慢性透析患者に対する (PTCA) の成績について検討した. 対象は1987年7月から1989年12月までに当センターで, PTCAを施行された慢性血液透析患者7例で平均年齢は57歳であった. 18有意狭窄病変に対してPTCAを試み, 冠動脈造影上16病変 (89%) の拡張に成功した. 入院中重篤な合併症は出現しなかったが, 1例は退院1週間後に心不全で死亡した. 平均14か月の追跡期間中3例はPTCA後7か月以内に再び狭心症が出現し, 再冠動脈造影上PTCA施行部位7箇所中2箇所 (29%) に再狭窄が認められた. 2例ともに2回目のPTCAが試みられ成功した. 虚血性心疾患を有する透析患者に対する冠動脈バイパス術は現在なおリスクが高い. これに比し, PTCAはより侵襲度が低く, 透析患者においても非透析患者と同程度の造影上の成功率であり, 効果的な治療法と考えられた.

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Kounis症候群は，肥満細胞の活性化によりアレルギー反応と急性冠症候群が同時に発生する疾患である。症例は66歳，男性。特記すべきアレルギー歴はない。椎骨動脈解離フォローアップの頭部血管CT施行後に意識障害・血圧低下・全身の膨疹が出現した。アドレナリン投与にて症状は改善したが，診療中に胸痛が出現し，心電図で前胸部誘導のST上昇を認めたため，Kounis症候群と診断した。冠動脈造影では3ヵ月前に留置されたステントの血栓性閉塞を認め，を施行した。造影剤によるKounis症候群では，検査・治療に原因物質の造影剤を使用せざるを得ない状況となる。本症例ではステロイド投与下に，アナフィラキシーの再燃を来すことなく，を施行できた。アナフィラキシーを診療する際にはKounis症候群を念頭に置く必要がある。また，造影剤によるKounis症候群でもアナフィラキシー対策下に冠動脈造影を行うべきである。

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 症例は59歳男性. 2014年5月, 突然の左前胸部痛および右腰背部痛を主訴に当院に救急搬送された. 来院時の身体所見や理学所見はStanford A型急性大動脈解離の存在を疑うものであったが, 心電図でaV_Rを含む広範囲誘導にST上昇を認め, ショックバイタルであった. 左冠動脈主幹部梗塞の合併を疑い, 救命目的に緊急カテーテル検査を施行した. 大動脈造影でflapが確認され, Stanford A型急性大動脈解離を示唆する所見であった. 冠動脈造影を施行したところ, 左冠動脈主幹部に造影遅延を伴う高度狭窄病変を認めたため, 引き続いて救命目的に

を施行した. 血管内超音波では左冠動脈主幹部の解離および血腫形成の所見を認め, 同部位にステント留置を施行し, 再灌流を得た. その後, 造影CTで上行大動脈から右総大腿動脈に至る大動脈解離の所見を認め, 上行部分弓部置換術を施行した. 今回, 左冠動脈主幹梗塞を合併したStanford A型急性大動脈解離に対しておよび上行部分弓部置換術を施行し救命し得た1症例を経験したので報告する.

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49歳,男性.マラソン中に心肺停止となり,救急車内で心室細動(VF)に対し電気的除細動を行い洞調律に回復した.心筋シンチグラフィで心筋虚血所見は認めなかったが,運動負荷心電図検査では陽性であった.冠動脈造影では右冠動脈近位部(#1)に75%狭窄を認め,アセチルコリン負荷にて#1に99%狭窄が出現し,胸痛と心電図変化を認めた,VF発生に冠攣縮による心筋虚血の関与が考えられたため,Ca拮抗薬の投与に加え,#1の器質的狭窄に対してステントを留置した.後日行った電気生理学検査ではVFは誘発されず,再度アセチルコリン,エルゴノビン負荷テストを施行したが,冠攣縮は誘発されなかった.ステント留置と冠拡張薬内服により心筋虚血が抑制されればVFの出現する可能性は低いと考え,ICD植え込みは施行しなかった.
冠動脈の器質的狭窄に冠攣縮を伴ってVFを発症し,ステント留置と薬物投与にて加療した1例を経験したので報告する.

