目的：急性胆囊炎症例における胆汁中検出菌，特に多剤耐性菌を検討した。対象と方法：当院における急性胆囊炎症例で，胆汁吸引・ドレナージを要した 28例の臨床像と胆汁から検出された耐性菌を含む細菌について検討した。結果：男 20例，女 8例，平均年齢は 70歳で，12例が重い既往歴を有していた。胆囊炎の重症度は軽症6，中等症14，重症 8例であった。入院中の合併症は手術部位感染が 2例，敗血症が 1例，門脈血栓症が 1例で，平均入院期間は 27日であった。死亡例はなかったが，5例で退院時に ADLが低下していた。17例で胆汁より腸内細菌が検出され，そのうち 9例が多剤耐性菌で，7例が初期投与抗菌薬に耐性がみられた。耐性菌が検出された症例は重い既往歴を有する場合が多く，術後在院期間が有意に長かった。結論：重い既往歴を有する急性胆囊炎症例の胆汁より高率に耐性菌が検出された。このような症例では，初期投与抗菌薬の選択に注意を要する。

【はじめに】今回，人工肛門造設時の SSI予防策として行われていた真皮縫合に創感染予防の工夫として，閉鎖式皮下ドレーン留置と皮膚接着剤を追加し，切開創 SSI予防効果について検討した。【対象・方法】対象は 2012年以降に施行した人工肛門造設を伴う手術症例の 76例である。サーベイランス開始時より皮下高圧洗浄開始，2014年より真皮縫合を，2015年 4月以降は皮下ドレーンに皮膚接着剤を追加した。【結果】年齢中央値は 70（32～94）歳，男性 52例，女性 24例。手術時間中央値は 132.5分，ASA 3以上が 28例，Risk index 2以上が 23例，創分類は3・4が 31例，緊急手術が 34例であった。真皮縫合導入後が 47例，皮下ドレーン＋皮膚接着剤導入後が 18例であった。全体の切開創SSI発症率は 31.6％で，創分類3・4，ASA 3以上，Risk index 2以上，緊急手術は創感染の危険因子ではなかった。真皮縫合導入前が 41.4％，真皮縫合導入後皮下ドレーン＋皮膚接着剤導入前が 34.5％，皮下ドレーン＋皮膚接着剤導入後が 11.1％と皮下ドレーン＋皮膚接着剤導入後の切開創 SSI発症率が減少傾向であった。真皮縫合の有無では創感染率に差はなかったが，皮下ドレーン＋皮膚接着剤で有意に創感染は低率（ P＝0.0220）であった。【結語】SSIサーベイランスにより人工肛門造設時の創閉鎖には，皮下ドレーンを留置し，真皮縫合，皮膚接着剤を使用することが現時点では創感染の予防につながると考えられる。

手術部位感染（surgical site infection：以下，SSI）発生を予防するためさまざまな対策を実施してきたが，下部消化管手術患者の SSI発生率は高値で推移していた。2012年4月から2016年3月の間に当院で下部消化管手術を受けた患者の SSI発生リスク因子を検討したところ女性，創分類 3以上，開腹手術，緊急手術，人工肛門造設の 5項目がリスク因子として抽出された。リスク因子に対する対応策を周術期の患者にかかわる職員とともに検討し，「SSI対策バンドル」を作成し導入した。バンドル未導入期（2012年4月から 2016年3月）に下部消化管手術を受けた患者と，バンドル導入期（2016年4月から2017年3月）に下部消化管手術を受けた患者とで SSI発生率を比較したところ，SSI発生率は26.5％から18.2％へと減少した（ P＝0.07）。SSI発生のリスク因子を明確にし，それらを踏まえて SSI対策バンドルを作成・導入することで SSIを減少させることができた。

