1971年（昭和46年）の鹿児島市立病院における五つ子の生存は，日本の周産期・新生児医療において歴史的な出来事であった．この成功は，外西寿彦部長と池ノ上克先生が率いるプロジェクトチームによるものである（図1）．1991年（平成3年），池之上先生は宮崎大学産婦人科教授に就任されたが，筆者は当時33歳で病棟医長として勤務していた．以来，池ノ上先生からは多くの貴重な教えをいただいた．特に，「主治医の体力の切れ目が患者の生命の切れ目ではいけない」，「医療チームは戦争における戦闘チームと同様で，情報の共有，コマンダーの役割が重要」，「薩摩藩の郷中教育のような屋根瓦式教育」などを強調された．

　私が36歳の時，池ノ上先生と親交の深かったカリフォルニア大学アーバイン校産婦人科の村田雄二教授に師事する機会を得た．前AJOG編集長のエドワードキリガン教授も同大学の所属で，私は彼らの指導の下で学んだ．

　我々の研究は，胎児と新生児の脳障害に焦点を当てていた．具体的には，妊娠中のヒツジを帝王切開し，胎仔に電極とカテーテルを装着し，子宮に戻して実験を行った．約60分間の臍帯部分閉塞後，胎仔血中BEが-20mEq/Lに達した時点で臍帯閉塞を開放し，72時間観察した．アシドーシスの推移は一定に保たれていたにもかかわらず，脳障害の程度は個体によって異なっていた．病理学のベン・チョイ教授の判断によれば，脳組織の損傷は，白質に軽度の損傷を受けただけのものから，白質と灰白質の両方に重度の損傷を受けたものまで様々であった．脳組織は，白質と灰白質の障害の程度によって5段階に分類された．この研究の重要性は，胎児が低血圧であった時間と脳組織障害のレベルとの間に明確な相関関係が確認されたことである．10分間の低血圧は障害レベル4に相当する障害を引き起こした．一方，胎児が徐脈であった時間との相関はみられなかった（図2）^1）．このことは，臨床において胎児血圧を測定することは不可能であり，胎児心拍数陣痛図（CTG）を用いて心拍数のみから脳障害を推定することは困難であることを示している．

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　2004年にベルギーで，若年造血器腫瘍患者に対する卵巣組織凍結・融解卵巣組織移植による世界初の生児獲得の報告以来^1），がんサバイバーシップ向上を目指したがん・生殖医療に関する取り組みが，欧米を中心に発展しつつある．がん・生殖医療とは，「がん患者の診断，治療および生存状態を鑑み，個々の患者の生殖能力に関わる選択肢，意思および目標に関する問題を検討する生物医学，社会科学を橋渡しする学際的な一つの医療分野である．臨床においては患者と家族が子どもをもつため，また，その意味を見つめなおすための生物医学的，社会科学的なほう助を行うことにより，生殖年齢およびその前のがん患者の肉体的，精神的，社会的な豊かさをもたらすことを目的としている（日本がん・生殖医療学会）」．本邦では，2012年に日本がん・生殖医療研究会（現学会）が設立され，2014年には日本産科婦人科学会から医学的適応による凍結保存に関する見解が出された．また，2017年には日本癌治療学会によって「小児，思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン」が刊行され，本邦においても本領域が一つの分野として確立しつつある．そして国は，第3期がん対策推進基本計画を2018年3月に閣議決定し，AYA世代がん患者に対する医療の課題および施策を明確化し，AYA世代がん医療の充実の1つとして生殖機能温存に関する文言が盛り込まれた．そして2021年4月から，国は，小児・AYA世代がん患者等に対する妊孕性温存療法に係る経済的支援を研究事業の一環として開始した．以上のように，本邦においてもがん・生殖医療を取り巻く環境が大きく前進しつつある．そして，2023年3月に閣議決定された第4期がん対策推進基本計画の8つのがん医療提供体制の一つとして，「妊孕性温存療法について」が加えられた．

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　近年，無痛分娩の実施率は増加傾向にある．このタイミングで硬膜外鎮痛について過去から学び，安全な無痛分娩の体制構築につなげることの意義は深い．硬膜外による産痛緩和の目標は，①安全第一，②分娩進行を妨げないこと，③質の高い鎮痛であり，本稿ではとくに「安全」と「質の高い鎮痛」について歴史から学んでいきたい．

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　コンピューター処理能力と複雑かつ大量の生体情報を処理するためのバイオインフォーマティックスが長足の進歩を遂げている．次世代シーケンサーによるゲノム解析に必要なコストが劇的に低下し，データの処理に必要な期間も大幅に短縮されてきている．これに伴い，新規遺伝性疾患の発見や病態解明が進み，未診断疾患患者に対する診断率が向上している．遺伝子治療や核酸医薬品などが実用化され，特異的な治療法がなかった疾患に対する治療法も開発された．治療可能な疾患をできるだけ早期に診断することにより予後を改善することが求められている．新生児集中治療室に入室する重症新生児のうち5-10％は遺伝性疾患をもつとされる．重症新生児は，小児期以降のいわゆる年長児とは異なり，非特異的な表現型を呈することが多く，臨床診断が容易ではない．ゲノム解析は，少ない採血量で数千の遺伝性疾患の診断が可能であるため，欧米，アジア各国を中心に新生児集中治療の場での臨床応用が積極的に進められている．

