CEAの際にパッチグラフトを用いる施設は，JCASの報告で3.8％と少ない．手技としては煩雑だが，術後再狭窄や脳梗塞の再発率が低いという報告があり，有用な手技ともいわれている．

当施設では，CEAの際に1999年からパッチグラフト（ヘマシールド®）を積極的に使用し，2016年9月までに111例119側のCEAに対して98例105側にパッチグラフトを行った．その手術手技と注意点，2年以上の長期を含めた治療成績について報告をする．

手技の注意点として，ヘマシールドを余分に取りすぎるとヘマシールドがたわみ，遮断解除後に出血をきたす．縫い代の分を計算し，両端を1mm余らせ切断をする．両端にstay sutureを置き，動脈内膜とヘマシールドの内側を合わせるように1–1.5mmの幅で均等に連続縫合をする．適度の幅，強さで縫合をすると遮断解除後の出血は回避できる．

治療成績は，2年以上の経過観察が可能であった82例86側のうち，頚部エコーで狭窄率がESCTで0–50％の軽度狭窄は79側（91.8％）で，50–70％の中等度狭窄は5側（5.8％），70％以上の高度狭窄は3例（3.4％）であった．脳梗塞は3例（3.4％）と低い値であり，1例は同側のラクナ梗塞，1例は脳幹梗塞，1例はPCA領域のアテローム性脳血栓症であり，治療成績も良好と考えた．

われわれは内・外頚静脈に留意した頚動脈内膜剝離術を行ってきたのでその方法について報告する．

美容上の利点から，頚部の皺を用いた横切開による頚動脈内膜剝離術を行っている．横切開では，横の傷を縦の剝離面に変更するために皮弁を作成する必要があり，皮弁作成に外頚静脈が役立つ．次に，頚動脈を露出するにあたって頚動脈三角の前縁を構成する肩甲舌骨筋を露出する剝離では剝離範囲が広くなり過ぎる．肩甲舌骨筋の代わりに共通顔面静脈を前縁とすると適切な剝離範囲に収められる．この共通顔面静脈を用いた新しい頚動脈三角の概念による頚動脈の露出方法について報告する．

頚動脈ステント留置術（CAS）後，慢性期での再狭窄はときに経験されるが，その特徴，要因，好発時期などに関しては不明な点が多い．今回，CAS後慢性期の再狭窄に関してその背景因子，特徴などをretrospectiveに検討した．

2008年4月から2018年5月まで当院で施行したCAS連続216例のうち，術後12カ月以上follow upした症例182例を対象とした．

平均年齢は72.8歳で観察期間は12-128カ月，平均52.7カ月であった．このうち再狭窄を認めたのは13例（7.1％）で，12カ月以内が8例であったが，13カ月以後でも5例認め，最長81カ月であった．症候性再狭窄は4例（2.2％）で，3例はCAS後6カ月以内，そのうち2例は抗血小板剤を減量してから1カ月程度であった．多変量解析にて再狭窄を認めた群は有意に年齢が低かった（p＝0.011，OR 1.13）が，それ以外は両群に差はなかった．また，再狭窄群のほうが有意にfollow up中の同側の虚血性脳卒中の発生が多かった（p＝0.0011，OR 18.3）．

CAS後の再狭窄は術後1年以内が比較的多いが，長期間経過後に出現することもあり，同側の虚血性脳卒中の原因となり得る．特に抗血小板剤減量後一定期間内では症候性再狭窄となることがあり，術後1年以内の慎重な管理が重要と考えられた．

急性期脳梗塞に対する血栓回収術は発症6時間から24時間以内の有効性が報告され，患者選択が重要となった．中大脳動脈急性閉塞に対して側副血行を利用した3D撮影が治療適応の指標になり得るかを検討したので報告する．

