令和5 年4月現在、我が国の看護系大学の数は300 課程となり、養成可能人数は全体の約38％、3 年課程養成所における人数と同程度となった。看護系大学の急増に伴い教育水準の維持向上が課題となり、文部科学省では、学士課程における看護師養成教育の充実、質保証のために、平成29 年度に「看護学教育モデル・コア・カリキュラム」（以下、看護コアカリ）を策定している。看護コアカリの中には、薬理学や薬物療法について、C-5-4）（- 1）「薬物及び薬物投与による人間の反応」の項に、②「薬理作用を規定する要因や薬物動態を説明できる」や⑤「薬物の投与方法の違いによる特徴と看護援助を説明できる」など11の学修目標が示されている。その他、診断・治療に伴う援助技術では「与薬の技術を修得する」（D-2-4）- ③）、健康の段階に応じた看護実践では、「疾患や治療（手術療法、薬物療法、化学療法、放射線療法）に応じた観察項目を理解し、異常の早期発見と必要な看護を実践できる」（D-4-2）- ⑦）などがある。また、看護師国家試験出題基準においても、必修問題の大項目12「薬物の作用とその管理」が示され、それ以外にも薬物の特性、薬物療法などについて数か所項目立てされている。

看護系大学における薬理学教育の現状について把握するために、令和5 年度の指定学校概況報告にて各大学から提出された対比表データより、薬理学に関連する科目についてまとめた。ほとんどの大学において薬理学に関する必修科目があり、履修時期は1年と2 年が9 割を占めていた。科目名は、「薬理学」「臨床薬理学」が多く、「看護薬理学」「薬物療法と看護」のように「看護」というキーワードが含まれているものは20 科目であった。また、１つの課程において薬理学に関する科目数は１科目のみの場合が多いが、中には選択科目含め「薬」という用語を含む科目を2～ 5 科目開講している大学もあった。科目担当教員は、専任教員よりも兼担・兼任教員の方が多く、教員の職種としては医師、薬剤師、看護師等、様々であった。

令和5 年度より、看護コアカリ改訂に向けた検討が始まっている。薬理学、薬物療法に強い看護師を育成するために、学士課程教育における薬理学教育の更なる充実につながるような内容を示していきたい。

臨床現場で活躍している看護師は、医療職の中でも患者に一番身近な存在であり、看護師の2 大業務である「診療の補助」と「療養上の世話」を24 時間途切れることなく提供している。その中でも「与薬」は、臨床看護師のほとんどが日々経験している重要かつ責任の重い看護業務であり、患者に安全・安心な与薬が実施されるために、看護師は薬理学や薬物療法に関する知識・技術を確実に身に着けていく必要がある。看護師の卒後教育に関しては、病院の母体や規模により違いはあるものの、新入職後は新人研修、その後も経年的な研修参加を義務づけるなどして教育を実践している病院がほとんどであると推測する。しかしながら、基礎教育で習得した薬理学については卒後繰り返し学ぶ場はなく、職場でのOn-the-Job Trainingが中心となっている。

公益財団法人日本医療機能評価機構の「医療事故情報収集等事業」において公開されている情報によると、2013 年から2022年の10 年間のヒヤリ・ハット件数は、緩やかに減少傾向であるが、「薬剤」に関する事例はすべての年度で75％以上を占めていた。また、「薬剤に関するヒヤリ・ハット事例」件数のうち、「看護師」が当事者であるものは実に80％以上を占めていた。

2022 年度の、看護師が当事者である薬剤ヒヤリ・ハット3919 事例についてまとめた。発生場面については、多い順に、内服34％、与薬準備20％、末梢静脈点滴17％であった。同様に、事例の内容では、無投薬23％、投与量間違い20％、投薬方法・時間間違い19％であった。次に、当事者の看護師経験年数を見てみると、1年以上3 年未満20％、1年未満19％、5 年以上10 年未満17％、3 年以上5 年未満12％であり、部署配属年数は、1年以上3 年未満35％、1年未満34％で、3 年未満が全体の70％近くを占めていた。発生要因としては、確認を怠った64％、連携ができていなかった16％、判断を誤った11％で、ヒューマンエラーとしての発生要因は、勤務状況が繁忙だった38％、知識が不足していた22％であった。