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　腸内細菌叢には，固有腸内細菌と通過型腸内細菌で構成されるものがある．固有腸内細菌は，妊娠中の母体栄養，分娩様式，授乳様式，授乳期の母体栄養の影響を受ける．生後の腸内細菌叢の樹立は，母体の腸内細菌叢が模範になっており，その情報授受は，早くも胎児期から行われている．胎児は，臍帯血中の母体由来の細菌群，母体腟細菌叢に暴露され，生菌刺激も受けている．胎児遺伝子発現は，母体栄養の影響を強く受ける可能性がある．一方，生直後から，食事中の抗原シグナルを制御する粘膜免疫装置（GALTs）が急速に発達を遂げるが，胸腺の成熟には時間がかかるため，過剰なシグナルを乳児側に与えないために，Bifidobacteriumが調節性Tリンパ球を自ら産生誘導し，その産生物である酢酸がT細胞の過剰反応を抑えていることも徐々にわかってきた．離乳期の栄養は，GALTs，胸腺ともにある程度成熟し，乳児の染色体は，外来刺激から安定的に護られる体制下で開始されるものと考えられる．

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　Retained products of conception（RPOC）とは分娩，流産後に子宮内に残存した胎盤組織のことで，胎盤遺残や胎盤ポリープと呼称しているものを一括してRPOCとよぶことができる．生殖補助医療の普及に伴い，分娩後のRPOCが増加している．これらは胎盤剥離困難例に続発することが多い．

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　心筋疾患既往のない妊産婦が，原因不明の左室収縮能低下をきたす心筋症を「周産期（産褥性）心筋症」と称する．現時点では「妊産婦」以外に疾患特異項目はなく，除外診断病名である．そのため，多様な疾患背景を含む疾患群と考えられる．妊産婦死亡に直結する疾患であり，早期診断が重要である．一方，息切れや浮腫などの心不全症状は，健常妊産婦が感じる症状と似ているうえ，周産期心筋症の危険因子である妊娠高血圧症候群や多胎を合併した妊産婦では，それらの症状がさらに増大することから，診断遅延や重症化の要因になっている．

　近年，モデル動物による病因についての基礎研究成果や国際共同遺伝子研究成果が報告され，病因・病態の究明が進んでいる．その中で，プロラクチンの病態関与可能性が指摘され，重症例に対するドパミン作動薬による抗プロラクチン療法が試みられている．今後，さらなる病因究明と疾患特異的治療の開発が望まれる．

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　国内では2022年に，梅毒感染者数が1999年4月に5類感染症の全数把握対象疾患に定められてから初めて10,000人を突破した．2012年までは男性同性愛者の中でわずかにみられていた梅毒が2013年以降，女性感染者が急増した．女性感染者の3/4は20-30歳代であり，女性では若年層が中心である．さらに，母子感染症である先天梅毒が増加している．梅毒合併妊婦は年間200例を超え，先天梅毒は2012年まで年間10例以下だったものが，2023年には第3四半期までですでに32例となっている．本稿では，再興感染症であり，母子感染症でもある梅毒について詳説する．

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　薬剤耐性の小児への影響は甚大で，特に新生児への影響が極めて大きい．重症な新生児の入室する新生児集中治療室（NICU）において，抗菌薬は最も多く処方される薬剤であるが，投与された児への短期的・長期的な影響が知られてきている．そのためNICUでは適切な抗菌薬の使用とその支援の重要度が高まっている．しかし新生児医療の特殊性のため，成人や小児に用いられるような抗菌薬適正使用をそのまま適応させることは難しい場合が多い．NICUの現場にあわせた，NICUでの抗菌薬適正使用を実践する必要がある．そのためには各施設のNICUの背景の理解，新生児敗血症への対応の標準化，抗菌薬の種類と投与量の共有，抗菌薬使用量のモニタリング，他職種での抗菌薬適正使用支援チームの設置など，取り組むべき課題は多い．NICUに入室する児を守るため，抗菌薬適正使用についての課題を少しずつ解決していく参考になれば幸いである．

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　はじめに

　名古屋大学小児外科では，食道閉鎖症に対して胸腔鏡下根治術を第一選択としている．アメリカでの現状，meta-analysisに触れながら，当院の治療戦略について簡単に述べる．

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現在，児の生育限界は妊娠22 週とされているが，在胎22 週，23 週の早産児は脳室内出血や慢性肺疾患などの重症合併症の頻度も高く，死亡率もいまだ高い．American College of Obstetrics and Gynecology（ACOG）のコンセンサスガイドラインでは，23 週0 日未満の胎児適応での帝王切開は，その有用性が証明されていないことから推奨されていない．一方で本邦では，在胎22 週および23 週の新生児予後は，近年飛躍的に改善してきている．この10 年間で，在胎22 週の早産児の死亡率は70％から40％に，23 週の死亡率は30％から20％に低下しており，妊娠22 週，23 週の帝王切開率も，それぞれ約30％，60％にのぼる1）．このような背景から，本研究では，当院における妊娠22 週および23 週の分娩における産科管理および周産期予後について検討を行った．

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