対象は中大脳動脈急性閉塞に対して血栓回収を行った37例で，2015年1月から2017年12月の従来群（発症8時間以内，DWI-ASPECTS≧5）26例と，2018年1月から12月の3D撮影群（発症16時間以内，DWI-ASPECTS≧5かつ3D撮影でDWIの高信号域と一致しない良好な側副血行を有する閉塞血管の灌流領域がある）11例．3D撮影群では血栓回収前に33％に希釈した造影剤を18秒delay，5秒間の3D撮影を内頚動脈から行ってMIP画像を作成した．再開通には両群ともにステントリトリーバーを使用した．年齢，性別，来院時のNIHSS，DWI-ASPECTS，発症から穿刺までの時間，手技時間，TICIスコア，発症30日後のmRS，合併症について両群で比較した．

全項目で両群間に有意差はなかったが，最終健常確認時刻から穿刺までの時間の中央値は3D撮影群で延長し（従来群210分，3D撮影群380分），良好な転帰（mRS 0-2）の割合は従来群54％，3D撮影群73％であった．

中大脳動脈急性閉塞に対する側副血行を利用した血栓回収前3D撮影は，血栓回収術の対象拡大に対応する治療適応の指標となることが示唆される．

右側大動脈弓は日常で遭遇することはまれな血管奇形である．今回われわれは，右側大動脈弓を有する右内頚動脈狭窄に対しstaged angioplastyを施行した1例を経験したので報告する．症例は66歳，男性．呂律困難を認め当院に救急受診された．頭部MRIで右中大脳動脈領域の急性期脳梗塞とMRAで右内頚動脈の描出不良を認めた．血管撮影にて右内頚動脈起始部の高度狭窄と右側大動脈弓を確認した．症候性の右内頚動脈狭窄の症例に対し，術後の過灌流症候群を懸念してstaged angioplastyを行った．右側大動脈弓はまれではあるが，通常の血管撮影や緊急のカテーテル治療でも遭遇する可能性があり，手技やデバイスの選択に工夫を要するため，常にその存在を意識し十分な解剖知識を有しておく必要があると思われた．

頚動脈内膜剝離術（carotid endarterectomy：CEA）では一時的血流遮断が不可避であり，虚血不耐性による神経症状を呈する症例があるが，その多くは速やかに改善する．また，術後の神経症状の原因として虚血以外に過灌流の病態が広く知られている．われわれは，CEA後に脳梗塞や過灌流を示す所見がみられないにもかかわらず神経症状が遷延した1例を経験した．

左内頚動脈狭窄症を有する73歳女性が一過性の失語をきたした．術前のmagnetic resonance angiography（MRA）では，右前大脳動脈A1部と左後交通動脈を形態的に欠いていた．また，血管造影ではMatasテストとAlcockテストにおいてもこれらの動脈は描出されなかった．症候性内頚動脈狭窄症に対し全身麻酔下にCEAを施行した．術中の遮断時間はシャント挿入時に7分30秒，シャント抜去時に9分であり，手術はeventlessで終了した．術後，失語と右片麻痺が出現したため頭部computed tomography（CT）およびmagnetic resonance imaging（MRI）を施行したところ，頭蓋内出血や脳梗塞の所見は認めなかったが，arterial spin labeling（ASL）で両側視床と左側頭-後頭葉に血流増加を示唆する所見がみられた．失語は改善するも右片麻痺は持続したが，術後3日のMRIでは脳梗塞の所見はみられず，ASLでの両側視床と左側頭-後頭葉の血流増加は改善していた．経過中に意識障害や痙攣はみられず術後90時間経過の後に症状は完全に消失した．CEAにおける虚血不耐性の予測と虚血性合併症の予防には，術前のWillis動脈輪による側副血行路の十分な検討が必要である．また，神経症状の原因としてnon-convulsive status epilepticus（NCSE）の可能性についても検討を要し，ASLによる評価が診断の一助となるものと考えられた．

動眼神経麻痺で発症した未破裂内頚動脈後交通動脈分岐部動脈瘤に対しコイル塞栓術を行い症状が改善したものの，長期経過後に動脈瘤外へ逸脱したコイルによる侵襲により，動眼神経麻痺が再発した症例を経験したため報告する．