当院で実施した消化管手術に対し，SSI発生要因および手指衛生遵守期間との関連を検討した。対象症例はAPPY，BILI，COLO，GAST，REC，SBの 706症例で，SSI発生率は 17.7%であった。関連因子として，年齢，性別，BMI，術前アルブミン値，術後アルブミン値，出血量，創分類，ASA，手術時間，内視鏡下手術，緊急手術，合併手術，人工肛門造設，真皮縫合，手指衛生推奨期間の 15項目について，SSI発生群（125例）と SSI非発生群（581例）にわけて検討した。多変量解析の結果，SSI発生に関する有意な独立因子は，年齢，術後アルブミン値，創分類 3以上，内視鏡下手術，手術室における手指衛生の推奨であった。

【背景】当科では胃癌，リンパ節郭清術において，術後合併症の低減を目的に 2011年 7月より溝型ドレーンによる膵周囲郭清範囲の低圧吸引ドレナージを施行している。【対象および方法】術後腹腔内合併症に対するドレーンの予防・治療効果について，変更前の半閉鎖式ドレーン群（n＝1,399）と溝型低圧吸引ドレーン群（n＝1,071）で比較検討を行った。また，溝型低圧吸引ドレーンの術後 3病日のドレーンアミラーゼ値（D-AMY）を 173例で測定し，診断効果を検討した。【結果】術後縫合不全や術後出血の頻度はドレーン変更前後に差はなかったが，術後膵液瘻，膵周囲炎（Clavien-Dindo分類（CD）Grade Ⅲ以上）の頻度は7.1％から2.0％へ減少していた。多変量解析で膵液瘻の危険因子を解析すると，半閉鎖式ドレーン群では，男性，肥満，胃全摘，脾摘，術中出血量，溝型低圧吸引ドレーン群では術中出血量，腹腔鏡手術に相関を認めた。溝型低圧吸引ドレーンの術後 3病日の D-AMYは，中央値 176IU/L（21～ 40,962）で， D-AMY 375IU/L（CD Grade Ⅰ）以上は26.6％，D-AMYと術後膵液瘻（CD Grade Ⅲ）に相関を認めた。【結語】胃癌手術における膵周囲郭清範囲の低圧吸引ドレナージは術後膵液瘻，膵周囲炎の予防に貢献している可能性がある。術中出血が多い場合はとくに注意してドレナージを行うべきである。また D-AMYは膵液瘻の予測因子となるのでドレーン抜去時に参考となる。

【はじめに】肝切除術における腹腔ドレーン留置は不要との報告が多いが，必要な症例も少なからず存在する。今回，当院における腹腔ドレーンの使用状況および腹腔ドレーン留置を要する因子について検討した。【方法】①肝細胞癌肝切除 182例のうちドレーン留置群 110例，非留置群 72例を対象に，腹腔ドレーンの使用状況について比較検討した。②ドレーン留置群のうち抜去困難 12例，抜去後再留置 6例，ドレーン非留置群のうち追加留置 2例の計 20例をドレーン必要群とし，ドレーン不要群 162例を対照に周術期因子について比較検討した。【結果】①ドレーン留置群で系統的切除が多く（61％ vs 44％；P＝0.016），手術時間，出血量についても有意に多く（344 vs 264.5min； P＝0.004，879.5 vs 328mL； P＜0.001），合併症もドレーン留置群で 22人（20％）と多かった（ P＝0.008）。②ドレーン必要群において ASA-PS Class 3症例が多く（45％ vs 21％； P＝0.051），肝機能はAST，総ビリルビン値が高かった（44.0 vs 31.5IU/L；P＝0.031, 1.0 vs 0.8mg/dL； P＝0.050）。手術因子では，ドレーン必要群で片肝切除以上が多く（55％ vs 23％；P＝0.005），手術時間，術中出血量も有意に多かった（404 vs 288min； P＜0.001, 1,293 vs 532mL； P＜0.001）。多変量解析により，腹腔ドレーン留置を必要とする因子に， ASA-PS Class 3，AST上昇，多い出血量が同定された（P＝0.045,0.040 and 0.029）。【結語】肝切除の多くはドレーン非留置が可能だが，肝障害，多い術中出血量，長時間手術に加え， ASA-PSの高い症例では腹腔ドレーン留置が必要と考える。

