腎臓病患者における運動療法のエビデンスが蓄積されたことで腎臓リハビリテーションの有用 性が認められ，診療報酬加算も相次いで設置されてきている。腎臓リハビリテーションはCKD のどのステージにおいても有効である。腎臓リハビリテーションを開始するには情報収集と運動 プログラムを包括的な見地から立案するための多職種からなるチームの構築が不可欠である。医 師はチームを構築し，チーム内で情報共有とプログラムの作成，実践とその効果判定を行う。ま た腎臓リハビリテーションを実施するうえで栄養評価や薬物療法の見直し，貧血，代謝性アシ ドーシスの管理を行うことも腎臓リハビリテーションを長期に継続するために不可欠である。

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腎臓リハビリテーションにおいて看護師は，慢性腎臓病（CKD）患者とその家族に対し，ど のCKD ステージにおいても積極的に信頼関係の構築に取り組むとともに，可能な限り日常生活 動作（ADL）の自立とQOL（生命・生活・人生の質）の向上を支援する。 患者の療養生活支援にあたっては，国際生活機能分類（ICF）やADL やQOL の評価ツール を活用して患者の状態を正しくアセスメントし，多職種チーム全員で共有する。 また看護師は，CKD を抱えた患者・家族の気持ちと生活に寄り添い，患者の疾病受容の段階 に応じたケアを実践し，患者が運動療法を含めリハビリテーション・プログラムに積極的に参加 できるよう支援を行う。 日本では今後さらに高齢CKD 患者が増加しフレイルケアの需要が高まることが予想される。 看護師は高齢者が確実な治療を受け，住み慣れた生活の場で療養生活を継続できるよう地域社会 とも連携し支援を継続する。

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腎臓リハビリテーションの構成要素である運動療法は，医療者側の要因，患者側の要因，およ び医療制度や施設の要因などのさまざまな障壁によって十分に普及しているとは言い難い。この 障壁を打破するためには，多職種から構成されるチームの立ち上げと医療者間の役割分担の明確 化が鍵となる。慢性腎臓病患者にとっての運動療法は，身体活動指導とともに疾病管理の一環と して日常診療のなかで継続することが望ましい。運動療法や身体活動指導を適切に行うために は，定期的に身体機能評価を実施し，その結果に基づいた介入方法を個別に検討することが重要 となる。このような一連の流れを軌道に乗せるためには，患者とともに多職種チームの皆で協力 して腎臓リハビリテーションを推進していけるような前向きな雰囲気づくりを心掛けていくこと が大切になるであろう。

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慢性腎臓病（CKD）患者および透析患者に対する栄養指導では，的確な栄養アセスメントを 行いながら，継続的な栄養状態の把握が必要となる。そのため，各種栄養アセスメント法を理解 し，選択して利用することが必要である。 CKD 患者の食事療法は必要十分なエネルギーと適切なたんぱく質の摂取および食塩の制限が 基本となる。CKD ステージおよび透析療法によってエネルギーやたんぱく質をはじめとする各 種栄養摂取量の基準が異なるため，管理栄養士は，それぞれの患者に合わせて，また，CKD ス テージや透析導入などの患者の経過に応じて栄養摂取量を見直して指導を行う。 CKD 患者および透析患者では加齢以外にサルコペニアを合併しやすい特有の要因があるため， サルコペニアの合併率も高い。このような患者においてもエネルギー摂取量の確保と必要なたん ぱく質を摂取させることが重要であり，さらに，体組成の評価や食事量の確認を行いながら継続 的かつきめ細かい食事指導が求められる。

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透析患者の高齢化に伴い，透析患者の身体機能，身体活動，フレイルといった問題が注目さ れ，透析患者の運動療法の必要性も認識されてきた。また，透析患者の身体機能と生命予後の関 連や，身体活動量と生命予後の関連が近年明らかになっている。このような動向を受け，2022 年度の診療報酬改定で，「透析時運動指導等加算」として透析中の運動指導に係る評価が新設さ れた。透析患者の運動療法・指導では，その身体機能や身体活動量を評価したうえで介入を開始 し，6 カ月もしくは1 年ごとに定期的な評価を行い運動療法・指導を継続することがその効果を 高めるうえで重要である。また，透析患者は循環器疾患や糖尿病などの併存症が多いことから， 運動療法・指導の従事者は，運動療法の禁忌や中止基準，運動により誘発・悪化するリスクやそ の管理について熟知している必要がある。

