【目的】頚動脈ステント留置術（CAS）における，MRIによる頚動脈プラーク性状評価とdistal protection deviceの相違による，血栓塞栓症の頻度を比較検討する．【対象・方法】対象は2003年９月以降，当科で施行されたCAS74病変中，術前プラーク性状診断にMRIのMPRAGE法（Magnetization-prepared rapid acquisition with gradient echo）を施行し得た59患者64病変64手技を対象とした．49病変76.6%にGuardwireを使用し（GW群），15病変にAngioguard XPを使用した（AG群）．MPRAGE法での信号強度を高信号群，混在群，等信号群の３群に分類し比較検討した．【結果】周術期の有害事象は10手技（15.6%）に認め，そのうち脳虚血性合併症は７例（10.9%）に認めた．脳虚血性合併症の７例中，恒久的神経脱落症状を呈した脳虚血合併症は３例（4.7%）で，可逆性の脳虚血合併症は４例（6.3%）であった．MPRAGEで高信号を呈した 19例中４病変（21.1%）に，混在型を呈した例は18例中３例（16.7%）に虚血性合併症を認めた．MPRAGEで高信号を呈するプラークに対するCASでは，等信号を呈するプラークに比べ有意に脳虚血性合併症を呈する頻度が高かった（P=0.013）．【結語】MPRAGEで高信号を有するプラークに対するCASは慎重を要する．特にfilter deviceを用いる際はプラーク性状評価をより慎重に行い，CASの適応を決める必要がある．

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Purpose: We report two cases of acute ischemic stroke patients treated by additional thrombectomy using a basket-shaped microsnare (Soutenir) after infusion of intravenous recombinant tissue plasminogen activator (rtPA). Successful recanalization and good prognosis were achieved in both cases.
Case 1: A 67-year-old man presented with left hemiplegia and agnosia. After completion of the intravenous rtPA infusion, he continued to show severe neurological deficit. Angiography revealed occlusion of the posterior trunk and a branch of the anterior trunk of the right middle cerebral artery (MCA). The two occluded arteries were successfully recanalized by removing the clot with Soutenir, resulting in neurological improvement.
Case 2: A 49-year-old man presented with right hemiplegia and aphasia. After completion of the intravenous rtPA infusion, he continued to show severe neurological deficit. Angiography revealed occlusion of the left MCA at the proximal M1 segment. The occluded artery was successfully recanalized by removing the clot in the manner described above, resulting in neurological improvement.
Conclusion: To our knowledge, this is the first report describing patients treated by additional thrombectomy using a Soutenir after failed intravenous infusion of rtPA. This procedure is a therapeutic option for selected acute ischemic stroke patients who are unresponsive to intravenous rtPA.

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Objective: There have been few reports on the association of large or giant aneurysms with congenital absence or hypoplasia of the internal carotid artery (ICA). We present a case of a giant anterior communicating artery aneurysm associated with hypoplasia of the unilateral ICA with secondary occlusion.
Case presentation: A 62-year-old man was diagnosed with a giant anterior communicating artery aneurysm (10×12×28 mm) associated with hypoplasia of the unilateral ICA. A left common carotid angiogram revealed occlusion of the cervical portion of the left ICA. A right internal carotid arteriogram showed the aneurysm. Both the left anterior cerebral artery and left middle cerebral artery were filled from the right ICA via the anterior communicating artery. Due to the complicated morphology and calcified wall of the aneurysm, we performed endovascular treatment using a combination of 18- and 10-series microcatheters to make separate coil frames in the aneurysmal sac. Twenty-seven Guglielmi detachable coils with a total length of 419cm were placed in the aneurysm, which resulted in satisfactory occlusion. The patient was discharged without complications, and there was no evidence of aneurysmal recurrence for three years.
Conclusion: Large or giant aneurysms associated with congenital absence or hypoplasia of the ICA are rare. In their treatment them, it is important to avoid a decrease in collateral blood flow. The endovascular procedure is a reasonable therapeutic option.

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【目的】稀な血管奇形として，内頚動脈が欠損することが知られているが，内頚動脈分岐直後のcervical portionのみの欠損の報告は少ない．内頚動脈のcervical portionのみの欠損を認め，外頚動脈が各分枝を分岐後，内頚動脈に頭蓋外で移行する症例を経験したので発生学的考察を加え報告する．【症例】39歳男性．咽頭部の腫瘍性病変に対する精査治療目的にて入院となった．神経学的異常は認めず，特記すべき既往症もなかった．脳血管撮影にて，左総頚動脈が，第４頚椎レベルで内頚動脈の分岐を示唆するstumpを形成するが内頚動脈は分枝せず，そのままの血管径を保ったまま外頚動脈に移行していた．外頚動脈は正常の分枝を示し，後頭動脈の分岐近傍より後外側，尾側方向に走行し，第３頚椎レベルで，そのまま内頚動脈に移行していた．遠位部の内頚動脈に異常を認めなかった．【結論】内頚動脈のcervical segmentの近位部の部分欠損を来たし，外頚動脈を介して遠位部の正常内頚動脈に移行した症例と考えられた．