【目的】膵頭十二指腸切除（以下，PD）術後に侵襲的なドレーン管理を要した症例の特徴および膵液瘻発生の危険因子を検討した。【対象・方法】2015年 1月から 2017年 12月までに施行された PD 205例を対象とし，ドレーン管理を見直し，膵液瘻発生の危険因子を検討した。術式は亜全胃温存，Child変法再建を原則とし，膵空腸吻合部近傍にドレーンが留置された。術後膵液漏出の持続や感染した症例ではドレーンが継続留置された。【結果】全 205例中，ドレーン交換または追加留置した症例は 44例あり，うち 35例が膵液瘻 grade Bで，grade Cは 0例であった。膵液瘻の高リスクである Soft pancreas症例では術後 3日目のドレーンアミラーゼ値（以下，D-AMY値）＞800IU/Lのみが膵液瘻grade Bの独立した危険因子であった。【結論】侵襲的なドレーン管理を要した症例の多くは膵液瘻 grade Bであり， D-AMY値は膵液瘻 grade Bの危険因子であった。PD術後は膵液瘻のリスクを踏まえ，重症化を回避するドレーン管理が重要である。

【目的】心臓手術の適切なドレーン留置期間の一定の見解はこれまで得られていない。ドレーン留置期間が術後感染と心囊液貯留にどのような影響を及ぼすかを検討した。【方法】2005〜 2010年の心臓手術症例 584例のうち緊急・準緊急症例，感染がもととなる病態となる疾患，感染以外の原因による 30日以内死亡症例を除外した 499例を対象とした。男性 281例，年齢 69±12歳，主要評価項目はドレーン留置期間と術後感染，心囊液貯留の発生の関連性の評価，副次的評価項目として感染の危険因子を多変量解析で評価した。【結果】術後感染は 17例（3.4%，うち縦隔炎は 3例），術後心囊液貯留は 21例。ドレーン留置期間は術後感染に関与が指摘され（ P＝0.03），ドレーン留置期間と心囊液貯留の関連性は指摘されなかった（ P＝0.27）。またドレーン留置期間，人工心肺時間，輸血ありが術後感染の独立危険因子であった。【結語】ドレーン留置期間と手術部位感染には関連がみられ，ドレーン留置期間と心囊液貯留には関連がみられなかった。

現在の食道手術の多くは悪性腫瘍に対するリンパ節郭清を伴う食道切除再建術であるが，鏡視下手術の普及に伴って施設や外科医により異なるアプローチや再建ルートでさまざまな術式が行われている。しかし，食道離断時と吻合時以外は術中汚染の機会は少ない手術である。通常，食道と再建臓器の吻合部とリンパ節郭清を行った主に胸部・頸部にドレーンを留置するが，術直後は胸腔と連続しているので基本的に閉鎖式で陰圧管理する。第一に予防・診断目的のドレーン留置だが，術後感染性合併症発症時の治療を念頭においた適切な留置と管理が重要である。しかし，術式の多様性ゆえに適正使用のエビデンスはなく，各施設で成績を踏まえた適正使用法を確立したい。手術手技の向上に加えて細径・小型軽量化した器材の開発や新しいドレナージ法の報告もあり，安全で術後早期回復に役立つドレーンの使用法を常に考えていく必要がある。

肝胆膵手術後のドレーンは，出血の診断や合併症治療に有用であると考えられているが，逆行性感染の原因ともなり，予防的留置には議論がある。本稿では，肝胆膵手術におけるドレーン留置のランダム化比較試験を俯瞰し，術後ドレーンの有用性について検討した。胆囊摘出術では，開腹・腹腔鏡下ともにドレーンの有用性は認めなかった。肝切除術においても，ドレーン留置の有用性を認めた研究はない。しかしながら胆道再建を伴う肝切除に関する検討はない。膵切除術に関しては，膵体尾部切除術のランダム化比較試験では，ドレーンの有無で差を認めず，ドレーンは不要であると結論している。膵頭十二指腸切除術のランダム化比較試験は 2つあるが，結果は相反していた。現段階では，胆囊摘出術や，胆道再建を伴わない肝切除術において，予防的ドレーン留置は不要と思われるが，胆道再建を伴う肝切除術や，膵切除術においてドレーン留置は有用であると考えている。

