in diameter with liver metastasis is rare. When SMT has a depression of central part in the tumor, the rate of metastasis become higher compared to that without the sign. Eighteen cases of rectal carcinoid tumors less than 10 mm that caused liver metastasis have been reported in the Japanese literature.
We should be aware that even the rectal carcinoid less than 10 mm in diameter without depression in central part has the possibility of the distant metastasis.

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