血管診療にかかわる非医師医療専門職のエキスパートを育成することを目的に, 2006年に血管診療技師 (clinical vascular technologist: CVT ) 資格が創設された. CVTは診断, 治療にかかわる総合資格として期待され, 順調にその数を増やし, 現在1,600名を超えている. しかし, 内訳をみると, 臨床検査技師が80％以上で, 看護師, 理学療法士は併せても5％と, 著しく検査職に偏った構成となってしまった. これではCVTが「診療技師」ではなく「検査技師」と認識されてしまい, 実臨床において診断と治療にバランスよく活躍することができない. 治療 (ケア) を主目的とした学会である日本フットケア・足病医学会の参加により, 治療関係CVTが増加し, CVTが原点に返るうえで大きな役割を果たすことが期待される.

 血管診療技師 (CVT) は2006年に日本血管外科学会, 日本脈管学会, 日本静脈学会の3学会によって認定機構が発足され, 日本で初めてCVTが誕生した. その後2014年に日本動脈硬化学会が, 2025年にわが日本フットケア・足病医学会が構成学会に加わり, 構成学会は5学会となった. 血管診療技師（CVT）は, 血管疾患の診断と治療において重要な役割を担うものである. 特に糖尿病や末梢動脈疾患 (PAD) など足病変から下肢切断に至るリスクが高い患者においては, 早期発見早期治療介入が下肢切断回避には必須である. 現在, 本学会認定資格であるフットケア指導士と足病治療認定師による専門性の高いフットチェックに加え, 血管評価に特化したCVTが加わることは大きな意義があるものと考える．

 わが国において, フットケアの重要性は徐々に認識されつつあるものの, 下肢の血流評価を含めた包括的なケアの実践は, 現場レベルではまだ十分に浸透していないのが現状である. 特に, 末梢動脈疾患 (PAD) は透析患者に高頻度に合併し, 中でも下肢への発症が多く, かつ無症候で進行することが多いため, 発見が遅れるケースが少なくない. 結果として, 包括的高度慢性下肢虚血 (CLTI) へと進行し, 救肢困難な状態に至ることもある.
 本稿では, 血管診療技師 (clinical vascular technologist : CVT) 看護師 (CVT-Ns) としての視点から, CLTIを呈する透析患者への下肢血流評価を含めたフットケアの実践と, その意義について報告する. 筆者が勤務する透析クリニックでは, VA (シャント) 評価に加え, 下肢の動脈病変にも着目し, 非侵襲的検査と視診・触診・問診を統合した観察により, 看護の質を高めてきた. CVT-Nsは, 血流という “命の通り道” を双方向的に捉え, 疾患の徴候を早期に察知し, 必要な医療介入へとつなぐ「見守る力」と「つなぐ力」を兼ね備えた存在である.
 本稿を通じて, CVTを目指す看護師はもちろん, CVTという資格の存在を初めて知った看護師にも, 「私も踏み出してみたい」と感じていただけるような契機となることを願ってやまない.

 下肢の慢性静脈不全に対する治療で, 圧迫療法は必要不可欠な治療法である. 圧迫療法で効果的な圧力をかけるためには, 鬱滞の原因と症状を把握して病態を評価することが重要である. 浮腫の程度, 皮膚炎や潰瘍の状態, 患者の認知機能等個々の特性にあわせた圧迫方法を検討し, それを継続できるように指導することが治癒につながるといえる. 当院では, 患者の生活背景を考慮して必要時は家族や訪問医療など関連する医療従事者と連携をとることもある. また, 各圧迫装具の圧力の違い, 経時的な圧力変化を調査して個々にあわせた圧迫方法の指導をすることで症状の改善や潰瘍の治癒につなげることができているのでここに報告する.

