太平洋戦争中、沖縄県内で多数の犠牲者が出た。ある米軍記者は「醜さの極地」と表現した。終戦から７０年以上が経過した現在でも、日本における米軍施設の約７０％がこの狭い県内に存在するとの厳しい現実がある。 終戦後の沖縄では、米軍政府の指導・助言・支援もあって「プライマリケア」「救急医療」のレベルは現在でも高い。 戦前の沖縄においては民間療法と監置のみで、精神科医療といえるものはなかった。精神衛生実態調査が１９６６年に実施され、精神障害有病率が本土の約２倍であり、障害者の７割以上が治療をうけていないことが明らかになり、各方面に大きなインパクトを与えた。その結果、現在では精神科施設数、マンパワーのいずれにおいても全国平均を上まわるに至った。 精神障害の予防に関連して精神疾患の脆弱要因の研究を実施した。統合失調症、うつ病などについての知見を国際誌などで報告した。予防に関する実践活動としては、子育て支援外来（県立宮古病院、琉球大学病院）、早期発見・早期対応活動（県立中央児童相談所、琉球大学保健管理センター）、高齢者に対する早期発見・早期対応活動（渡嘉敷村）、精神障害者による重大犯罪の実態調査、精神障害の予防に関する費用対効果研究などである。 脆弱要因研究の成果を実践活動に十分に生かせなかったし、活動の継続に諸種の困難があった。これらの対策が今後の課題である。

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思春期は第二次性徴の発現により心身ともに大きく変化する時期に相当する。自己像が確立し、自立心が芽生え、大人に反抗的となる一方で、他者からの評価に敏感で傷つきやすく、不安定な精神状態に陥りやすい。この思春期を含む時期は精神疾患の好発期にあたり、精神病発症危険状態（At Risk Mental State：ARMS）の出現時期は10代から20代の若者に多い。そのため、ARMSの病態を理解するには、精神症状ばかりでなく、発達段階の特徴を把握し、クライエントが抱える問題の全体像をみることが有効である。また認知行動療法（Cognitive Behavioral Therapy：CBT）へのモチベーションを維持し自立心を育むために、進路を検討する際には可能な限り本人の希望を尊重することが切要である。 ARMSの若者が抱えている悩みは多岐にわたる。孤独や孤立感は共通していても、被害関係念慮や被注察感から人を遠ざける、あるいは引っ越しや職場の配置転換などの環境変化により周囲の人と馴染めずにいるなど、その背景要因はさまざまである。従って、クライエントの体験をCBTの理論の枠組みに無理矢理はめ込もうとするのではなく、理論と個別性の両側面から理解していく必要がある。 さらに、ARMSの若者はストレスに脆弱で、微弱な精神病症状などから不登校となる、あるいは休学・退学する、職場環境や人間関係に馴染めず、休職・退職する者が少なくない。彼らのリカバリーを支援するために、病院と当事者の関係だけではなく、家族、担任、養護教諭、あるいは職場の上司などとの連携が重要である。

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精神病とトラウマの関連性は広く知られており、初回エピソード精神病 (First Episode Psychosis: FEP) やAt-Risk Mental State (ARMS) でも子ども時代の逆境体験を含むさまざまなトラウマを経験する割合は高い。トラウマの問題を心理社会的治療の1つに含めることが理想的だが、実際にはトラウマの問題を同定し、適切な対処や治療に結びつける作業は難しいことが多い。トラウマの問題は精神病症状の背後に隠れてしまったり、トラウマに伴う回避や認知の歪みの影響で適切に把握されにくく、トラウマを扱うことへの苦手意識や治療者の自信のなさなどにもよって、トラウマが早期介入の治療標的として選択される機会は少ない。 一方、近年、精神病に併存する心的外傷後ストレス障害 (Posttraumatic Stress Disorder: PTSD) に対してもトラウマに焦点化した治療介入で症状が改善することが明らかにされ、早期介入の視点からもこの問題に取り組んでいく重要性が認識されるようになっている。トラウマの問題を抱える早期精神病の人々を見出し、この問題に早期から取り組むことで、患者の病態の理解が進み適切な支援に結びつくことが期待できる。 今後早期介入の現場においても、治療初期にトラウマ体験の有無を評価し、トラウマが確認された場合には、患者に安心感を与えながらトラウマの問題を共有し、心理教育を行っていく基本的なアプローチを普及させていくべきだろう。さらに、必要に応じてトラウマに焦点化した心理療法を提供するという治療ステップを踏めるような医療環境を整備することが求められる。

