原爆被爆者には，急性障害のみならずがん等の晩発障害が発症し，現在も被爆者を苦しめている．原爆放射線の健康影響は，放射線影響研究所の長期疫学調査により明らかにされている．原爆被爆でリスクが増加したがんとしては白血病と膀胱がん，乳がん，肺がん，甲状腺がん，食道がんなどの固形がんがある．子どもは，大人より発がん感受性が高い．全白血病と全固形がんの罹患の過剰相対リスクは，30歳で被爆し70歳到達時にはそれぞれ1.74（ERR at 1 Gy）と0.47/Gyである．固形がんの発がんリスクは，被ばく線量の増加に伴い直線的に増加する．一方，低線量率被ばくではその影響が減少する線量率効果が知られている．国際放射線防護委員会は，この様なデータを基にLNTモデルを提唱し，放射線防護のための放射線リスク予測を行っている．原爆被災の経験と放射線影響や健康管理の知見は，福島原発事故後の復興支援に活かされた．

福島県は，県民の被ばく線量と健康状態を把握し，将来にわたる県民の健康の維持，増進を図る目的で県民健康調査を実施している．事故後4か月間の外部被ばく線量は，99.7%の住民は5 mSv未満であった．甲状腺検査では，18歳以下の住民約37～38万人を対象とした．現在，検査4回目の最終段階にあり，甲状腺がん/がん疑いの子ども達が，各検査で116例，71例，31例，及び21例見つかった．県の検討委員会は，検査2回目までに診断された甲状腺がんについて検討し，甲状腺線量の低さ等から，放射線の影響とは考えにくいと評価した．一方，同委員会では，検査の利益と不利益や倫理的観点等も踏まえ，今後の甲状腺検査の在り方について検討を進めている．

末梢性神経芽腫群腫瘍をFavorable HistologyとUnfavorable Histology（UH）に分類し予後を予測する国際神経芽腫病理分類は米国小児がん治療グループ臨床試験に組み込まれ，治療層別化に重要な役割を果たしてきた．しかし，UH腫瘍は依然，予後不良であり，我々は予後に関与する分子生物学的異常と形態学的変化の関連について研究を続け，まずMYC-driven neuroblastomaの概念を確立した．これはn-MYC/c-MYCタンパク発現のほうが遺伝子増幅よりも予後と相関するというデータに基づくもので，核小体大型化など形態学的特徴も明確になった．さらにTERT（telomerase reverse transcriptase）タンパク産生亢進や，ATRX（α-thalassemia/mental retardation syndrome X-linked）タンパク無産生によるALT（alternative lengthening of telomere）など，免疫組織化学で検出可能かつActionable/Druggableな標的タンパク発現の有無によりUH腫瘍中に4つのsubgroup（MYC, TERT, ALT, Null）を提唱するに至った．これにより病理分類を充実させ，分子標的薬剤による精度の高い臨床研究への道を拓くことが期待される．

従来，肝臓外科手術においては，外科医の経験に頼るところが大きく，解剖の理解や技術の習得には長い年月を要するものであった．しかし，近年の画像解析システムの進歩や色素蛍光法などの普及による術前シミュレーションや，術中ナビゲーションは，安全で正確な肝切除を可能とし，今や不可欠な手法となりつつある．肝臓外科領域におけるシミュレーション・ナビゲーションの進歩と，われわれの取り組みを紹介する．肝臓外科で用いられている主な術前シミュレーションには，造影CT画像を画面上で立体化して表示する方法と，実際の3D模型として造形する方法がある．また，術中ナビゲーションの目的は，切除領域の正確な特定や，切除を目的とする腫瘍・脈管の位置の同定である．肝内脈管の走行は症例によって大きく異なり，また分厚い肝実質をまとっているために透見することができない．術前シミュレーションによる理解を，術中の種々の方法によるナビゲーションにより，実際の肝臓で正確に一致させることで，安全な肝切除が可能となる．

CAR-T細胞療法は，キメラ抗原受容体（chimeric antigen receptor: CAR）遺伝子により遺伝子改変した自己T細胞を用いるがん免疫療法である．CD19を標的とするCAR-T療法（tisagenlecleucel）は，再発・難治の急性リンパ性白血病において目覚ましい治療成績を示し，2017年8月に米国で，本邦でも2019年5月に保険診療として認可された．本稿では，CARの初期開発から臨床的成功に至るまでの歴史を概観する．さらにCAR-T細胞療法の共刺激シグナルによる治療成績の差異や，CAR-NK細胞療法の開発の歴史についても簡単に触れたい．