 高齢化社会の進行に伴いリハビリテーション (リハ) の臨床でも, 下肢静脈瘤による慢性静脈不全 (CVI) や深部静脈血栓症 (DVT) 等を併存する症例に対応する機会が増加している. 特にDVTは肺血栓塞栓症 (PTE) のリスクを伴うことに加え, 血栓後症候群 (PTS) に移行すると浮腫・疼痛・潰瘍形成などの症状により生活の質を低下させる. 理学療法士 (PT) はこれまで四肢の浮腫に対し圧迫下での運動療法や浮腫管理を目的とした生活指導に関与してきたが, 近年は血管診療技師 (CVT) の資格を併せ持つPT (CVT-PT) による静脈評価が始まっている. 本稿ではCVT-PTが超音波診断装置を活用し, DVTスクリーニングにより安全性を担保した離床とリハ支援に寄与した症例を提示し, その意義について述べる. 理学療法領域における超音波診断装置の活用は骨格筋評価を中心に拡大しているものの, 静脈疾患への応用は限定的であり, 静脈評価とその転帰に関するエビデンスの蓄積が今後の課題となる. CVT-PTは理学療法の専門性と血管超音波技術等を統合し, 静脈疾患患者に安全で質の高いリハを提供する新たな役割を担う可能性がある.

 血管診療技師 (CLINICAL VASCULAR TECHNOLOGIST: CVT) の業務は, 脈管領域の無侵襲診断, およびその介助から, 医師による侵襲的診断・治療の介助まで及ぶ. すなわち脈管疾患領域の診療に関わるコメディカルとして認定される. 理学療法士は, 基本的動作能力の回復や維持・障害の悪化予防を目的として運動療法を行う. 血管疾患の中で理学療法士が携わる機会が多いのは, 大動脈疾患に次いで下肢動脈疾患である. 間欠性跛行や包括的高度慢性下肢虚血患者への運動療法に関する効果や重要性に関しては, いくつかのガイドラインにも示されている. 一方で, CVTを保有している理学療法士は24名と稀少である. 脈管に関する専門的知識を有し, 多種と共通言語を用いられることで, 早期発見や治療効果判定など, 診療の補助につなげられると考える. 今後多くの医療従事者にCVTを知ってもらい, 1人でも多くの足病患者のQOLや歩行維持につなげていきたい.

 下肢切断は生活の質 (quality of life: QOL) の低下や高い死亡率を伴うため，早期介入が重要である．特に, 包括的高度慢性下肢虚血 (chronic limb-threatening ischemia: CLTI) や糖尿病性足潰瘍 (diabetic foot ulcer: DFU) 患者では, 職業が足潰瘍の治癒遅延に影響を及ぼす可能性が指摘されているが, 職業と下肢切断の関連を検証した研究は少ない. 本研究では, 2019年1月～2024年6月に当院で下肢潰瘍に対し下肢大切断術を施行した患者のうち, 有職者 (立ち仕事または座り仕事) 55例を対象に遡及的解析を行った. 対象66肢の切断内訳は, 下腿切断49肢, 大腿切断13肢, 股関節離断1肢であった. 切断1年後の死亡率は18％, 3年後25％であった. 職業分布では, 立ち仕事24名 (44％) , 座り仕事27名 (49％) , どちらでもない4名 (7％) であった. 本研究により, 職業と下肢切断の関連が示唆され, 今後, 大規模研究を通じたリスク評価や労働環境の改善が求められる.

 包括的高度慢性下肢虚血 (chronic limb-threatening ischemia : 以下, CLTI) 患者の大腰筋CT (コンピュータ断層撮影) 画像を用いたサルコペニア診断や生命予後との関連について報告がなされている. そのため, 術前の大腰筋CT画像と退院時歩行能力には関連があると考えられるが, 両者の関連性について詳細検討した研究はみられない. そこで本研究ではCLTI患者の術前大腰筋CT画像と退院時歩行能力の関連性を明らかにすることを目的に調査を行った. 対象は当院に入院した男性のCLTI患者66名とし, 介助歩行群 (31名) と自立歩行群 (35名) に分類し比較した．さらに退院時歩行の可否を目的変数としてロジスティック回帰分析を行った．その結果, 修正総大腰筋ゲージ (以下, 修正TPG : 大腰筋指数×左右大腰筋密度の一側最大値) のオッズ比は1.01 (p=0.043) であり, カットオフ値は165.5であった. 以上より, 男性CLTI患者の修正TPGは, 退院時の歩行能力と関連があることが明らかになった.

