腎がんにおいても地域連携クリニカルパスを作成し，地域の医療機関とともに経過観察を行うことを試みた．腎がん手術を終了した患者を対象とした循環型の地域連携パスを作成した．適応条件は，病期Ⅰ期の腎細胞がん，患者アウトカムは　腎機能の高度低下がない，尿蛋白±以下，合併症の発症がない，再発がないとし，2016年4月1日から運用した．2018年10月31日まで計60例に適用した．男性42例，女性18例，平均年齢は62.4歳であった．術式はロボット支援腎部分切除術48例，開腹性腎部分切除術1例，腹腔鏡下腎摘除術11例であった．地域連携計画策定料は60例に算定した．1例に妊娠が判明し，地域連携クリニカルパスを用いた経過観察から脱落した．その他に再発を含むバリアンスの発生はなかった．術後1年後の定期受診対象者28例も全員受診した．腎がん地域連携クリニカルパスは順調に開始できたと考えられる．

　胃手術のクリニカルパスにおいて患者の食事摂取状況や食事指導についての記載が十分になされているか調査を行った結果、食事摂取量についても食事指導施行についても記載不備が多く、また指導前後の摂取状況の記載も十分にはされていなかった。

　この調査結果から得られた問題点を解決するために、食事アセスメントスコア（以下スコアと略す）を考案した。スコアは食事摂取量・食べ方・腹部症状・満足度の4項目で点数化した。各項目の得点から合計点を算出し、その合計点によって設定されている評価基準に応じて看護を行うこととした。

　胃手術のクリニカルパスに考案したスコアを付加することで食事摂取状況や食事指導状況が明瞭化するものと考えられた。

　母乳栄養児における難治性湿疹で，食物アレルギーの疑いで紹介されるケースの中に亜鉛欠乏症が存在する．今回我々は亜鉛欠乏症の3兄弟例を経験した．第1子は生後4カ月時に低亜鉛母乳による亜鉛欠乏症と診断治療し，第2子は早期に対応できた．しかし，第3子は家族歴の申告についての指導不足により食物アレルギーの疑いで紹介となった．亜鉛欠乏による皮疹の存在を周知する必要性と兄弟例に対する指導の大切さを痛感させられた．

　前立腺全摘除術、放射線治療を受けた前立腺がん患者に対する地域連携パスを作成し、地域医療機関とともに経過観察を行った。

　連携先を一般医療施設とする循環型パスを作成した。連携医にPSA測定、一般採血、後遺症チェックを依頼し、国際前立腺症状スコア、生活の質スコア、治療後遺症の一覧表を同封した。PSAが基準値以内、治療後遺症がないことを患者アウトカムとした。2011年4月から2015年3月までのパス適応患者数、パス開始前後での外来患者年度別総数、紹介患者数、逆紹介患者数、がん治療連携計画策定料算定件数、適用患者再診率、疾病のバリアンス、再診率を検討した。

　675人の患者に本パスを適用した。連携施設は191施設。パス開始により泌尿器科外来患者年度別総数は減少したが、開始後4年で増加に転じた。紹介患者数、逆紹介患者数は一貫して上昇した。がん治療連携計画策定料は257件に算定した。パス適用患者再診率は1年目：手術84.5%、放射線85.5%、2年目：手術79.3%、放射線83.3%、3年目：手術92,5%、放射線90.2%。疾病のバリアンスは27例に生じた。パスの運用後、紹介患者数、逆紹介患者数が上昇し、がん治療連携計画策定料も算定できた。PSA上昇、後遺症発生などのバリアンスに対応できた。

　地域連携パスを使用し、地域の医療機関とともに前立腺がん根治治療後の患者の経過観察を行うことが可能であった。

53歳女性．関節リウマチの診断で経口金製剤1回服用後，皮疹と発熱が出現し，2日後に救急搬送された．全身に間擦部で融合傾向の強い紅斑があり，一部で小水疱がみられた．金の指輪でかぶれた既往があり，金製剤による全身性接触皮膚炎と診断した．金製剤による薬疹はかつて金疹と称され，注射金製剤によるものが多かった．しかし，すでに経皮感作されている人への金製剤投与による全身性接触皮膚炎の報告は少ない．金製剤による全身性接触皮膚炎は稀であるが，水銀と同様に激しい症状を呈し，皮膚科医として知っておくべき病態である．

　地域連携パスを作成し、地域の医療機関と前立腺がん根治治療後の経過観察を行ってきた。患者と連携医の地域連携パスへの評価を明らかにして、地域連携パスシステムを改善するためアンケート調査を行った。連携パスによる経過観察を開始し1年以上経過した患者378名と連携医184施設を対象とした。患者322例、連携医108施設より回答を得た。患者の連携パス評価は、満足（61%）、どちらともいえない（34%）、不満（5%）であった。患者の63%が併存疾患を有していたが、連携医で治療を受けているのはその48%であった。地域連携の利点として、通院時間の減少、外来待ち時間の減少、他の疾患の治療可能などがあげられた。経過観察も当院で行うべき、非専門医は不安などが問題点として指摘された。連携医の86%が非泌尿器科専門医だったが、91%が連携は問題ないと回答した。がん治療連携指導料の算定は58%の施設にとどまった。患者と連携医の大半が１年サイクルの循環型地域連携を支持した。先行研究に比べ、患者の満足度がやや低かった。併存疾患を連携医以外で治療している患者が多いこと、拠点病院へのこだわりと非専門医に対する不安、パスの対象が根治治療後の経過観察に限られていることに起因すると考えた。連携医選択法の再考、患者の不安を軽減できる診療、内分泌治療を含めたパス対象の拡大と、連携医におけるがん治療連携指導料算定の向上が今後の課題である。

68歳，女性．初診の3年前，左上腕の紅色皮疹に気づいた．近医皮膚科2軒で生検を受けたが，いずれも悪性像はなく当科に紹介された．左上腕に40×35 mmの境界明瞭な紅斑があり，生検でBowen病と診断し，切除した．切除標本では，異型ケラチノサイトの増殖部位は散在性に認めるのみで，紅斑部の表皮内には脂腺細胞塊が点在していた．Bowen病で自然消褪後の無疹部が混在することはしばしばあるが，紅斑部にも自然消褪領域は混在する．生検で悪性像がなくても，Bowen病が疑われる際には再生検を検討すべきである．