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心理社会的な支援を中心とした初回エピソード精神病（First Episode Psychosis：FEP）への早期介入サービス（Early Intervention Service：EIS）は、ケースマネージャーにコーディネートされた多職種チームによって行われるものである。宮城県立精神医療センターでは、「名取EIプロジェクト」と称した若年者のメンタルヘルスの向上を目的とするEISを2011年度より実施している。初回エピソード精神病への介入では、エンゲージメントを重視し、①包括的なアセスメント、②心理教育、③再発予防プログラム、④家族支援、⑤早期作業療法・認知行動療法的介入などをコンポーネントとした治療プログラムを施行し、継続的な関わりを行うようにしている。中心となるケースマネージャーは多職種が担っており、その養成は長年の課題である。サービスの質の向上を行うためのトレーニングシステムの構築が必要であり、スーパービジョンがその中核となると考えられる。また、EISの有効性にはその支援チームが共有する価値、態度、雰囲気などが影響すると考えられ、多職種チームの醸成も重要な視点である。当院は県立の単科精神科病院であり、精神科救急医療や「重度且つ慢性」患者のリハビリテーション、地域移行などさまざまな役割も担っている。多様な業務の中でEISをどのように位置づけ、体制を確立するかは、人材育成にも大きく影響する。わが国の医療環境のなかで実際にEISを運用していくためには施設の現状に即したモデルの確立が必要である。

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わが国では人口高齢化が進むが、統合失調症患者の高齢化も進んでいる。高齢になると統合失調症の精神症状は、陽性症状、陰性症状、抑うつ症状とも目立たなくなる。認知機能の加齢性低下は健常者と同程度だが、長期入院群では中年期以降の低下が目立つ。統合失調症患者は、健常者に比べて身体合併症が多く平均寿命は15-20年短い。一方、心理社会的には、高齢になっても対人交流を保ち生活の質・幸福感が向上するため、健常者に比べ「年齢のパラドックス」（加齢に伴う心身の機能低下と心理社会的機能とのギャップ）は大きい。 サクセスフル・エイジングの達成過程に関わると考えられる向老意識、老いに対する準備行動につき、地域生活する平均60歳の統合失調症患者57名を対象に調べたところ、統合失調症患者の向老意識は、健常者に比べ生活の自立や活動性には自信がないが、医療・福祉・経済については肯定的にとらえ、老後への準備行動は、やや乏しく、特に経済面で乏しかった。また、地域生活する60-79歳の精神障害者67名を対象に支援のニーズを調べたところ、75歳以上では、身体機能低下のため、様々な活動・プログラムよりも対人交流を楽しみ、健康に留意しグループホームの世話人を頼りにする傾向があり、支援ニーズが変化していた。 統合失調症患者は、高齢化の中で身体・精神面、社会との関わりにおいて様々な問題と向き合わなければならない。その特性に応じた適切な支援が求められよう。

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熊本県においては、従来から山間部の県境地域で自殺率が高いことが知られており、平成19 年度からは球磨郡あさぎり町をモデル地域に指定して、３年間の地域自殺対策事業を推進した。熊本大学神経精神科では、平成20 年度から、高齢者のうつ病予防を目的とした地域介入を行うことで、当該事業に関わり、県のモデル事業が終了した後も現在まで継続している。 高齢者のうつ病スクリーニングでは、３年間で町全体の高齢住民を網羅するように３地域に分け、「こころの健康アンケート」を郵送し、回答のあった住民の中から、GDS（Geriatric depression scale）陽性者、経済的な心配の強い者、希死念慮のある者をスクリーニング陽性者とし、２次の面接調査の案内を郵送し、来場者に対し精神科医複数名で面接を行い、必要に応じ役場保健師へ繋いでいる。毎年、役場と地元医師会との保健会議の場を借りて調査結果を報告しており、地元医師らの理解も得られてきている。 うつ病の出現率は0.3％～ 2.7％で推移しており、わが国における先行研究とほぼ同様の値で経過している。一方、２次調査の参加率が年々減少傾向にあり、平成26 年度からは２次調査への不参加者に対する電話調査を開始し、保健師と連携した対応を開始している。今回、これまでの取組みについて紹介すると共に、いくつかの興味深い知見についても述べたい。