肺葉切除後の胸腔ドレーンの挿入は必須の処置と考えられているが，胸腔ドレーンの留置は患者の疼痛の原因となり，体動制限や離床の妨げとなるため適正な使用が望まれる。待機的葉切除に対する術後回復強化プロトコルは未確立で効果を総括するのは時期尚早であるが，周術期管理の標準化には有用である。エビデンスに基づいた胸腔ドレーンの標準管理方法として以下の 7項目を推奨する。①胸腔ドレーンの挿入は 1本，②胸腔ドレーンの持続吸引については強いエビデンスはない，③術後胸部 X線撮影は選択的に行う，④胸腔ドレーンのルーチンのミルキングは推奨しない，⑤胸水の排液量は 24時間で体重の 5倍までなら胸腔ドレーン抜去に支障をきたさない可能性がある，⑥吸息時または呼気時のいずれかでバルサルバ法を用いた胸腔ドレーン抜去後の気胸の発生率に差を認めない，⑦デジタル胸腔ドレナージシステムは定量的評価が可能で管理の標準化に結び付く可能性がある。

腹会陰式直腸切断術（abdominoperineal resection：以下，APR）後の骨盤膿瘍と会陰創感染を軽減させる試みとして，2012年 9月から 2016年 3月の間に closed suction drainage （以下，CSD）と sutured omentoplasty （以下，SOMP）を行ってきた。SOMPは会陰創閉鎖時に，左側大網・胃結腸間膜を横行結腸間膜（Treitz靭帯近傍）を通し，断端を肛門挙筋群に縫着した。経腹的に留置したドレーンは原則的に第 5病日（POD）までに抜去した。Surgical site infection （以下，SSI）に関し，2003年 1月から 2011年 9月の間に当科で施行してきた APR症例（全例で CSD施行）を対照に比較検討した。大網形成群（n＝30）の方が対照群（n＝37）より SSI全体は低率の傾向であった（16.7％ vs. 37.8％，P＝0.06）。正中創SSI（10.0％ vs. 5.4％， P＝0.65），会陰創SSI（3.3％ vs. 10.8％， P＝0.37），骨盤膿瘍（10.0％ vs. 27.0％， P＝0.12）については両群間で有意差は認めなかった。大網形成群のドレーン抜去日は中央値 4 （2～40）PODで，5PODまでに70％が抜去されていた。今回の検討から，SOMP＋CSDは会陰創感染・骨盤膿瘍を低下させることで APR術後の長期ドレーン留置を回避し，SSI全体を低下させる可能性がある。今後はより多くの症例を対象としたランダム化比較試験を計画し，SOMP＋CSDの有用性，ドレーンの抜去時期，抗菌薬使用方法について前向きに検証する必要がある。

Raoultella planticola（以下，R. planticola）は土壌などに生息する環境微生物であり，正常免疫患者への感染は非常にまれである。われわれは正常免疫患のR. planticola菌血症症例を経験したので報告する。症例は 86歳，男性，腹部膨満感・腹痛・嘔吐を主訴に受診した。腹部 X線検査で一部ニボーを形成しており，既往歴から術後癒着性イレウスを第一に考え保存的加療を開始した。消化器症状はすみやかに軽快したが，入院 4日目に悪寒戦慄を伴う発熱が出現した。血液培養検鏡でグラム陰性桿菌を認めたため，既往歴を考慮し胆管炎を鑑別疾患にあげ，sulbactam/ampicillinで治療を開始した。入院6日目には解熱し，血液培養からR. planticolaが同定されたため，抗生剤をcefazolinにde-escalationした。その後cefaclor内服に変更，抗菌薬投与期間は合計14日間とした。その後は発熱や消化器症状は認めていない。