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ロバスト，プレフレイル・フレイルあるいは日常生活活動動作（ADL）の制限といった各 フェーズにおいて，運動療法（指導）の組み立て方・進め方は異なる。ロバストでは長期予後 の改善およびプレフレイル・フレイルへの進行を予防するための身体活動理量確保に重きを置 いた指導が必要である。また，プレフレイル・フレイルではロバストへの移行を目指すととも にADL が制限されないよう運動療法（指導）を行う必要がある。すでにADL 制限を有する患 者では，各患者の病態や合併症，心身機能・身体構造および環境因子に応じた個別性の高い運動 療法介入が必要である。透析患者の通常臨床に運動療法（指導）を導入することは，高齢化率 の高い本邦の透析医療において喫緊の課題である。まずは評価を通じて患者のフェーズを捉え， フェーズに応じて効果的な運動療法（指導）を選択することが求められる。

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令和4（2022）年度診療報酬改定において「透析時運動指導等加算」が加わり，透析中の運動 療法（指導）への関心が高まっている。透析中の運動療法（指導）を安全かつ効果的に実施する ためには，透析療法や併存症の管理状況に加えて，多角的な身体機能評価から個々の症例に応じ た運動処方が重要となる。透析患者に対する運動療法（指導）のための標準的な身体機能評価に ついて臨床的に有意とされる最小変化量（minimal clinically important difference：MCID）の視 点から検討すると，透析中に実施する運動療法では，バランス機能の改善がMCID を超えない 報告が散見される。フレイルを合併する高齢透析患者などでは，バランス機能の改善を含めた多 角的な運動療法が推奨されており，標準的な身体機能指標を用いて多角的に身体機能評価を実施 し，透析中の運動療法に加えて，非透析日または透析前後の運動療法も併用しながら個々の症例 の身体機能に応じた運動療法プログラムの立案や運動処方を実施することが重要と考える。

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慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）患者が終末期を迎えたとき，医師として，患者 のこれまでの人生やwell-being について考えることは少ないように思う。実臨床の現場では，血 液透析を導入したものの，入院透析となり，孤独に亡くなる透析患者も多い。Well-being が実 現できていれば，最期を迎える時にも幸せを感じるであろう。医師は，患者が幸せを感じるよう 全人的医療を提供すべきであるが，一方では社会的健康を促すことも重要である。実際，CKD 患者に対してadvance care planning やshared decision making（SDM）を行い，患者がwellbeing を実現できるよう，懸命に包括的支援を行っている。しかしながら，患者を取り巻く環境や 患者の意思などさまざまな社会的要因が絡み合うことから，医師も医療以外の側面から患者に寄 り添う必要がある。さらに，患者のwell-being を達成するためには医師自身がwell-being を実現 せねばならない。医師自らが幸せの因子を引き寄せるために努力することが，CKD 患者のwellbeing 実現に繋がると考える。コロナ禍だからこそ患者・医師自身のwell-being 実現を見つ め直す必要がある。

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CKD 患者のwell-being に関する看護領域の文献検討を行い，well-being 実現に向けた看護ケ アについて検討した。研究論文は，定性的研究と定量的研究のいずれもが報告されていた。定性 的研究では，well-being には身体的側面や認知的側面があることが報告されており，安定した日 常生活を送ることや意思決定のための対話がwell-being に影響することが報告されていた。定 量的研究ではさまざまな尺度が活用されており，身体的因子や精神的因子，スピリチュアルな因 子，さらには経済的因子などで構成されており，それらの関連が報告されていた。介入研究で は，血液透析治療中にユーモア動画を鑑賞する取り組みや終末期の意思決定におけるピアメン ターの影響などが報告されていた。Well-being 実現に向けた看護ケアを検討するためには，日 常的な看護ケアが及ぼす影響について，今後さらなるエビデンスの蓄積が望まれる。

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慢性腎臓病（CKD）や透析患者が望むアウトカムは死亡や心血管疾患などではなく，wellbeing の維持や健康寿命の延伸を希望されることが多い。それらを実現するためには，CKD 患 者の身体機能や認知機能を長期的に維持し，いかにその後の人生を健康でいられるか，幸せで希 望や尊厳のある人生を送れるかが重要となる。しかし，CKD 患者の身体機能や認知機能は透析 に至る前の保存期の段階よりすでに低下していることが明らかである。われわれが行った運動介 入研究では，そのＣＫＤ患者の身体・認知機能低下を運動療法で改善できることを報告してい る。本稿では，CKD 患者のwell-being の実現に向けて，理学療法士の立場より運動療法・指導 による腎重症化予防だけでなく，身体・認知機能維持の重要性について述べる。

