壊死組織を除去する手法はデブリードマンと呼ばれ, 深達性熱傷に対して必要な治療法の一つである．最も一般的に行われるデブリードマンは外科的デブリードマンであり, 近年では超早期手術の有用性が報告され広く実施されている．しかしながら, 手術時の術中管理や出血量管理が必要であり, 正常組織への侵襲が不可避であるため患者負担が大きい．一方, 諸外国で承認されている化学的壊死組織除去剤であるKMW-1は熱傷部位に塗布し, 4時間後に除去することで低侵襲かつ壊死組織のみを選択的に除去できることが海外臨床試験にて報告されている．
　われわれは, 深達性Ⅱ度またはⅢ度熱傷を有する日本人患者におけるKMW-1の有効性を確認し, 安全性を検討するために第3相臨床試験を行った．
　主要評価項目である壊死組織が完全除去された患者の割合は88.6％（31/35例, 95％信頼区間［74.05, 95.46］）であった．また, 壊死組織除去面積割合の平均値は患者あたりで96.2％, 対象創あたりで97.1％であった．さらに, 壊死組織が完全除去されるまでの期間の中央値は登録時点からが1日, 受傷時点からが3日であった．有害事象の発現割合は85.7％（30/35例）, 副作用の発現割合は20.0％（7/35例）であったが, 副作用はいずれも軽度または中程度であった．KMW-1の減量や投与中断, 投与中止を必要とする有害事象は報告されなかった．
　これらの結果から, 日本人の深達性Ⅱ度またはⅢ度熱傷においても, KMW-1の塗布によって早期に選択的な壊死組織の除去が可能であり, 安全性に問題がないことが確認された．KMW-1は外科的デブリードマンによる超早期手術に代わる治療法となりうると考えられる．

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　急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome; 以下ARDS）患者の生命予後改善には腹臥位療法が推奨されているが, 熱傷患者は体位制限により実施困難であることも多い．本症例は焼身自殺を図り身体前面にTBSA21.5％の熱傷と気道熱傷を受傷した．その後ARDSを発症したが, 体位制限により腹臥位療法が選択できなかった．機能的残気量の増加による酸素化の改善を目的に端座位保持を実施したが, 熱傷の影響により姿勢保持が困難で, 廃用性の筋力低下も加わり, 長時間実施できず酸素化の改善が得られなかった．そこで, 看護師との多職種連携によって安楽な頭部挙上位を60分以上実施したところ酸素化の改善を認め, 人工呼吸器離脱にいたった．体位制限のあるARDS患者に対して, 腹臥位療法が実施できない場合の代替方法の一つとして長時間の頭部挙上位保持は有効である可能性が示唆された．

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　骨付き膝蓋腱（Bone-patellar Tendon-Bone, 以下BTB）採取時にBTB採取デバイス（KOH BTB Harvester, 以下KOH device）の使用で, 膝蓋骨前面皮膚に熱傷を受傷し全層壊死にいたった症例を経験したので報告する．
　症例は20歳, 男性, 当院整形外科で右膝前十字靭帯再建中, KOH deviceを用いてBTB採取を行った．術後，右膝膝蓋骨前面皮膚の白色変化を認め当科紹介となった．
　受傷直後は熱傷深達度の判定が困難であり保存的に経過をみたが, 壊死の進行を認め受傷後14日目にデブリードマンを行った．壊死は膝蓋骨にいたる全層壊死であった．受傷後27日目に右大腿外側よりの皮弁で被覆を行った．術後経過は良好で運動機能に問題はない．
　BTB採取時のKOH device使用による熱傷を受傷した報告は現在までない．KOH deviceは皮下で膝蓋骨の骨切りを行うため, 骨切り時には皮下で摩擦熱が発生する．本症例では機器トラブルのため骨切り時に従来よりも時間を要したことが原因と考えた．そのため, KOH deviceの使用時は熱源との接触時間を短時間に抑える必要がある．

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　熱傷で植皮された患者は再度受傷しないよう注意していると思われ, 植皮部が熱傷を負うことはまれである．今回, 広範囲熱傷の治癒後同部位に熱傷を受傷した症例を経験し, 分層植皮された部位が熱傷創になると上皮化が遷延するという知見を得た．
　症例は51歳, 女性．両上肢，胸背部から両大腿に60%TBSA, 深達性Ⅱ度を中心とした熱傷を受傷し, 計5回植皮した．5年半後, 熱湯を臀部から右下腿に浴び受傷した．創面の状態から保存的治療で上皮化すると判断したが遷延し, 第36病日植皮した．
　浅達性Ⅱ度熱傷や薄い採皮部は, 汗管や毛嚢など皮膚付属器に温存されたケラチノサイトが増殖し早期に表皮が新生するが, 本例は初回の熱傷が深部に及び手術時ほとんど真皮が残らず, patch skin graftした部に皮膚付属器がほとんどなかったため, 比較的浅いと思われる熱傷でも上皮化が遷延したと考える．分層植皮された部位の熱傷治療は, 初期の深度判定にとらわれず再植皮の選択を念頭に置くべきである．

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　【はじめに】広範囲の重症熱傷患者例においては, 救命のためにしばしば手指や手の切断を余儀なくされる．しかし若年患者では救命後の社会復帰をより質の高いものにするために, 慢性期において手指の機能回復を検討せねばならない．手指が全廃にいたった場合の再建治療における概念・具体的な術式について, 当院の症例を提示し報告する．
　【症例】初診時より当院で診療を行った若年齢の重症熱傷患者の2例について報告する．
　1例目は2歳の女児で, 受傷後2年で第1指間の形成, 母指分離術を行った．2例目は23歳の女性で, 受傷後2年で有茎腹壁皮弁と遊離腸骨移植により母指を再建した．
　【考察】手指全廃の熱傷患者に対する機能再建の報告は国内外でほとんどない．そのためにわれわれは重度の手指外傷, 重度の先天性手指欠損に準じたアプローチ法を検討した．Useful handとして, 母指といずれかの対立指, 対立面とのピンチ機能の再建を優先する．手指が全廃するような熱傷症例でも手内筋機能は温存されていることが多く, これらの残存機能を有効な機能にいかにつなげていくかが課題となる．
　【まとめ】重度全身熱傷後の手指欠損手の機能再建について自院なりのアプローチ法を報告した．広範囲熱傷であっても特殊部位として熱傷急性期からの適切な管理が必要であり, 慢性期に手指の機能が全廃であったとしても, 限られたgraftのなかで個々の症例に応じて温存された手内在筋機能を利用した再建を検討すべきである．

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