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少子高齢社会が進行する我が国では、高齢者は健康や社会経済的側面から最大多数の弱者となり得る。一方で、高齢者は就労やボランティアといった有償・無償の社会貢献の担い手としても期待される。高齢者の健康度を生活機能の側面から見るとその推移に伴い社会参加の様相は就労からボランティア、趣味・生涯学習活動、更には、近所づきあい等のインフォーマルな交流へと徐々に推移することが多い。 本稿では、ライフコースに応じた社会参加活動の枠組みを体系的に示した。本来、人と社会との関わりとは長い人生の中で徐々に対象や形態を変えながらシームレスに継続されていくべきものである。そこで、高齢期の社会参加について、ボランティアや生涯学習活動というように単一の活動に限局することなく、ライフコースに応じた社会参加が健康に及ぼす影響についてのエビデンスをもとに総括した。 各ライフステージにおいて社会参加は健康に好影響を及ぼすものの、実際には、円滑に次のステージへ移行することは必ずしも容易ではなく、孤立・閉じこもりに陥る者も見られる。その背景には高次から低次の社会参加へと高齢者をライフコースに沿った形で縦断的、継続的にシームレスな支援を行う体制が十分整備されていないことが考えられる。高齢者の心身の状況に応じて適切な活動を適切な時期に移行できるよう多様な社会参加の資源を支援・コーディネートするシステムが求められる。

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その導入に当たり科学的根拠が希薄と指摘されていたストレスチェックは、多くの対象事業場が３クール目にはいり、少しずつ知見が集積してきた。職業性ストレス簡易調査票によって、メンタルヘルス不調が一定の割合で抽出される可能性がある。また、職業性ストレス簡易調査票は、メンタルヘルス不調を多く含む長期休業を予測することが示されており、そのインパクト（集団寄与危険割合）は、ストレスチェックで評価される高ストレス状態にアプローチすることを合理化できる。ただし、対象とされるメンタルヘルス不調の頻度と、十分に事後措置が行われていない現状では二次予防的なアプローチの効果は限定的である。一方で、職場環境改善によるストレス軽減策は科学的根拠が蓄積しており、ストレスチェック制度の有効性を向上させる方策として期待されるが、現場における実務は浸透していない。今後、集団分析を用いた職場環境改善の手法の開発・改良を進めて、現場で実施が可能となるような知見を蓄積していく必要がある。

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2015年の労働安全衛生法の改正により創設された「ストレスチェック制度」は、労働者のメンタルヘルス不調の第一次予防を主眼としている。しかし、その一部である高ストレス者に対する医師による面接指導は、第二次予防の面も考慮されなければならない。医師面接の対象は、「メンタルヘルス不調」が強く疑われる者および「メンタルヘルス不調」が疑われ，それに影響しているストレス要因として仕事や職場関連の事項が主である者であると考えられる。 筆者らは、3年間の研究により、ストレスチェック制度のうち，医師面接とそれに付随する活動，その後のフォローアップの効果的なあり方を検討し，実施マニュアルに沿って医師面接を円滑かつ効果的に行うためのヒントをまとめた「ストレスチェック制度における医師による面接指導のヒント集」（ヒント集）を作成した。ヒント集は、ぜひ実施すべき「重要事項」、できれば実施したい「勧奨事項」および「留意事項」からなっている。本論の別添として、ヒント集の全文を付した。 産業医は、ストレスチェック制度においても、現場の実態をよく知り、それを踏まえた活動を行える立場からの寄与が求められる。

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2015年12月より施行された「ストレスチェック制度」では1次予防が主たる目的とされている。本稿では、ストレスチェック制度を活かした職場メンタルヘルス活動について、事業場内産業保健スタッフの立場から捉えた現状と課題について、主に3点にポイントを絞り報告した。1点目は、総合的な評価を行うことである。ストレスの状況・状態を定量的に示すことができるなど、ストレスチェック結果活用の利点を活かしながら、一方で、結果だけに頼らず、定量的・定性的情報を加味し、総合的に評価、支援していくことが重要と考えられた。2点目は、支援に際しては、個人アプローチと集団アプローチとの両輪のバランスを適切に行うことである。3点目は、ストレスチェック制度を活用した支援が、健康相談対応、教育研修、過重労働面談などのふだんの産業保健活動の相乗効果につながるよう、連携した支援を行っていくことの重要性である。今後は、産業保健スタッフ間だけでなく、人事スタッフ等とも適切な連携をはかり、各種人事施策と健康支援の施策との連携についても検討を深めていくことも、重要な課題となってくると考えられた。

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