患者に安全・安心な与薬が実施されるために、今後の基礎教育や継続教育において、看護師がどのような知識や技術を身に着ける必要があるのかについて考えていきたい。

根拠ある看護実践（Evidence based nursing）は、的確な看護判断と適切な看護技術の提供を実現することを意味する。

このような根拠ある看護実践ができるようになるために、看護基礎教育課程では、座学で専門基礎知識を学習した後、臨地実習に出て、受け持ち患者の看護過程を展開する。

看護過程は、情報収集‐アセスメント‐計画立案‐実施・評価の流れを繰り返し、対象の健康状態に関与しながら、その人の生活を整えていくということを行う。しかし、この看護過程が、科学的な根拠ある看護実践を目ざすというよりは、学生の個別な関心事、例えば、患者の「この治療を受けないといけないのはわかるけど、いやなのよね」という発言に対して、治療に対する不安を抱えていると捉え、心理面へのサポートに走るということが散見するのが、基礎教育課程である。心理面に関心を寄せることを否定するものではなく、対象を全人的に、つまり身体面と心理面と社会関係といった全人的な視点で捉え、専門知識を重ねてアセスメントをした上で、今この不安への対応ということであれば看護実践の根拠も明確である。しかし、心理面に飛びつく傾向にある学生は、往々にして専門知識を重ねてアセスメントをするということが苦手であり、その指導に時間を要することも、また多く経験していることである。

このような心理面や患者の言動に関心を寄せた看護過程とその指導過程を振り返り、看護学生が何を苦手としているか、またどのような理解をすれば、専門知識を重ねて看護につなげていけるかを分析した。

基礎教育課程における最初に臨地実習をしている学生の傾向の一つとして、薬の名前を見て、薬効分類（抗不安薬など）を確認するだけで、何が身体のどこにどう作用することを期待して投与されているかについては確認をしないので、観察行動につながらないということがあった。

看護学生が、対象へ根拠ある看護実践をするために、薬の知識をどのように伝え、学習を支援すればよいか、薬理学の専門の先生方と検討したい。

看護における薬理学・臨床薬理学教育は、看護職の専門化・多様化・高度化に伴い、学士教育のみならず、大学院教育や継続教育においても重視されており、認定看護師教育、専門看護師教育、さらには特定行為に係る看護行為の研修においても、必須となっています。それは、患者に直接薬を与え、その効果や副作用を最も間近で観察する立場にある看護師には、医師、薬剤師と共に「患者を守る最後の砦」として、薬物治療に関して高度で幅広い知識が求められているからであると言えます。その一方で、看護師が法的責任を問われる重大な医療事故報告では、薬物治療関連が最も多く、それらのミスを防ぐために様々な工夫がなされているものの、依然として減少していません。看護師の視点に基づいた薬理学の知識や経験則は体系化されているとは言いがたく、看護において薬理学教育を担う人材の育成も不十分な状況にあります。また、臨床の現場で求められる薬物治療に関する知識と基礎教育での薬理学教育には、大きな乖離があり、それがエラーにつながっている可能性もあります。

本シンポジウムでは、看護における薬理学教育の課題を踏まえた教材やアクティブラーニングの工夫、さらには、臨床の現場に即した実践的な薬物治療教育の新たなコンセプトである「integrated Drug（ iDrug）」を紹介致します。

オーストラリアのPetros 教授が高齢社会の女性に多く見られる尿失禁等の婦人泌尿器疾患に診療の関心を持ち、インテグラル理論の発想が浮かんだのが今から51年前の話である。その時、彼が感銘を受けた解剖学のRobert Zachrin 博士は尿道周囲の靭帯や筋肉は尿禁制を維持するために重要な役割であることを報告していた。そしてその出会いが骨盤底機能においての膣とその支持靭帯の結合組織の役割への追求へとつながっていった。

そしてそれから約30 年後、彼はスエーデンのUlf Ulmsten 教授との出会いにより1990 年と1993 年に2回にわたり2人で骨盤底の障害の治療に大きな役割を果たすことになるインテグラル理論を発表した。その原理を彼らは「形態（構造）の修復は機能の修復につながる」とシンプルに述べている。その理論の説明は二つの比喩（アナロジー）がわかりやすい。骨盤底の構造は「吊り橋」に、機能に関しては「トランポリン」「帆船の帆」である。恥骨と仙骨の間にある膣も膀胱も吊り橋のように靭帯や筋膜によって骨盤骨から懸垂された状態にある。この吊り橋の揺れる状態が、「トランポリン」のように揺れた時は膀胱の活動性状態で頻尿や尿意切迫の状態が生じ、「帆船の帆」の綱（靭帯）がゆるんで帆（膣）張っていない時帆船は前進できないように、膣は充分な張力で尿道を閉鎖できない。という例えである。分娩が骨盤底の構造・機能に与える影響はすでに知られている。自然分娩の経過の中で、胎児が娩出するまでの経過は児頭だけでなく、骨盤も応形機能を発揮する。娩出24−48 時間前からその支持能力は強さを失う。もちろん児が娩出しやすいようにである。そして正常分娩では、そのお産のために変化した支持組織の多くは娩出後間も無く正常に復帰する。