症例は69歳，女性．右動眼神経麻痺を発症し，MRA上右内頚動脈後交通動脈分岐部に脳動脈瘤を認めたため，切迫破裂の診断でコイル塞栓術を行った．術後，右動眼神経麻痺は改善した．術後4年6カ月後に右動眼神経麻痺が再発し，脳血管撮影を行ったところ，動脈瘤のneck部が若干描出され，術直後と比較しコイルループの一部がコイル塊の外側へ逸脱していた．開頭術を行ったところ，コイルの一部が動脈瘤外へ逸脱し動眼神経に食い込んでいる所見を認めた．neck clippingを行ったあと動脈瘤体部をコイルごと切断し動眼神経への圧迫を解除した．術後動眼神経麻痺の改善は認めていない．

動眼神経麻痺を発症した内頚動脈後交通動脈分岐部動脈瘤に対し，コイル塞栓術とクリッピング術のどちらが望ましいかはいまだ議論のさなかにあるが，コイル塞栓術を選択した場合，コイルの瘤外逸脱により動眼神経麻痺が再発する可能性があり，長期的に経過をみていく必要があると考えられる．

コイル塞栓術の際に頚部を過背屈したことで頚椎症性脊髄症の急性増悪が疑われた1例を経験したので報告する．

症例は48歳，男性．突然の頭痛にて発症し他院に救急搬送された．頭部CTにてくも膜下出血の診断となり当院へ転送となった．

CTAにてAcomA前方向きに⌀4.8×3.5mm大の動脈瘤を認め，緊急で全身麻酔下でのコイル塞栓術を施行したところ，術直後に強い左上肢麻痺と知覚障害を認めたが，頭部MRIでは明らかな虚血性変化を認めなかった．術中にworking angleを作成するために頚部過伸展を行ったため，頚椎MRIを追加検査したところ，頚椎症性脊髄症が疑われた．左上肢麻痺は徐々に改善し，第73病日にmRS 0で自宅退院となった．

working angle作成のために頚部を背屈する際には，過伸展による頚椎症の急性増悪や脊髄損傷のリスクがあることを認識する必要がある．

近年，posterior reversible encephalopathy syndrome（PRES）の中で，脊髄病変を合併するPRES with spinal cord involvement（PRES-SCI）という亜型がまれに報告されている．これまでに報告されたPRES-SCIはすべて，降圧を中心とした内科的治療のみで管理され，外科的治療を要した報告はなかった．今回，急性閉塞性水頭症を合併し，緊急脳室ドレナージ術を要した重症PRES-SCI症例を経験したため報告する．

症例は45歳男性．意識障害を主訴に当院を受診した．頭部CT，頭部および脊髄MRIにて後頭葉，小脳，上位頚髄に広範な浮腫性変化と水頭症の所見を認めた．PRES-SCIによる脳浮腫が原因で，閉塞性水頭症を呈していると診断し，緊急脳室ドレナージと厳重な血圧管理を行った．術後，脳および脊髄浮腫は経時的に改善し，神経脱落所見なく自宅退院となった．

PRES-SCIには閉塞性水頭症を併発する症例もあり，時機を逃さない外科的治療介入が肝要である．

近年，脳血管内治療後の造影剤脳症の報告が散見される．血液脳関門の破綻や脳皮質・くも膜下腔への造影剤漏出による神経毒性が原因と考えられるが，その機序はいまだ不明な点が多い．今回われわれは血管内治療後に造影剤脳症を発症し，直後のSPECTで取り込みの低下を認め，その後増加に転じた2症例を経験した．SPECT所見の経時的変化とその病態について考察を交えて報告する．

症例1：63歳，女性．症候性の大型左内頚動脈瘤に対しフローダイバーターステント留置術を行った．遠位母血管を捉えるのに難渋し手技時間が延長した．術後造影剤脳症を発症，術後3日目には症状は消失した．術翌日のSPECTで左中大脳動脈領域に取り込みの低下を認め，術後7日には増加に転じた．症例2：77歳，男性．無症候性の左頚部内頚動脈狭窄症に対してMOMAウルトラを併用し頚動脈ステント留置術を行った．術後の各種検査で脳梗塞や過灌流症候群を否定し，造影剤脳症と診断した．術翌日のSPECTで左中大脳動脈領域に取り込みの低下を認め，症状が寛解した術後10日目には増加に転じていた．

