Vagus nerve stimulation (VNS) is gaining increasing popularity and credibility as a treatment option for patients with intractable epilepsy. VNS is a relatively recent innovation, however, and like many other incipient developments, it has engendered a number of unresolved controversies and perplexities. Limitations in our current understanding of how VNS works lie at the crux of these uncertainties. In this article, we present our clinical experience with VNS and review the fundamental issues which remain unsettled, such as the mechanism of VNS action, the factors underlying variability in patient outcome, and the selection of ideal candidates for VNS therapy. Although many enigmas persist, VNS has proven to be a safe, feasible, and potentially effective method of reducing seizures in select patient populations. It offers several advantages over extant treatments and, as a result, holds much promise for future therapy of medically refractory epilepsy.

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鞍上部と一側海綿静脈洞内に進展したGH産生下垂体腺腫の3症例にoctreotide(100μg×2回/日)を2週間投与し、経蝶形骨洞手術を行った。術前GH値は82、148、129から22、12、9ng/mlに各々低下し、2症例では鞍上進展が消失し腫瘍サイズは約50%に縮小した。鞍上進展の消失により、腫瘍本体は正常下垂体から鋭的に剥離摘出された。術後MRIで海綿静脈洞内残存腫瘍が疑われたが、GH値はbromocriptine内服中の2症例で2ng/ml以下、他1症例では5以下に低下している。octreotide術前投与で腫瘍が縮小すれば、鞍内の正常下垂体温存と腫瘍摘出が完全となり、海綿静脈洞内残存腫瘍には正常下垂体に照射することなくガンマナイフ治療も可能である。

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脳生検術におけるguiding systemの特徴とその有用性について検討したので報告する。対象は1985年より1997年までに行った生検術26例(23患者)である。定位的生検術が8例、エコーガイド下が8例、Neuronavigatorのみ用いたのが1例、Neuronavigatorとエコーの併用が4例であった。5例は病変が大きく脳表に近いため、guiding systemは要しなかった。それぞれのguiding systemは固有の長所、短所があり、標的とする病変の放射線学的特徴(部位、性状)によって最適なsystemを選択することが肝要と思われた。

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我々は、Medulloblastoma-PNETやgerm cell tumorと鑑別を要する新しい小児中枢神経系腫瘍であるAtypical Teratoid/Rhabdoid Tumor(AT/RT)の臨床病理学的特微を検討した。AT/RTは岨織学的にしばしばrhabdoid,PNET,上皮性あるいは関葉系成分等の多様な組織像を示す悪性腫瘍であるため、主にPNET成分で構成されたAT/RTが後頭蓋窩に発生した場合はmedulloblastomaと、大脳半球に発生した場合はPNETと診断が困難な場合がある。一方、組織学的に上皮性あるいは関葉系戚分を含むgerm cell tumorとの鑑別も重要である。AT/RTの予後はmedulloblastoma-PNETやgerm cell tumorの予後より不良であるため、これらの小児中枢紳経系腫瘍からAT/RTを鑑別することは重要と考え報告した。

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過去8年間に当科で手術した腰部脊柱管狭窄症の患者165名を対象として、65歳以上の群とそれ以下の群における手術成績、患者の満足度につき検討した。臨床症状としての問駄性破行は両群においてともに良好な術後成績が得られた。椎弓切除術及び除圧ブラス固定術の双方において間歇性跛行は良く改善していた。一方、背部痛の症状の改善の程度は、除圧術に固定術を加えた群において良好な傾向が得られた。患者の満足度としては、若年群では75%,高齢者群では67%の患者が手術結果に満足しているとの回答を得た。今回の研究により、腰部脊柱管狭窄症は65歳以上の高齢者においても、満足のゆく手術効呆が得られることが証明された。