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急性心筋梗塞に対する (direct PTCA) の有用性を検討した.対象は当院に入院した急性心筋梗塞患者のうち, direct PTCAを行なった124例である.初期成功率は91.1%で, 残存狭窄度は35.6±23.3%である.不成功の原因はガイドワイヤー不通過5例, バルーンカテーテル不通過2例, 拡張不十分2例, 冠動脈解離1例, 大動脈蛇行によるガイドカテーテル挿入困難1例であった.direct PTCAに関連した早期合併症は急性冠閉塞を6例に認めた.そのうち5例については再PTCAに成功した.院内死亡は心臓死5例 (死亡率4.0%) と少数であり, そのうちの4例が心原性ショックであった.発症2週間後に, direct PTCAの初期成功113例中105例に冠動脈造影と左室造影を施行し得た.責任冠動脈開存率は93.3%であり, 左室駆出率は56.1±13.1%であった.以上から, direct PTCAは急性心筋梗塞に対する有用な治療法であると考えられる.

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60歳代, 女性. 近医で高血圧を加療中であった. 12誘導心電図異常を指摘され精査加療目的に当科を紹介受診. 無症候性心筋虚血を疑い, 冠動脈造影検査を行った. 右冠動脈に高度狭窄病変がみられた. 左冠動脈前下行枝にも中等度狭窄病変がみられた. 右冠動脈への施行後は外来での加療を行った. 未治療の脂質異常症に対する内服治療の開始とロスバスタチンを用いての治療強化など冠危険因子への強力な介入を行った. 施行後8カ月の時点で冠動脈造影検査を行った. 施行部位に再狭窄はみられなかっただけでなく, 左冠動脈前下行枝の中等度病変は狭窄度が改善していた. 冠危険因子への積極的治療により, 冠動脈造影所見においてプラークの退縮が示唆された稀有な症例として報告する.

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背景:Cypherステントはシロリムス溶出性ステントであるが,そのプラットフォームはBxステントである.当院におけるCypherステントの成績をBxステントのそれと比較検討し報告する.
方法:2004年8月-2005年5月までに当院で待機的を施行しCypherステントを留置した連続225症例,252病変(Cypher群)と,2001年10月-2002年9月まで待機的Bxステント留置を受けた連続188例,210病変(Bx群)について手技,慢性期の冠動脈造影について定量的冠動脈造影法で評価した.
結果:全例手技成功した.非Q波梗塞と亜急性血栓閉塞をそれぞれ1例ずつCypher群に認めた.Cypher群の再狭窄率は8.8%で標的血管再血行再建術(target lesion revascularization;TLR)は6.0%であった.Bx群は再狭窄率29.6%(p<0.01)でTLRは20.1%(p<0.01)であった.Cypher群の慢性期定量的冠動脈造影法による評価ではlate loss0.30±0.77mm,loss index0.09±0.39で,Bx群ではlate loss 1.08±0.60mm(p<0.01),loss index 0.55±0.60(p<0.01)あった.
結語:Cypherステントの長期成績は再狭窄率,TLRともBxステントよりも良好であった.

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症例1　72歳，男性．1999年10月より肝細胞癌に対し計10回，経カテーテル的肝動脈化学塞栓術（以下TAI・TAE）施行．2000年7月，右背部に軽度の搔痒を伴う皮疹出現．周囲に毛細血管拡張を伴う黒褐色の色素沈着と一部脱色素斑が混在する硬化性局面を認めた．自覚症状，潰瘍等がみられないため外来でステロイド軟膏・ヘパリン類似物質軟膏外用にて経過観察中．症例2　56歳，男性．1994年7月，急性心筋梗塞に対して冠動脈造影（以下CAG）および（以下PTCA）施行．1995年8月より，右上背部に痂皮を伴う紅斑出現．2000年9月，一部潰瘍化し強い疼痛を伴ったため近医受診．抗生剤内服・外用にても軽快せず当科紹介．右上背部に径10×7.0 cm大，黒褐色の光沢を伴う硬化性局面あり，中央部に径5.0×4.5 cmの白色壊死を伴う潰瘍を認めた．治療は皮膚硬化部より1 cm離し，筋膜を含めて切除し分層植皮術施行．その後再発なし．2例とも組織所見にて真皮全層と一部皮下組織まで膠原線維の均質化と増生がみられ，付属器はほとんど認められない．いずれも臨床像はmorpheaと類似しており，慢性放射線皮膚炎との鑑別の必要性を考え報告する．