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慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）患者の栄養・食事管理の目的は，患者の栄養・ 身体状態の良好な維持と合併症の発症および重症化を防ぎ，患者の生活の質や日常生活動作を保 つことである。CKD 患者の栄養管理を行う上で，管理栄養士は，患者に必要なエネルギー量や たんぱく質量などを設定するが，個々で身体状態や食生活背景が異なる。特に年齢や身体活動量 により必要エネルギー量は異なるため，一律にガイドラインを用いるのではなく，栄養評価を適 切に行い，患者個別の目安となる摂取栄養素量を設定しなければならない。さらに，数値ではな く実際には食品や料理に変え，具体的な摂取方法や食塩やカリウムなどのミネラル管理の提案が 必要である。個別の具体的な教育ができてこそ，患者自身が生活のなかで無理なく食事療法がで きる。多様化するCKD 患者において，CKD 患者のwell-being 実現には，個別の栄養管理と食 への興味をなくさない教育方法ができる管理栄養士が求められる。

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透析患者は食欲不振による食事摂取量の低下（特に透析日），透析排液中からの栄養素の喪失 などにより，高率に栄養障害（protein-energy wasting：PEW）を認める。透析患者の栄養スク リーニング法として，主観的包括的栄養評価法が最も一般的であるが，最近は日本人血液透析患 者向けのnutritional risk index for Japanese hemodialysis patients（NRI-JH）が発表されてい る。一方で，初の国際的な低栄養の診断基準であるthe Global Leadership Initiative on Malnutrition（ GLIM）基準については，現時点で透析患者における有用性は明らかでない。 栄養スクリーニング法で栄養障害を認めた場合，まずは透析日と非透析日の食事摂取量を評価 する。透析日の食事摂取量が少ない時は，透析施設からの食事の提供が有用である。また，必要 に応じて経腸栄養剤による経口からの栄養補充を行うが，特にホエイプロテインを含む製剤が有 用である。透析中静脈輸液（intradialytic parenteral nutrition：IDPN）については，IDPN 単独 では不足した栄養素を十分補えないため，必ず食事や経腸栄養剤による経口摂取と併用する。

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日本社会の高齢化に伴い，腎疾患を有する高齢者も急増している。高齢の腎疾患患者はサルコ ペニアなどの合併頻度が特に高く，QOL の低下，死亡率増加のリスク，医療費増大の要因にも なる。そのため，サルコペニアに対する予防・治療が重要性を増しているが，治療介入や有効な 予防策のエビデンスも不十分である。腎疾患におけるサルコペニアの発症・進展機序を理解し， エビデンスに基づいた予防・治療法の構築が必要である。本稿では，腎疾患におけるサルコペニ アとその問題点をまとめ，骨格筋のエネルギー代謝から筋たんぱく質の分解経路，筋たんぱく質 の合成系についての基礎を概説する。さらに，腎機能の低下により体内に蓄積する尿毒素に着目 し，その尿毒素が及ぼす筋細胞内代謝とサルコペニアの発症・進展とのかかわりについて紹介 し，今後の治療への展開について展望を述べる。

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症例は視神経脊髄炎を発症した末期腎不全の82 歳男性。下肢脱力，下肢感覚低下が生じ前 医でステロイドパルス療法を受け回復したが歩行困難などがまだ続くためX−28 日当院の回 復期リハビリ病棟に転院した。転院時，ステロイド15 mg/ 日 経口と神経因性膀胱に対するベ タネコール投与開始および尿管カテーテル留置が継続された。転院当初より便秘がちであっ たが，強度の便秘に続いてX 日突然に全身発汗と悪寒が生じ体温は36 . 5℃と平熱で血圧も 137 / 89 mmHg とバイタルに異常はなかった。続いて脈拍も40 / 分代の徐脈がみられるように なった。これらの症状から，コリン作動性クリーゼを疑うもコリンエステラーゼ阻害薬の投与は なかった。そこで，ベタネコールによる発作と考え，中止したところ症状はすぐに正常に回復し た。コリンエステラーゼ活性は低値のままで同剤中止による変動はなかった。便秘が契機となり ベタネコールによるコリン作動性クリーゼが起こったものと考えられた。

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