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【目的】上錐体静脈洞（superior petrosal sinus；SPS）に発生する硬膜動静脈瘻（dural arteriovenous fistula；dAVF）は稀である．小脳出血で発症し，経静脈的塞栓術で治療した後に ，くも膜下出血を来したSPS dAVFを報告する．【症例】65歳女性．激しい頭痛と浮動感にて発症し，頭部CTで脳室穿破を伴う小脳出血を認めた．脳血管撮影では内頚動脈海綿静脈洞部tentorial artery，上小脳動脈から流入し，主にSPSに流出するdAVFを認めた．瘻孔はテント切痕に存在する静脈に集中し，そのすぐ下流に存在する静脈瘤を経て主にSPSに流出していたが，一部は小脳出血の原因と考えられるpetrosal veinへ逆流していた．その静脈瘤を中心に流出路を経静脈的にコイルを用いて閉塞し，dAVFは完全に閉塞することができた．しかし，術後意識レベルが低下し，頭部CTでくも膜下出血と水頭症が認められた．瘻孔点で閉塞せず，わずかにその下流の静脈瘤で閉塞したため両者の間にある脆弱な流出静脈より出血したのか，あるいは静脈瘤を塞栓しているときに下流の流出静脈に急激な圧不均衡が起こり出血したと考えられた．【結論】出血発症のdAVFで危険な流出路を認めるものでは，瘻孔点の正確な見極めと十分な動脈側でのflow controlの後に慎重に塞栓術を行う必要がある．

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【目的】多孔性ゼラチン粒ジェルパートを用いて術前塞栓を施行した髄膜腫の１例を報告する．【症例】症例は 49歳女性，全身痙攣にて発症した．頭部CTにて傍矢状洞部髄膜腫が疑われ，脳血管造影では左中硬膜動脈より血流を受ける腫瘍濃染像を認めた．髄膜腫の診断のもと，ジェルパートを用いて術前塞栓を行った．マイクロカテーテルを左中硬膜動脈に挿入し，ジェルパートを造影剤と混和して用手注入した．腫瘍から栄養動脈にかけて十分に塞栓され，塞栓術の合併症はなかった．塞栓術後の造影MRIでは腫瘍の中央は増強されず，虚血性変化を来したものと考えられた．塞栓術 2日後に開頭術を施行した．術中の出血は比較的少量で，腫瘍を全摘出した．病理診断はtransitional meningiomaであった．ジェルパートにより腫瘍周辺の血管が塞栓されており，ジェルパートに対する組織反応は軽度であった．【結論】ジェルパートの使用法は簡便であり，髄膜腫の術前塞栓に有用であった．

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Objective: Unraveled coils can be removed during cerebral aneurysm embolization. However, if the unraveled coil is engaged with other indwelling coils, its retrieval is sometimes difficult. We report 2 patients in whom unraveled coils were irretrievable, and were left in the vascular lumen between the aneurysm and the puncture site, rather than being forcibly retrieved.
Methods: We stretched the unraveled coil as much as possible in the parent artery, and withdrew the catheters. The unraveled coil remained in the vascular lumen between the aneurysm and the puncture site. The tail of the unraveled coil was cut and, making a small incision at the puncture site, the remaining part was buried with ligation in the subcutaneous tissue. Systemic heparinization and antiplatelet therapy were performed after the procedure.
Results: Neither patient experienced complications attributable to the unraveled coil in the vascular lumen. Coil compaction occurred in one patient who underwent further coil embolization. The residual unraveled coil was not affected by the procedure and remained stable in the vascular lumen.
Conclusion: We consider that leaving the unraveled coils in the vascular lumen is an acceptable alternative to forcible retrieval.

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【目的】AngioGuard XPを用いた頚動脈ステント留置術において，時にフィルターの回収が困難となる症例が経験される．その状況でも回収操作が可能なカテーテルを試作した．【材料・方法】試作カテーテルは，0.014 inchのワイヤーに合わせて先端をテーパリングさせた４Frカテーテルをインナーカテーテルとし，フィルター回収用に６Frカテーテルをアウターカテーテルに用いたコアキシアルシステムとした．X線透視下での視認性と，流体モデルでのカテーテルの通過性と操作性を検討した．さらに模擬デブリスをフィルターに捕捉させ，カテーテルへの回収状態を検討した．【結果】カテーテルの視認性および操作性は良好であり，屈曲病変モデルでのフィルターの回収も問題なかった．フィルターの回収は, 捕捉させたデブリスが少量の場合は問題がなかったが，量が増加した場合には, フィルターの収納が困難になることやデブリスの絞り出しが観察された．【結語】試作カテーテルはAngioGuard XPが回収困難となった状況でも，その回収が可能であり，ステント留置術における合併症を減じられるものと考えられた．しかし臨床例での安全性や有効性についてはさらなる検討が必要である．

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