我が国は世界で最も早く超高齢社会を迎え、昨年の高齢化率は 28.4%と世界最高率を維持している。これは、医療制度や生活保障制度が充実していること や、学校教育の充実により健康の問題についての知識や関心が高いことが要因と言われているが、この超高齢社会を我が国がどのように対応するか、国際的に 注目されている。団塊の世代が 75 歳以上になる2025年を見据え、重度の要介 護状態となっても住み慣れた環境で自分らしい暮らしを続けることができることを目指した地域包括ケアシステムが整備されつつあるが、その 2025 年が目前に迫っている。この超高齢社会における今、患者参加型医療が再考されつつある。

患者参加という概念は、消費者運動に関連するメッセージを1962 年に米国 元大統領 John F. Kennedyが発したことがきっかけと言われている。Kennedy は、日常生活における生産者と消費者との関係について、消費者が購入した商品に欠陥があっても生産者に意見を述べることができない弱者の立場であった ことに対し、消費者に保証されるべき4 つの権利を提唱した。それらは、①安全に保護される権利、②情報を知らされる権利、③選択する権利、④聞いてもらう 権利であった。これを医療の枠組みにあてはめたのが患者参加の始まりと言われている。医療を消費している患者が、その提供された医療に欠陥（ミス）があっ ても意見を述べることができなったことに対して、①安全に保護される権利、②自らの健康に関する情報を知らされる権利、③治療やケアを選択する権利、④ 意見を聞いてもらう権利をもつ方向へと変遷している。

この患者参加を基盤とする医療を具現化していくために、現在行っていること やこれから行うべきことを5 つに分けて整理する。それらは、①医療者が提案した行動を遵守することによって医療に参加する「提案遵守型」、②自らの要望を 発言することによって参加する「要望発言型」、③医療に関わる開発や計画の立案段階に参画する「企画参画型」、④立案した計画の有効性評価等に関わる「効 果判定型」、⑤判定した結果を基に計画を改訂する「企画改訂型」である。

本シンポジウムでは、これら 5 つに分類した患者参加型医療の具体例を示し ながら、超高齢化社会における患者参加型医療の構築に向けて、我々がなすべき行動について議論したいと考えている。

この発表では医療・看護と行動分析学との関わりについて概説する。治療の開始や継続にとって患者の協力的な行動はほとんど必要不可欠である。また、場合によっては患者が適切な行動を習得すること自体が治療の一部である。そのため、医療者が患者と協力して治療を進めるためには、行動がどのように習得、維持、変容されるかについての理解が欠かせない。その理解を支えるのが心理学であるが、行動を生 み出すのは患者の感情や意志であると考えるような通俗的な解釈は、むしろ行動についての真の理解を妨げてしまう。他方、心理学の中でも行動分析学は、そのような落とし穴を避け、行動の原因を科学的に分析した上で行動支援を編み出す枠組みを 提供してきた。

行動分析学では、環境との相互作用によって行動が習得、維持、変容されると考える。 行動は大別するとレスポンデント行動とオペラント行動の２種類に分けられるが、 患者との協力を考える上で特に重要なのは後者である。オペラント行動とは、行動の直後に何らかの結果が生じると、その結果の種類によっては同様の行動が将来起こりやすくなったり起こりにくくなったりするという法則に従う行動である。多くの行動の原 因を分析するためには、まずこの行動と結果との関係、すなわち行動 -結果随伴性に ついての理解が欠かせない。それに加えて、オペラント行動のきっかけを与える弁別 刺激、行動 -結果随伴性の効果を調整する確立操作、随伴性についての言語的な記 述に影響を受けるルール支配行動などの概念的な道具立ても重要であるが、それらについても発表で解説する。

看護師が行動分析学の考え方や技法を身につければ、患者の行動を理解して支援 する際の強力な支えとなる。例えば、患者が数多の行動 -強化随伴性を経験した上 で治療場面に現れていることを踏まえれば、それが患者の個別性を形成してきたことを理解した上でアセスメントに臨む視点が得られるだろう。また、患者の健康にとって重要な行動を特定し、それを支援する上でどのように環境を調整すべきかを考え出せるようになるだろう。さらに、看護師からの働きかけも患者の環境の一部であることに気づき、それが患者の行動にとってどのように機能しているかを考える視点をもてば、看護過程そのものについての理解も深まるだろう。これらを可能にするために、行動 分析学を体系的に学べるように看護師教育に組み込むべきである。