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透析患者の虚血性心疾患について検討した. 対象は1987年7月から1991年11月までに当院にて虚血性心疾患を疑い冠動脈造影 (CAG) を施行した透析患者25例 (血液透析23例, CAPD 2例), 男20例, 女5例で, 初回CAG施行時の年齢は40から74歳 (平均56.1歳), 透析期間は0から10年 (平均4.5年) であった. 基礎疾患は, 慢性腎炎7例, 嚢胞腎2例, 糖尿病10例, 腎硬化症1例, 不明5例であった. 25例中17例 (68%) に冠動脈の有意狭窄を認めた. 8例32%は狭心症症状を有しながら冠動脈狭窄を認めなかった. 非糖尿病症例に関しては, 透析期間の長い症例ほど冠動脈石灰化の程度が強くなる傾向があった. 有意狭窄の存在領域に特に遍在性はなかった. (PTCA) は90%以上の冠動脈狭窄を有する17例中15例に施行した. なお, このうち4例は, 同時に存在した75%狭窄部に対してもPTCAを施行した. Patient successは85.7% (18/21), lesion successは91.2% (31/34) であった. 成功例全例で, 胸痛の改善を認めた. 失敗の原因は, すべて, ガイドワイヤーの不通過によるものであった.
合併症は, dissectionの発生が計21回のPTCA中2回あった. これ以外にはPTCAの合併症の発生はなかった. 4例における再狭窄までの期間は, 平均5.4か月であった. 1例では, 再狭窄だけでなく, 新たな狭窄も頻回に起こした. 今回の検討より, 透析患者の虚血性心疾患の治療法としてPTCAは有効でかつ, 侵襲性も少なく, 非透析患者におけると同程度に比較的安全に施行し得る手段であることが証明された. しかしながら, PTCA施行後, 無症状でも比較的短期間に再狭窄や新狭窄をきたす症例もあるのでCAGによるフォローアップは不可欠と思われた.

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近年の心臓computed tomography (CT) 検査は，冠動脈狭窄のみならず，壁運動障害も観察可能である。本症例は心臓CT画像を参考にし，左冠動脈前下行枝びまん性高度狭窄の治療に成功した症例である。我々は，この症例から心臓CT画像の4つの有用性について再検討したので報告する。
①心臓CT画像は，びまん性高度狭窄治療のガイドワイヤー操作に有用であった。②心臓CT検査は，左冠動脈前下行枝の閉塞部位に一致して左室前壁に壁運動障害を示した。③同部位の壁厚は保たれ，心内膜下の造影不良を認めた。④左冠動脈前下行枝内腔のCT値は，閉塞部位の近位側で低値を示したが，側副血行路のため末梢でのCT値が上昇していた。
前に心臓CT検査を用いることは，術中のガイドワイヤー操作のみならず，壁運動や心筋の造影効果を介して患者病態の把握に有用と考えた。また，臨床医がこれらを使用する場合には，放射線科医師，診療放射線技師，循環器内科医師の連携や，有効なCT読影レポートが必要であると考えた。

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薬物治療に抵抗する狭心症を合併した維持血液透析中の12例 (男8, 女4例, 平均年齢は56.3歳) に対する (PTCA) の治療成績について検討した. 合計27狭窄病変に対してPTCAを施行し, 22狭窄病変 (82%) の拡張に成功した. 不成功例は2例で, そのうちの1例は小脳出血により死亡したが, 他の11例では重篤な合併症は出現しなかった. 患者成功は12例中10例 (83%) で, 非透析例と同等の治療成績であった. 11例の平均追跡期間は2年5か月で, 狭心症が4例に再発し, 3例には再度PTCAを施行し, 全例成功した. 透析患者に対する冠動脈バイパス術はいまだにhigh riskとされていることから, 透析患者の難治性狭心症に対しては, 解剖学的に禁忌・不適応でない限り, PTCAが第一選択と考えられた.