医療介入のある分娩はその機能によりダメージを与えることは知られている。会陰切開ひとつにしても産後の尿失禁を増加させる。お産が骨盤底の構造に影響を与えることは分かっていたが、インテグラル理論はその影響をより分かりやすく教えてくれる。それはまた自然分娩（生理的分娩）の大事さを知らしめることでもあった。Petros 教授の当初の目的は、「長期間入院を要する尿失禁手術を、侵襲の少ない日帰り手術へ改良することにあった。」と述べている。インテグラル理論に込められた彼の患者への優しさが感じ取れる一言だと思う。

妊娠・分娩は、骨盤底機能障害の要因の一つに挙げられる。分娩時の骨盤底筋の一つである恥骨腸骨筋は3.26 倍にも伸展するという報告があり、産後の骨盤底機能障害に多大な影響を与える。

骨盤底機能障害で多い症状の一つに尿失禁があげられる。産後の尿失禁は、約30％と報告される。

今回、妊娠・分娩が産後の尿失禁にどのような影響があるかを分析・解明し、効果的な助産ケアを探索することを目的とした研究を行った。その結果、多様な分娩体位を行い、自然な努責で分娩した者に有意に尿失禁が少ないという結果を得たので報告する。この研究での多様な分娩体位とは、膝手位（通称：四つん這い）、側臥位、座位であった。努責は、自然な努責とバルサルバ努責を比較した。バルサルバ努責とは、陣痛開始直前に深呼吸をして息を溜め込み、陣痛持続している間中、努責をかける方法である。

分娩体位と骨盤底機能との関連を検討する。仰臥位や砕石位の分娩では、重力によって尾骨が固定され動かない。しかし、膝手位や側臥位は、尾骨の動きを制限しない。骨盤出口部は横径より前後径が長い。児頭はそれに適合して矢状縫合は縦径（前後径）に一致する。つまり、尾骨が広がれば児頭下降は容易になり、分娩所要時間は短縮すると考えられる。このことが、骨盤底筋群の障害に影響しているのではないかと考える。

また、努責も骨盤底筋群と深い関連がある。ここで、インナーユニットの概念を用いて考察する。インナーユニットは上が横隔膜、横は腹横筋、背中は脊柱起立筋、下が骨盤底筋群で構成され、これらは連動している。筋肉が連動するには、腹腔を屈曲させないことが肝要である。バルサルバ努責は、背中を丸め腹腔が屈曲するため、横隔膜と連動せず腹式呼吸に繋がらない。従って、腹圧を強くかける必要に迫られる。腹圧をかけると骨盤内臓器も下降する。インナーユニットが連動できれば、下降した骨盤内臓器は呼気時に元に戻る。しかし、腹腔が屈曲した場合、横隔膜と骨盤底筋が連動しないため下降した骨盤内臓器は元に戻れない。膀胱が下降すると内尿道口が漏斗状に開大し、尿失禁の一因となる。一方、膝手位は重力を活用できるため自然な努責で児の娩出が可能である。

以上のことから、分娩体位や努責といった分娩介助技術に骨盤底機能障害も視野に入れることは、女性の一生のQOLにつながる技術であるという認識を新たにする必要がある。

男性と比べると女性は痛みを経験することが多い。月経痛や排卵痛、陣痛などの性周期や妊娠・出産に関わる痛み、子宮内膜症、子宮筋腫や尿路感染症などの婦人科疾患による痛みなど、女性特有の痛みは多くある。また、片頭痛、間接リウマチや変形性関節症、全身性エリテマトーデス、更年期に起こりやすい頭痛、腰痛、肩こり、閉経後に起こりやすい骨粗鬆症、また、顎関節症や繊維筋痛症など明らかに女性に多い疾患なども多くあり、女性は人生を通して様々な痛みを経験する。