医療は人間の「生老病死」の苦とどのように向き合えばよいのであろうか。高齢化が進み、慢性疾患が増加する中で、患者には「病を治す」ことを目指すというより「病とつき合う」あるいは「病と折り合い」をつける方向へとシフトすることが求められている。患者は自分の意思で治療や療養に関して自己決定するため に、基本的な医学的情報だけでなく、生活者としての自身の価値観や人生の計画等に影響する情報を必要としている。しかし、「病むということは、思わぬディ スコミュニケーションの森に迷いこむ混乱の道行きでもある。（」増田 ,1996）とあ るように、患者と医療者のコミュニケーションには課題が多い。

インフォームド・コンセントの主語は患者であり、患者が理解できるように説 明する責任は医療者にある。しかし、医療者が望ましいと判断した選択肢を提示し、患者や家族に同意を求めているだけにすぎない現状もある。患者や家族 は医療者から伝えられた情報が適切か否かを判断するものをもっておらず、説明されたことに納得し、最善の選択をしているとは言い難い。こうしたことが起こ る背景には「患者のため」ではなく「患者の立場」から考えるという医療者の想像力の欠如が関係している。医療者は多忙であることに加え、患者より何歩も先を 見通すことができるために、先々のことを説明する傾向があるが、患者はもっと前の段階で悩んだり、迷ったりしていることが多い。看護師にはこうした患者の思 いに寄り添い、意向を確認し、代弁者としての役割を遂行することが求められる。

Life は、生命、生活、人生といった訳があるが、病むということは、患者の生命、生活、人生そのものに深く関わることになる。幸せのかたちは、人の数だけある。 したがって、治療過程において、最善の選択をできる権限と機会が患者に与えられる必要があり、その実現に至る過程においては「対話」が重要な意味をもつ。

以上の内容を踏まえ、シンポジウムでは、患者の意思決定を支援するための 環境はどうあるべきかについて議論したい。

ピルは近年生理痛の治療薬として保険収載され処方が年々増えつつある。しかし処方、服薬には患者側にも医師側にも越えなければならないハードルがある ことを実感する。患者が感じるハードルの1つ目が病院を受診するまでのハードルである。今や女性は社会に進出して大部分の方が仕事に従事しています。そ の為生理痛の悩みや避妊の相談に平日の診療時間に受診するのは簡単ではな い。2つ目は「服薬を決断する」というハードルである。未だにピル＝性に奔放な 女性が飲む薬というイメージが先行してしまい服薬を決断できない人が多くいる。また本人に抵抗がなくても保護者がネガティブなイメージを持つため薬を受け取 らないケースがある。3 つ目はピルの服薬当初に吐き気や不正出血、むくみが起きやすいし血栓への恐怖などから服薬を止めてしまう人が一定数いる。医師側の ハードルは、患者への説明の困難さがある。診療時間に追われている中で患者の不安への解答や服薬の丁寧な説明は時間の確保の難しさを実感する。これから がピルの普及の足かせとなりかねない。

避妊への最後の手段である緊急避妊ピルもハードルが高いのが現状である。 産婦人科などを受診しないと薬が手に入らないし、後発品が出たがまだまだ薬代は高価である。また緊急避妊ピルを最も必要とするのは日曜日と思われるが多 くの産婦人科は休みである。

今まで述べた問題を解決し多くの女性達にピル・緊急避妊ピルを届けるための 工夫として、私たちは「産婦人科を受けやすくするため、多くの人が休日である土・日・月曜日祝日をフルに診療する」事と「受診された方が安心して相談できるよう に助産師に問診そして服薬指導をしてもらう」事とした。ただ同姓ということではなくウイメンズヘルケアを勉強した助産師が問診・薬の不安への答え・薬のトラブ ルの対処、避妊の指導をしてもらう。現在アドバンス助産師はウイメンズヘルスケアの知識が必須であり、研修を積んだ助産師達が同じ目線で対応する事で多く の女性がピル・緊急避妊ピルの服用を決断するハードルを下げる手助けになる事を経験した。この助産師達の活動を中心に報告する。

高校時代に地元紙で人工妊娠中絶（以下：中絶）率全国ワースト１という記事を読み、望まない妊娠を予防し、中絶を減らすことに貢献できる助産師になりた いと思い、現在は産婦人科病院で勤務する傍ら、思春期相談や OC・EC 相談にも従事しています。