 二分脊椎, 対麻痺に伴う内反足遺残変形により足底潰瘍および骨髄炎を繰り返す2成人例に異なったタイプ (①骨突出部切除, ②変形矯正骨切り) の手術的免荷を実施した. 症例1: 女性. 幼少期にギプス治療. 10歳時に両アキレス腱延長. 22歳時に右汎距骨固定術を実施された. 右前足部に内がえし, 内転変形が残存し, 右中足部足底外側の潰瘍と踵外側の瘻孔が慢性化していた. 35歳時に骨髄炎を併発し, 抜釘, 骨掻爬, 遊離広背筋皮弁移植術と, その後の2回の骨掻爬追加で治癒した. 39歳時に右前足部足底外側潰瘍を形成し, 第5中足骨全切除で治癒した. その後, 右中足部足底外側潰瘍, 足背瘻孔が出現し, 50歳時に第4中足骨と立方骨を切除し治癒した. 症例2: 男性. 先天性多発性関節拘縮症も合併. 幼少期に左足は計3回手術し三関節固定の状態であった. 14歳時に左踵骨骨髄炎手術. その後も左足の潰瘍, 骨髄炎を繰り返し, 20歳で左第5趾切断, 26歳で左第2趾切断, その後も左第5中足骨骨頭底側に潰瘍が持続し, 27歳で前足部の回外変形に対して中足部矯正骨切り術を実施した. 両例とも最終術後3年の現在, 潰瘍再発を認めない. 早期に変形矯正骨切りによる手術的免荷が望ましい.

　Stewart-Treves症候群 (Stewart-Treves syndrome: STS) は慢性的なリンパ浮腫に続発する極めてまれな血管肉腫である．以前は, 乳癌の術後上肢リンパ浮腫を発生母地として生じる疾患とされていたが, 近年では手術の低侵襲化に伴い, 上肢のSTSはほとんど報告されなくなった．一方で, 下肢STSの報告は増加しており, その多くが子宮癌の術後合併症としての下肢リンパ浮腫に続発している．今回われわれは2例のSTSを経験した．1例は冠動脈バイパス術後, 大伏在静脈グラフト採取部に発生した下肢慢性浮腫, 1例は前方切開法による鼠径ヘルニア修復術後に発生した下肢慢性浮腫を背景に生じたと考えられた．2例ともリンパ浮腫を示す根拠に乏しく, また浮腫に対する治療は行われず, 数十年後に紫斑, 腫瘤が出現して診断に至った. リンパ浮腫に限らず, 腹部, 下肢の術後慢性浮腫を発生母地とする可能性があり, 紫斑を繰り返す場合はSTSを念頭に置く必要がある.

 包括的高度慢性下肢虚血 (chronic limb-threatening ischemia : CLTI)の中でも, global limb anatomic staging system (GLASS) P2 modifierは足関節以下領域における標的血管がなく, 血管内治療, および外科的血行再建が困難なno option anatomic patternと呼ばれており, 創傷治癒率は低値であると報告がされている. この最も解剖学的形態が重症な状態であるGLASS P2 modifierに対して補助療法であるlow density lipoprotein cholesterol (LDL-C) 吸着療法レオカーナを施行し, 創傷治癒に至った1例を経験したので報告する.