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症例は81才男性で、脳底動脈-上小脳動脈分岐部large aneurysmによるmass effecdで発症した。はじめにGuglielmi detachable coilを用いた瘤内塞栓術を施行したが、3週間後にmass effectの増悪による臨床症状の悪化をきたした、血管撮影上は、coil compactionによる再開通が認められた。血管内手術による両側椎骨動脈の閉塞を施行し、画像上はmass effectの軽減が得られたが臨床症状に著明な改善は認められなかった。脳幹圧迫症状で発症した大-巨大動脈瘤の瘤内塞栓術の結果は不良であり、直達手術が困難である場合には母動脈閉塞を第一に考えるべきである。

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症例は46歳女性頭痛にて発症。頭部CTにて右側頭頭頂葉に、その中に球状実質性分を含むcystic massを認めた。qystの大きさに反してperitumoral edema,mass effect等の所見は認められなかった。術中所見で腫瘍と硬膜の問に関連は認められなかった。病理所見はHE,EMA染色および電顕所見にてcollagen fiberに富むfibrous meningiomaであった。硬膜との関連がないことから脳実質内に発生したcystic meningiomaと診断した。成人の脳実質内cystic meningiomaの報告は稀であるが、cystic tumorの鑑別診断の一つとして念頭におくべきである。

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A 38-year-old male presented with an extremely rare primary osteogenic sarcoma, unassociated with Paget''s disease or late effects of radiation, involving the sella and sphenoid sinus region. Complete excision of the tumor was achieved through an extended frontobasal approach. Postoperatively, six cycles of combination chemotherapy (adriamycin, ifosphamide, and cisplatin) followed by a total of 55 Gy local radiotherapy in 33 fractions was given. Primary osteogenic sarcoma should be considered in the differential diagnosis of the central skull base tumors. Osteogenic sarcoma, in general, has a bad prognosis, and should be managed aggressively with multimodality treatment including gross total surgical resection, combination chemotherapy, and radiotherapy.

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症例は51才、女性。5ヶ月前より頭痛、左上下肢のしびれ感、さらに進行性の左下肢筋力低下を訴えていた。CT、MRIにて歯突起後方に4mmの嚢胞性病変が認められ頚髄を前方より著明に圧迫していた。また頚椎断層撮影にて環軸椎脱臼を認めた。手術ではC1の椎弓切除及び大孔部減圧を行った後transcondylar approachにて病変を全摘出し、後方固定も同時に行った。病変は粘稠な内容液を含み線維軟骨性の壁をsynovial cystと考えられる細胞が裏打ちしており、歯突起後方のcruciate ligamentより発生したsynovial cystと診断した。

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Dandy-Walker症候群に後頭部の髄膜瘤及び脊髄脂肪腫を合併した新生児症例を報告した．後頭蓋窩嚢胞には嚢胞腹腔短絡術を，脊髄脂肪腫に対しては脂肪腫の摘出と脊髄繋留解除術を行い，水頭症の合併もなく術後の経過は良好である．Dandy-Walker症候群における後頭部髄膜瘤の合併は過去に多くの症例が報告され，その発生過程における何らかの因果関係が推察されるが，一方，脊髄脂肪腫に関しては渉猟し得た限り報告をみず，極めて稀な合併であると考えられた．その発生時期に関する考察から，単一の因子による病態であるとは考え難いと思われた．

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Flushingとdroppingの機能を備え、さらにjet irrigationも可能な、volume-limited bipolar diathermy forcepsを新しく開発した。Bipolarのfoot switchに同期して作動するroller pumpによって洗浄液が送られ、bipolar両側の先端部から流出する。作動開始時にはflusking機能が働き、これにより出血点が確認できる。直後にdropping機能だけとなり、これにより先端部の焦げ付きを押さえ、そして熱による周囲組織の傷害を防ぐことができる。さらにjet irrigationにより、血腫やdebridsの洗い流しも可能である。これらの選択は、本体で流量を設定しておけば、一つのfoot switchだけですべて可能である。このbipolarは、脳神経外科領域の手術で極めて有用である。

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