疫学とは，「健康に関連する状態や事象の集団中の分布や決定要因を研究し，かつその研究成果を予防やコントロールのために適用する学問」と定義されている．がんの疫学研究に用いられる，住民ベースのがん登録（population-based cancer registry, PBCR）は，対象地域における全がん患者を対象として，世界共通のルールを用いて行われていることから，国および地域，性別，年代ごとにがんの発生率や生存率を比較し，自国のがん医療を評価することができる．わが国では地域がん登録として都道府県単位で行われてきたが，2013年に「がん登録等の推進に関する法律」が成立し，2016年に全国がん登録となった．2017年の全国がん登録によると，わが国の小児がん（0–14歳）の罹患数（悪性のみ，上皮内がんを除く）は2,223で，年齢調整罹患率は148.6（人口100万対）である．2018年に世界保健機関でGlobal Initiative for Childhood Cancerが掲げられ，「2030年までに小児がん患者の生存率を少なくとも60%にする」という目標値が設定された．生存率を含めた小児がん対策の進捗をモニタリングするために，PBCRは不可欠である．本稿では，疫学や年齢調整罹患率の計算方法について概説するとともに，国内外で行われている小児がんの記述疫学研究について紹介する．

デスモイド腫瘍は，局所浸潤性は強いが遠隔転移はしない線維芽細胞増殖性の軟部腫瘍である．サイズの小さい腫瘍ではwait & see，切除可能な腫瘍では外科的切除が第一選択となるが，腫瘍の増大が速い，あるいは局所浸潤性の強い場合は外科的切除困難であることも多く，治療選択にしばしば苦慮する．今回，当院で治療を行った小児のデスモイド腫瘍の5例について報告する．診断時の年齢中央値は12.0歳（7.3–14.6歳）で，発症部位は四肢発症が4例（前腕3例，膝周囲1例）で腹腔内発症が1例だった．腹腔内発症の1例はGardner症候群の合併例だった．5例のうち4例にメソトレキセートとビンブラスチンの併用療法を実施し，最良総合効果は2例でstable disease （SD），2例でprogressive disease （PD） だった．パゾパニブの投与を行った3例の最良総合効果は1例でpartial response（PR），1例でSD，1例でPDであった．Gardner症候群に合併したデスモイド腫瘍の1例は，MTX & VBLとパゾパニブの両方に抵抗性を示し，最良総合効果がPDであったがドキソルビシン単剤によりPRを達成した．当科で経験した5例のデスモイド腫瘍は，概ね抗がん剤による治療で病勢のコントロールが可能であった．文献的なレビューを加え報告する．

2019年6月，わが国において2種類のがん遺伝子パネル検査が保険適用となった．がん遺伝子パネル検査結果に基づき，遺伝子異常に合った抗がん剤投与を受けることのできた患者は国内，海外データともに10%前後であり，がん遺伝子パネル検査結果が患者にとって期待した通りの成果をもたらす可能性は当初からの予想通り，高くはない．このような現状の中，見つかった遺伝子異常と抗がん剤の投与との関係において十分なエビデンスがない場合や治験・先進医療B等の臨床試験の適格規準から外れる患者（16歳以上）を対象に，患者申出療養の枠組みの中で，適応外薬をがんパネル遺伝子検査の結果に基づき投与する臨床研究が，国立がん研究センター中央病院が事務局となり，全国のがんゲノム医療中核拠点病院が参加する形で2019年10月1日より開始された．この取り組みを紹介するとともに，小児への拡大について議論する．

小児悪性固形腫瘍に対する陽子線治療が保険診療となり，より効果的な照射を行うためにスペーサー留置を行う機会が増えてきた．当院ではこれまでに4例の小児骨盤部悪性腫瘍に対して延伸ポリテトラフルオロエチレン（expanded polytetrafluoroethylene; ePTFE）製シートを用いたスペーサー留置術を施行してきた．腫瘍表面に厚さ2 mmのパッチを5枚重ねで被覆して10 mmのmarginを確保し，腸管の被曝低減と腫瘍辺縁への線量低下防止を図った．いずれの症例においても術後合併症を認めず，陽子線照射を計画通りに行うことができた．このePTFE製シートが体内で残存し続けることの安全性は確立しておらず，うち3例では照射終了後のスペーサー摘出術を施行した．最近，吸収性スペーサーが開発され，ePTFE製シートを使用する機会は今後なくなることが予想されるが，吸収性スペーサーにおいてもこれまでの留置のノウハウを応用することが可能と思われ，当院での4例の経験を総括して報告する．