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背景：冠動脈形成術後に造影剤腎症（contrast-induced nephropathy：CIN）を発症した患者は生命予後が不良であると報告されている．高齢者はCINのリスクファクターであるが，高齢者におけるCINの発生率，臨床的背景や予後に関する報告は少ない．今回，我々は75歳以上の高齢者におけるCINの発生率，CIN発症例での慢性期の腎機能および予後について検討した．方法：対象は腎機能低下（推算糸球体濾過量（eGFR）<60 ml/分/1.73 m²）を伴い待機的冠動脈形成術または心臓カテーテル検査を行った連続292例である．対象を75歳以上の高齢者（Elderly群；108例）と75歳未満（Control群；184例）の患者に分けた．CINは心臓カテーテル検査後2日以内に血清クレアチニン値が心臓カテーテル検査前より25％以上または0.5 mg/dl以上上昇したものと定義した．結果：CINの発症はElderly群では15例（14％）でControl群の17例（9％）より多かった（P=0.22）．心臓カテーテル検査前後のGFRは，両群のCIN発症例の間で差はなかった．心臓カテーテル検査前からのGFRの変化は7日後（-4.0±6.1 vs -8.3±8.0 ml/分，P=0.096），30日後（1.5±9.4 vs -10.1±9.6 ml/分，P=0.0017）でElderly群が大きかった．死亡率はElderly群で3例（20％）と死亡のないControl群より高い傾向にあった（P=0.092）．透析導入率はControl群では5例（29％）と透析導入のないElderly群より高かった（P=0.046）．結語：75歳以上の高齢者でのCINは発生率が高く，CINを発症した75歳以上の高齢者では長期にわたり腎機能が低下し，生命予後も不良であった．

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平成18年9月より当院においても冠動脈評価の可能な，64列MDCT（multidetector computed tomography）Brilliance^®（Phillips社）を導入した．当院では約200人の透析患者が平素フォローされており，虚血性心疾患のリスクの高い方に対し積極的に冠動脈MDCT血管造影（以下冠動脈CT）を施行している．その中で，不安定狭心症を疑わせる胸部症状を殆ど認めないものの，冠動脈CT上，右冠動脈にmildに狭窄の疑いのある90歳代の超高齢な女性で，徒歩にて日帰りで右橈骨動脈経由による冠動脈造影目的に来院された方が，実際に冠動脈造影を施行したところ，冠動脈近位部seg1に99％狭窄あり，CTの情報以上にsevereな病変を認めた．このため，引き続き同右橈骨動脈経由で（percutaneous coronary intervention；PCI）を施行した．橈骨動脈経由によるPCIはいわゆるTRI（transradial intervention）と心血管インターベンショナリストの間では呼ばれており，手技としては経大腿動脈経由（transfemoral intervention；TFI）より高度であるものの，出血などの侵襲がより少なく，安全性が高い．本症例は年齢91歳と超高齢者でかつ慢性透析患者であることよりPCIを施行するにもかなりリスクが高い症例であること，胸痛は軽度で安定しており症状からは高度狭窄病変があることを疑えなかったこと，冠動脈CTでも冠動脈造影ほどの高度の狭窄を予想し得なかったという偶然的要素のある状況で，右冠動脈近位部の超高度狭窄病変に対し超高齢者に忍容しうると思われるTRIにて成功し得た1例であったので，その過程を若干の文献的考察を加え報告する．

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動物実験で提唱されたischemic preconditioning現象と類似するものとして, ヒトでは1度狭心症発作を起こすとその後狭心痛が生じ難くなるwarm-up現象や, 時に冠閉塞を繰り返すと胸痛が軽減していく現象が知られている.前下行枝1枝病変の狭心症患者で心房ペーシング負荷とを行い, 短時間虚血を反復した際の心筋収縮性および心筋アデノシン代謝について検討した.いずれの短時間虚血でも1回目と2回目の負荷中の前負荷・後負荷に有意差はなかったが, 2回目の方が1回目に比し前壁局所壁運動はより低下していた.以上から心筋収縮性が2回目の負荷時に1回目に比しより低下したことが心筋酸素消費量を抑制し, 虚血を軽減したと推定された.また大心静脈血中アデノシン濃度は2回目の負荷時の方がより高値で, ヒトでの虚血耐性獲得にもアデノシンが関与している可能性が示唆された.

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地域医療構想では，二次医療圏を基に医療需要を推計することとされているが，被用者保険のデータは含まれておらず，疾患ごとの検討も行われていない。また，福岡県では，根拠が不十分なまま現在の二次医療圏が決定されている。

本研究では，全国健康保険協会福岡支部のデータを使用し，福岡県の虚血性心疾患の入院受療行動の現状を診療行為別に可視化し，二次医療圏の設定について検証したところ，各医療圏で完結率に差があり，集約化の必要性が認められた。交流率を基に検証し，診療行為別に入院可能な医療機関の所在を踏まえたところ，先行研究とは疾患特性などから集約した医療圏が異なるものの，先行研究と同様に4医療圏へ集約され，入院に係る医療を提供する一体の圏域として成立していないことが示された。

医療計画策定において医療圏を見直す必要があるため，他都道府県においても本研究で行った方法を応用し，医療圏の見直しを行う価値があると考えられる。

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