 Trousseau症候群は, 悪性腫瘍に伴う凝固能亢進状態を背景に, 全身の血栓塞栓症を引き起こす病態である. 本症候群は, 悪性腫瘍 (特に腺癌) に合併する播種性血管内凝固症候群 (DIC) に伴う血栓症, 非細菌性血栓性心内膜炎に起因する全身性 (特に脳梗塞の発症が顕著である) 塞栓症など, がん関連血栓症 (cancer-associated thrombosis: CAT) としても知られる. 治療に難渋し, 予後不良例が多い. 本症例では, 両足趾潰瘍を契機にTrousseau症候群が診断され, 肺癌, 深部静脈血栓症, 脳梗塞が認められた. 本疾患は足趾潰瘍を診療する科においても鑑別疾患として考慮すべきである.

 外反母趾に対する術式にLapidus変法があり, 髄内釘やプレートを内固定具に用いることが多い. Lapidus変法を施行し, 髄内釘に伴う術中合併症やプレート使用に伴う皮膚障害を生じたため, 局所陰圧閉鎖療法 (NPWT) にて治療した症例を経験したので報告する. 症例は90歳女性. 人工透析療法中. 外反母趾の手術目的で当院へ紹介受診となった. 術中, インプラント挿入中に髄内釘が骨内で大きく動いたため, 確かな固定性が得られないと判断しプレート固定に変更した. 術後足背や右第2趾にうっ血や色調変化を認め, 表層の黒色壊死に至った. デブリードマン, NPWTを施行し, 術後3ヵ月で第2趾指尖部が脱落したものの上皮化を認めた. 高齢, 透析中のため骨や軟部組織の脆弱性を加味し, 髄内釘を用いたLapidus変法を計画したが, 術中トラブルによりプレート固定となった. プレートによる軟部組織侵襲と, 透析に伴う血行不全とが複合的に作用し, 皮膚壊死を引き起こしたと推察するが, 指尖部からのワイヤー固定, 手術時間の延長, バルキー包帯等, 他の要因も影響を及ぼした可能性がある. 術前に骨強度と血行動態を評価し, 必要に応じた周術期管理を行うことで, 合併症のリスクを低減できると考える.

 当法人は, 腎疾患領域, 健診領域, 老人医療, 福祉領域の3領域から構成され, 予防から治療, 介護福祉に至るまで患者のライフステージ全般を支援している. 今回, 医療者用銀系抗菌剤含有スキンケアジェルの効能に着目し, 透析患者の足趾の保清・保湿への応用可能性を検討した. 透析患者においては, 皮膚の乾燥や微細な損傷を契機とする感染が足病変の主要因ともされ, これらを未然に防ぐ予防的フットケアが重要である. 銀系抗菌剤含有スキンケアジェルは, 開発者独自技術「Hydro Ag＋」によりアルコールと銀系抗菌成分を配合したスキンケア用製品であり, 本研究では透析患者の足趾における除菌・保湿効果を検証した. その結果, 塗布直後のみならず, 時間経過後も除菌効果が持続・増強する傾向が確認された. さらに, フットケアの臨床現場における簡便性, 作業効率, コスト面での利点に加え, 患者のセルフケア意識向上への一助となる可能性も示唆された. 以上より, 本製品は透析患者に対する保清・保湿の一手法として臨床的有用性を有すると考えられた.

 本研究は, 令和4年度診療報酬改定で新設された下肢創傷処置管理料について, 診療や指導および算定の実態を明らかにし, 関連因子を検討することを目的とした横断研究である. 全国の算定届け出施設に勤務し, 算定要件の適切な研修を受講した医師を対象に, 2024年7月30日から9月30日までオンライン調査を実施し, 435名から回答を得た. その結果, 算定施設であるにもかかわらず算定していない医師が一定数存在し, 算定経験があっても「0％に近く算定できていない」という回答も確認された. 特に小規模施設においては, 医師が単独で指導を担う体制であることが, 算定要件を満たす上での一つの課題となっている可能性が示唆された. また, 算定要件が足部に限定されている点に対し, 下腿への処置も含めるべきとの意見があり, 臨床では下腿潰瘍の対応にも課題を感じている医師が存在することが明らかとなった. 今後はチーム医療の体制整備や, 多職種で協働できる環境づくり, 算定要件の適切化が求められる.