小児発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH）はまれな疾患だが，殆どは再生不良性貧血（AA）からの移行が多い．症例は15歳の女子で汎血球減少と著明な低形成骨髄を認めた．PNHタイプ血球（CD55/59欠損）が赤血球1.9%，顆粒球50.6%からPNHタイプ血球陽性のAAと診断した．免疫抑制療法（IST）を行い6ケ月後に完全寛解となったが慢性化し，23歳時，血小板減少と溶血性貧血が進行した．骨髄は赤芽球過形成でPNHタイプ血球は赤血球24.4%，顆粒球84.6%と増加しAA-PNH症候群と診断した．成人AAの約4～9%がPNHへ移行するといわれる．ISTで寛解となった小児AA例は，成人後も溶血性貧血，PNHタイプ血球などを長期にフォローアップする必要がある．

症例は14歳女児．頭痛を主訴に受診し，血液検査で好酸球数269×10³/μLと著明な好酸球増加を認めた．FISH法でFIPIL1-PDGFRα，FDGFRβ，FGFR1はいずれも陰性であり，T細胞レセプターの再構成も認めなかった．好酸球増多症候群（以下Hypereosinophilic syndrome， HES）と診断しprednisoloneを開始したが効果なく，ヒドロキシウレア（以下Hydroxyurea， HU）を併用した．HU開始後，徐々に好酸球数の減少が得られたため，治療開始後2か月からHUを漸減し4か月で中止した．現在中止後1年間，再燃なく経過している．本症例ではHUが著効し，重篤な臓器障害なく経過した．しかし，HU減量，中止についてのガイドラインは存在せず，今後も注意深い観察と症例の蓄積が必要であると考えられる．

症例は4歳時にETV6/RUNX1陽性Bリンパ芽球性白血病（B-ALL）を発症した女児．JPLSG ALL-B12プロトコールで治療し完全寛解を得た．治療終了2年経過後の血液検査でBUN，クレアチニン，LDHの上昇を認めたため腹部エコー検査を行ったところ著明な両側水腎症と骨盤内腫瘍を認めた．腹腔鏡検査で卵巣腫大を認め，生検によりALLの卵巣再発と診断した．骨髄中に白血病細胞は認めなかったが，PET-CTで後腹膜，縦隔リンパ節，肝表面に集積亢進を認めた．再発診断後はJPLSG ALL-R08に基づき治療を開始，根治目的で腹腔鏡下両側卵巣・卵管切除術，非血縁者間臍帯血移植を施行した．現在移植後1年8か月で寛解を維持している．卵巣再発ALLの症例は報告が少ないが，予後不良と考えられた．卵巣再発ALLに対し外科治療と非血縁者間臍帯血移植を併用し寛解を得た一例を経験したので報告する．

エミシズマブは活性型第IX因子と第X因子に結合することで活性型第VIII因子に代わり止血効果を発揮する遺伝子組換えヒト化二重特異性モノクローナル抗体（バイスペシフィック抗体）である．今回，エミシズマブを使用したインヒビター保有血友病Aの6歳男児を報告する．症例は9カ月時に重症血友病Aと診断され，遺伝子組換え血液凝固第VIII因子製剤（リコンビナント第VIII因子製剤，rFVIII製剤）の定期補充を開始した．1歳7カ月時に，臀部打撲による巨大血腫発症を契機にインヒビター陽性が判明した．バイパス止血療法の活性型プロトロンビン複合体製剤治療とインヒビターに対する免疫寛容療法を併用した．インヒビターは消失せず，5歳4カ月時からエミシズマブ治療を開始し，2週間毎の投与を行っている．エミシズマブによりインヒビター存在下でも良好な出血予防効果を得ているとともに，注射の負担の軽減と生活の質の向上に繋がっている．

血尿，意識障害を主訴に来院した11歳女児．画像検査にて膀胱内腫瘍を確認し，緊急で経尿道的膀胱腫瘍切除術を施行した症例を経験した．腫瘍表面は赤色調で，腫瘍の一部から噴水状に出血していた．止血を確認し手術を終了し，術後にInflammatory myofibroblastic tumor （IMT） と判明した．再発が疑われたため，追加で膀胱部分切除術を施行した．IMTは予後良好な疾患とされていたが，再発浸潤を認めることもあり中間良悪性腫瘍に分類されている．小児期に発症する膀胱腫瘍は稀だが，予後不良である横紋筋肉腫は鑑別する必要がある．膀胱IMTと判明した場合治療は摘出術が原則であり，早期に再発するため注意深い観察が必要である．