造影剤脳症は比較的まれな合併症である．予後はおおむね良好だが，経過初期に脳血流や代謝が大きく変動する可能性が示唆された．

特発性血小板減少性紫斑病（idiopathic thrombocytopenic purpura：ITP）合併患者の周術期出血リスクを軽減するために，血小板増加を促す治療を要することがある．今回われわれはITPを合併した未破裂脳動脈瘤患者の開頭クリッピング手術に際して，術前にγグロブリン大量静注（IgG）療法を行い，良好な転帰を得た1例を経験したので報告する．症例は53歳男性．3年前にITPと診断されたが無投薬で経過観察されていた．前交通動脈瘤は経過観察期間中の増大傾向を示し，今回開頭クリッピング手術を行うこととなった．過去に血小板輸血にてアナフィラキシー反応を起こした既往もあり，手術に際しては血小板数増加を促す目的に術前6日前から連続5日間のIgG療法を計画した．IgG療法にて血小板数は入院時1.9×10⁴/mm³から手術2日前には12.7×10⁴/mm³まで増加した．クリッピング手術は予定通りに行い，周術期に出血性合併症の出現なく良好に経過した．血小板数は，周術期10.0×10⁴/mm³以上を維持し，術後3週間の時点では5.5×10⁴/mm³まで低下していた．本症例のような，ITP合併症例の開頭手術に際して，術前IgG療法を行い周術期管理することは有用である．特に待機的に手術可能なITP合併例では，IgG療法を行うことを検討する必要がある．

【はじめに】硬膜動静脈瘻（dural arteriovenous fistula：dAVF）の塞栓術においてpial feederの有無は戦略上の重要な因子である．すなわち，治療の経過においてpial feederからの血流うっ滞が生ずると脳内出血をきたす危険があり，可及的に避けなければならない．今回われわれは，pial feederを先行する経動脈的塞栓術で安全に完全閉塞が得られた症例を経験したので，文献的考察を加えて報告する．

【症例】36歳の男性．頭痛，失読，右同名半盲が出現し左側頭葉の脳内出血と診断された．血管撮影でmiddle meningeal artery（MMA），posterior meningeal artery（PMA），occipital artery（OA）からのdural feederに加え，posterior cerebral artery（PCA）からのpial feederを有し，sinusを介さずにcortical veinに逆流するlateral typeのテント部dAVFが認められた．再出血予防のため経動脈的塞栓術を施行した．まず20％ NBCAを用いてPCAのpial feederから塞栓を施行したところ，NBCAはdrainerまで到達した．外頚動脈撮影を行うとdural feederからのシャントも消失していたが，確実な閉塞のためMMAも17％ NBCAで塞栓し治療を終了した．術後MRI拡散強調像にて，病変近傍の後頭葉皮質にごく小さな虚血巣が出現していたが，新たな神経症状の出現なく退院となった．その後20カ月のフォローで再発を認めなかった．

【考察と結語】Pial feederを有するdAVFは11-24％程度存在するとされ，経動脈的塞栓術における合併症率が高いと報告されている．その要因として先行したdural feederの塞栓後に，残存したpial feederからのシャント部より出血を生じる可能性が指摘されている．このようなdAVFではpial feederからの塞栓を先行させることにより安全に塞栓できる可能性が指摘されており，本例はこの治療戦略の有効性を支持するものであった．

後方循環の動脈瘤に対する手術顕微鏡下のクリッピング術は，症例によっては現在も有効な治療手段である．本稿では，脳底動脈下部に発生した破裂囊状動脈瘤に対する後方経錐体アプローチを用いた開頭クリッピング術を通じて，親動脈の確保と動脈瘤周囲の繊細な剝離のための頭蓋底手技による術野拡大の重要性と脳ベラの注意深い使用が安全性を向上させることに焦点を当て，実際の手術操作を解説する．