症例は72歳の男性. 竹林でスズメバチに全身を約90ヵ所刺され, 近医へ救急搬送された. 翌日の血液検査で血小板減少と肝障害, 腎障害の進行, さらに高CK血症を認めたため, 加療目的に当院へ転院となった. 搬入時, 意識障害と頻呼吸, 頻脈を呈しており, 体幹部・四肢には周囲に発赤を伴い, 中心部に壊死を伴った多数の刺傷痕を認めた. 蜂毒による多臓器障害と診断し, 人工呼吸器管理とDIC治療, 血漿交換を行った. 3回の血漿交換によりSOFA scoreおよびCKの経時的な改善を認めた. 意識状態が改善したことから第8病日に人工呼吸器管理を離脱し, 第39病日に維持透析導入目的に一般病棟へ転棟となった. 多数の蜂刺傷による死亡例の報告は散見されるが, これに対する明確な治療指針は示されていない. 多数の蜂刺傷を認め蜂毒による臓器障害, 重症化が予測される場合には, 早期に血漿交換を軸とした積極的治療介入を行うことが予後改善に必要である.

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 救急・集中治療現場の最前線で, 読者の多くは日常的に重症患者を診療し, 過大な侵襲がヒトに加わった時, どのような生体反応が起き, どのような転帰をたどるのか肌感覚で理解していることだろう. このように, 自らの診療経験に裏打ちされた深く正確な病態理解があり, さらに臨床現場のneedsは何かを把握している事が, 医師研究者 (physician-scientist) の強みである. たとえば実際の敗血症患者の診療経験があれば, 敗血症モデルマウス等から得られたデータの解釈に深みが出る. さらに研究成果を臨床現場にどのように還元していくべきか, 現実に即した提案ができる. 臨床現場で出会う「?」 (research question) を「!」 (新知見) につなげるには, physician-scientistが持つ, このような強みを生かす必要がある.
 「?」を「!」につなげる確率を最大化するために, 「自らの可能性を最大化する場にタイムリーに身を置く」ことが重要である. 良い研究をするには実験結果を絶えずdiscussionし, 切磋琢磨できる仲間が必要である. また, 研究を行うには, それにふさわしい研究設備や研究費が必要である. あなたの職場にはこれらヒト, モノ, カネのリソースがあり, あなたの可能性を最大化してくれる「装置」になっているだろうか?
 また, 研究成果は論文として発表しなければならない. 論文を掲載し続けるには, 多くの時間と労力を研究活動に注ぎ込む必要がある. そのためには「研究を習慣化」し, 研究活動に付随する誘惑, 不安, 恐れに打ち克つ「精神的頑健性」を身につける必要がある. そのためには「努力の源泉」が必要である. 「努力の源泉」は, 「あなたはなぜ研究するのか?」という問いの答えに該当する.
 本稿では筆者の経験をふまえ, 救急・集中治療の臨床現場で出会う「?」を「!」につなげるヒントを提供する.

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 外傷性循環破綻に対し, 病院前蘇生的開胸術の適応判断基準は未確立である. 今回, 頸動脈触知を指標として病院前での開胸を回避し, permissive hypotensionによる迅速搬送および来院直後の蘇生的開胸術施行により良好な転帰を得た一例を報告する. 症例は60代の男性である. 交通事故によりショック状態となった. ドクターヘリ到着時, 頸動脈触知可能であったため, 輸液とノルアドレナリンの単回静注の反復投与で循環を維持し, 受傷68分後に搬入した. 直ちに蘇生的開胸と大動脈遮断を施行し, 続いて気管挿管と開腹術を施行した. 腸間膜, 肺, 左心室壁の損傷を修復した. 術中に18分間の心停止を認めたが, 大動脈遮断時間は28分に留まった. 第13病日に意識清明となり, 第91病日にリハビリテーション目的で転院した. 頸動脈触知を指標とした病院前開胸の回避とpermissive hypotensionは, 導入時の循環虚脱を避けつつ, 大動脈遮断時間を短縮し得る根治的止血への有効な橋渡し戦略と考えられた.

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来院時, 糖尿病の既往は判明していたが, 内服歴が不明であり, かつ前医からの診療情報提供書も入手困難であったため診断に難渋したが, 静脈-動脈血二酸化炭素分圧較差測定からメトホルミン関連乳酸アシドーシスを疑い, 血液浄化療法の導入で救命した1例を経験したため報告する. 71歳女性. X日, 意識障害にて救急搬送された. 来院時, Glasgow Coma Scale E4V1M5で直腸温28.7℃, 血清乳酸値 23mmol/Lと著明な乳酸アシドーシスを認めた. CT検査では明らかな異常所見はなく, 偶発性低体温症の診断でICU入室となった. ICU入室後も乳酸アシドーシスは改善せず静脈-動脈血二酸化炭素分圧較差を測定したところ開大は認めず, メトホルミン関連乳酸アシドーシスを疑って血液透析を導入したところ乳酸値は著減した. その後メトホルミンの内服歴が確認された. 内服歴が不明であった本症例では静脈-動脈血二酸化炭素分圧較差の評価が有用であった.

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