女性は出産という強い痛みに耐えられるよう、「男性より痛みに強い」と言われることもあるが、おそらく誤りである。実際、健常な男女を対象とした研究では、実験方法により結果は異なるが、総じて女性の方が痛みの感受性そのものが高いことが示されている。また、脳機能イメージング研究では、痛み刺激に対する痛覚反応に男女間に差はないが、脳活動は大きく異なり、特に痛みに関連する脳機能に違いがあることが示されている。鎮痛薬の消費量は男性よりも女性の方が多いが、鎮痛作用は女性の方が強く現れるという報告もあり、痛み治療に対する反応も男女間で差があるようである。

痛みの性差の原因については、生物学的、心理学的、社会文化的な背景が相まって関与すると考えられるが、特に女性ホルモンとの関連が研究されている。例えば、エストロゲンの血中濃度の変化が痛みと相関することや、エストロゲン補充療法を受けている閉経後の女性は顎関節症の発生率が増加することなどが報告されている。一方、顎関節症や繊維筋痛症は月経周期にも関連しており、エストロゲンの急激な変化も痛みの増加と関連している可能性がある。

痛みを機序別に分類すると、侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛のほかに、最近、痛覚変調性疼痛という第3の機序が提唱されている。これは、組織や感覚神経系に見かけ上の損傷等がないにもかかわらず発生する痛みを説明するための定義で、女性に起こりやすい繊維筋痛症を説明できる。すなわち、心理的・社会的なストレスや外傷がきっかけとなって発生する脳の機能障害が、中枢神経系に異常をもたらすことが原因と考えられている。繊維筋痛症の治療薬としてプレガバリンや抗うつ薬デュロキセチンがあるが、運動療法や認知行動療法なども組み合わせて行われる。

本講演では、これらの女性に多い痛みと鎮痛薬の使い方について、薬理学的な視点も加えて概説する。

嘔吐とは消化管の内容物を、食道・口腔を通じて反射的に排出する現象である。吐き気、すなわち嘔気・悪心は内容物を吐き出したいという切迫した感覚・不快感を指す。その原因は感染性胃腸炎、食中毒や消化性潰瘍、腸閉塞、胆石症などの消化器疾患や腹部の術後以外にも多岐にわたる。つわりは、妊娠初期に高頻度に生じ自然軽快することが多いが、悪化した場合は妊娠悪阻として治療が必要となる。緑内障やメニエール病、片頭痛といった高頻度の疾患のみならず、脳血管障害や頭蓋内出血・脳腫瘍、髄膜炎・脳炎など重篤な疾患にも見られる症状である。心筋梗塞や大動脈瘤・大動脈解離の患者は、胸痛・冷汗や背部痛などの典型的症状のみならず、嘔気・嘔吐が受診理由となる事がある。ケトアシドーシス、電解質異常など全身性の代謝・内分泌異常も嘔気・嘔吐の原因となる。

薬剤・中毒による嘔気・嘔吐の誘発にも注意が必要である。特にがん薬物療法による悪心・嘔吐は、非常に頻度が高いため、がん薬物療法誘発性悪心・嘔吐（CINV）として、きめ細かな対応ができるよう分類されている。抗がん薬の催吐性リスクに応じて、セロトニン受容体拮抗薬、ニューロキニン1受容体拮抗薬、ステロイドを主体に予防投与される。オンダンセトロンなど制吐薬の投与は、高頻度に発症する術後悪心・嘔吐（PONV）の対応に重要となる。また、がん疼痛を含めた慢性疼痛の治療では、オピオイド誘発性悪心・嘔吐（OINV）への対応が必要である。

嘔吐はヒスタミン、ムスカリン、ドパミン、セロトニン、ニューロキニンといった神経伝達物質の受容体を介して、最終的に延髄の嘔吐中枢に刺激が伝わることにより生じる。嘔吐中枢への刺激の入力経路として、第４脳室底に存在する化学受容器引金帯（CTZ）、大脳皮質、自律神経、前庭神経などが知られている。それゆえ、心理的・感情的要因や精神的ストレスにより嘔吐が誘発されたり、めまいを伴うことがある。

吐き気・嘔吐は、大人から子供まで日常的によく経験する身近な症状である。本講演では、現在考えられているメカニズムを含め、吐き気・嘔吐について概説したい。