日本でどのくらいの中絶が実施されているかご存じですか？令和元年の出生数 は 865,239人でした。中絶は年々減少していますが、令和元年度156,430 件の中 絶が実施されています。このうち94％が妊娠 12週未満の初期中絶です。私の勤務先では初期中絶も中期中絶も行っていますが、何度経験しても中期中絶で娩出 された児と対面は辛く悲しい時間です。しかし、反復中絶を減らすために、助産師が中絶に至った経緯を整理し、その選択をした自分を責めるのはなく、何を学 び、今後にどう活かすかが大切であることを共有しています。男性に依存する避妊法ではなく、主体的に避妊する方法を検討してほしいと伝えています。そのよう な関わりの中で、ピルについては資料を使って説明しています。名前を聞いたことがある程度の方が大半で、基本的な知識を持っていない方がほとんどです。副作 用への懸念や服用にかかるコスト、定期的な受診という手間もあり、ピルを選択してもらうことのハードルは高いと感じていますが、副効用があることや出血時期 の調整が容易であること、そして何より正しく服用することでの避妊率の高さを強調して、前向きに検討してほしいことを伝えています。

思春期相談では、女性から緊急避妊をした方がよいかという相談が多くあります。 その必要性について伝えるだけでなく、自身のライフプランに応じた主体的な避妊が必要であることをお話しし、緊急避妊からピルの服用へ移行できるように提案し ています。そして、緊急避妊の相談で忘れてはいけないのは、性暴力被害者が少なからず含まれているということです。適切な避妊が実行されなかった背景に何があ るのかを確認し、性暴力被害であることがわかれば、さらなる支援につなげることができると感じています。被害にあったことをどこにも相談できず、中絶に至った女 性や中絶の時期を逸して出産するしかない女性にも出会ってきました。

ピル・緊急避妊ピルを必要としている女性への対応についてご紹介し、女性へ のよりよい支援を一緒に考えましょう。

私は 20 歳の時の思いがけない妊娠・中絶の経験をきっかけに日本の性教育や避妊について問題意識を持った。民間企業での勤務経験を経て、2013 年に NPO 法人ピルコンを設立。中・高校生向け、保護者向けの性教育講演、メールや SNSを活用した相談事業、海外の性教育教材の翻訳や政策提言等に取り組 んできた。

2020 年、新型コロナウイルス感染拡大の影響による意図しない妊娠、性暴力、DVなどの相談増加の懸念が広がったことをきっかけに、産婦人科医や市民団体・ 若者有志と共に「緊急避妊薬の薬局での入手を実現する市民プロジェクト」を立ち上げた。政府や関連団体に緊急避妊薬のアクセス改善を求める要望書や約12 万筆の賛同者を集めた署名を届け、意見交換を重ねてきた。

2017年のスイッチ OTC 化、また 2019 年緊急避妊薬のオンライン診療についての政府の議論では、「若い女性は知識がない」「若い女性が悪用するかもしれな い」「オンライン診療は性被害者に限ってはどうか」等の発言が委員からあったことに衝撃を受けた。当事者目線と科学的根拠に基づく議論がされていないと危 機意識を抱いてきた。2021年 5月に当市民プロジェクトより緊急避妊薬のスイッチ OTC 化の申請を厚生労働省に提出し、10月に同省による「医療用から要指導・一般用への転用に関する評価検討会議」に要望者として発表の機会をいただい た。WHOやFIG（O国際産婦人科連合）等のガイドラインも翻訳し、ファクトチェッ クシートも産婦人科医の協力のもと作成・公開している。資料は厚生労働省のウェブサイト（https://<ahref="http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198111_00015.html%EF%BC%89%E3%81%AB%E3%82%82%E5%85%AC">www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198111_00015.html）にも公</a>開されているので、ぜひご覧いただきたい。

緊急避妊薬はWHO の必須医薬品にも指定され、すべての女性が入手できる よう環境整備を求められている薬である。また、性教育や性暴力対策は言うまでもなく重要であるが、それが緊急避妊薬の OTC 化の前提条件になる根拠は 確認できない。そして、日本では普段の避妊法として避妊効果がそれほど高くないコンドームが主流であり、低用量ピルの高額さ、また避妊インプラントやパッチ、 腟リングなど、普段の避妊のアクセスへの課題もある。次回検討会の開催は2022 年 2月を予定されており、女性の健康と権利が守られる社会を実現するために皆 さんとできることを考えたい。

女性の一生は、性機能の面から胎生期、小児期、思春期、性成熟期、更年期、老年期に分けられる。本セミナーでは子育てが始まる「性成熟期」から閉経を迎 える「更年期」の女性が直面する「子育て」、「更年期障害」および「婦人科腫瘍」について薬理学的知見を交えて、解説していきたい。

19 歳から 45 歳ごろまでの女性が該当する「性成熟期」において、7～8 割の女性が一度は出産・子育てを経験する。子育ての際に度々悩まされるのが、夜間な どクリニックなどが開いていない時間帯の幼児・小児の発熱である。このような場合、一般的に解熱薬のアセトアミノフェンの使用が推奨され、15 歳未満の子供にはアスピリンやロキソニンなど非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）含有総合感冒薬の使用は推奨されない。本セミナーでは小児に使えない薬とその理由につい て薬理学的に解説したい。

日本人女性の平均閉経年齢は 50.5 歳であり、閉経の前後 5 年間の 45 ～ 55歳ごろを「更年期」という。この時期にエストロゲン量の低下が原因となり、様々な 症状を呈する症候群のことを「更年期障害」という。更年期障害で認められるホットフラッシュなどホルモン減少が直接的な引き金になるものに対しては、エストロ ゲンのホルモン補充療法が、うつ様症状など精神神経症状には抗うつ薬・抗不安薬が、その他の様々な症状に対して漢方薬が、それぞれ用いられている。本セ ミナーでは更年期障害で使用される各薬物について薬理学的に解説し、更年期障害の治療に関する理解を深めたい。

性成熟期から更年期にかけて婦人科腫瘍の罹患者数が増加する。その中でも 症状が出にくいなどの理由から、卵巣癌の 5 年生存率は低いままである。現在の卵巣癌治療においては、TC 療法にアバスチンを加えたレジメンが一般的である が、BRCA1/2遺伝子の変異が認められた患者（卵巣癌患者の10%）には、劇的 な治療効果が報告されているPARP 阻害剤リムパーザの使用が最近、承認された。本セミナーでは卵巣癌の概要とリムパーザなど卵巣癌治療薬について薬理 学的に解説し、今後の卵巣癌治療の可能性について考えたい。

性成熟期・更年期は人生の折り返し地点であり、この時期を心身ともに健康に迎えることができるかどうかで閉経後の人生は大きく変化すると予想される。本セミナーが女性の性成熟期～更年期を健康で豊かに過ごすための一助となれば幸いである。

医療の現場において、薬物による治療は診療科の種類、病院・医院の規模に関わらず患者の治療において非常に重要な役割を果たしている。近年の生命医 学・医療技術の急速な発達により診療科は細分化・専門化され、それと共に患者の病態に応じて様々な治療・検査方法が普及している。特に、薬物治療に関し ては、遺伝子治療薬などの、新しいタイプの薬の登場と共に、ジェネリック医薬品( 後発医薬品 ) の開発も加わり、医療現場で使用される薬剤の種類は膨大な数に のぼる。そのため、患者への薬剤の安全な投与は医療従事者にとって極めて重要な課題である。2020 年の日本医療機能評価機構より発表された報告によると、 医療事故の当事者は医師（48.9％）および看護師（44.8％）で全体の9 割以上をし める。事故の内容としては療養上の世話（32.9％）、治療・処置（31.5％）に関する ものが上位を占め、薬剤に関する事例は8.1％となっている。しかしその一方、ヒ ヤリ・ハット事例になると薬剤に関する事例は全体の3 割を超えて最も高い割合となっている。投薬ミスを含む医療事故の発生予防・再発防止のため、厚生省や 日本医療機能評価機構などの公益財団、そして各医療現場においても様々な取り組みが行われてきているが、今後も続くであろう新しい治療・検査法や新薬の 登場は、ヒヤリ・ハットの境界を超えて、深刻な医療事故の増加につながる可能性もある。医療事故は患者だけでなく、事故を起こした当事者、そしてその医療 機関にも大きな問題となり、その防止には継続的な取り組みが必要である。本講演では、最近の薬剤に関する医療事故やヒヤリ・ハット事例の全国における状況 を示し、さらに実際に起こった事例を挙げてそこから見えてくる投薬ミスを起こしやすい場面、そして具体的な薬物を紹介する。