昨年秋に主催した第48回日本甲状腺外科学会よりシンポジウム内容で特集１を構成した。テーマは「甲状腺外科診療における医療安全と危機管理」である。医療事故が頻発しマスコミ報道をされるようになり久しいが，そのなか，一旦は減少をたどっていた医療訴訟が，近年再び増加傾向にある。無論，手術操作で神経や気管，血管を扱う甲状腺外科医にとっても切迫する問題であり，医療事故の危険性にさらされる場面は，しばしば存在する。そこで全ての学会員が独自の医療安全を意識し，日々，危機管理に励むことが重要と考え，４人の先生方に発表内容の執筆依頼を申し上げた。まずは我が国の医療訴訟の現状を知り，医事紛争の実際を把握することを目的に，医療機関側の守護神として活躍する岩井完弁護士（伊藤病院顧問）に総論から対策までをレビュー頂いた。引き続き実際に，自ら甲状腺外科診療を実践しつつ，ユニットの最高責任者として後進の若手外科医を指導，さらには，それぞれの施設内で医療安全対策の中核で任務に当たる東京女子医科大学・岡本高宏教授，あかね会土屋総合病院・杉野圭三先生，大阪警察病院・鳥正幸先生に，自院における安全対策と危機管理，合併症対策までを紹介頂いた。いずれの論考も入院外科診療にフォーカスを当てたものであるが，甲状腺疾患診療に緊急手術は少なく，圧倒的多数は周到にインフォームドコンセントが成されたうえで施行される予定手術である。そして専門医と標榜があれば，当然のこと，完璧な診療成果が求められる。それだけに医療事故なく，円滑に任意契約が成されるものと提供者側も患者や家族も信じられている場合が多い。とはいえ実際には100％の診療が教科書通りに遂行出来るわけではない。おりしも昨年秋より新事故調査制度が始まったわけだが，本特集を介して，全ての読者が甲状腺外科領域独特の医療安全と危機管理を認識することに繋がれば，企画者として望外の喜びである。

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医療訴訟は近年再び増加傾向にあり，年間800～900件程度の医療訴訟が提起されている。医事紛争全体の内，訴訟になる件数はごく一部であることを踏まえると，全国で発生している医事紛争の件数の多さを実感せざるを得ない。医事紛争を防止する対策はぜひ検討しておきたいところである。医事紛争については，その争点を突き詰めていくと，多くは２つの視点，つまり「説明」と「記録化」というキーワードに集約される。「説明」の核となるのはご存知の通り，患者の自己決定権の確保のための説明である。「記録化」の核となるのは診療行為のカルテ類への記録である。これらは言葉に表すといかにも当たり前のようであるが，一体何をどの程度説明すべきなのか，記録について特に留意すべき点は何かということについては意外と見落としがちである。本稿では，「説明」と「記録化」について留意すべき点を具体的に述べさせて頂いている。

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安全対策として第一に，そして常に行うべきは患者の状態を適切に把握し，その情報を医療者が共有することである。術前であれば周術期の安全に関わる全身状態や併存症の有無とその管理，疾患進行度の評価，そして術式に伴う手術合併症の危険がどの程度であるかを推定することが肝要である。危険が高いと思われる症例では詳細な手術計画書を医療安全対策室および麻酔科重症外来に提出し，必要に応じてハイリスク症例検討会や安全な医療推進検討会を開催する。手術の実施にあたっては入室時の患者確認，開始直前のブリーフィング，そして終了前のブリーフィングを行っている。術者と助手は安全と治療効果の最大化を目指して手術に集中することは言うまでもない。予想される合併症を念頭に術後もチームで診療にあたっている。各診療科はインシデントとアクシデントの有無とその内容を医療安全対策室に毎日報告することが義務づけられている（日報制度）。重大な医療事故が起きた際には直ちに医療安全対策室へ報告する。主治医団は事故への医療対応に専念する一方，報告を受けた同室は事故対応チームを設けて現場へ急行して状況を把握するとともに病院管理者を交えた症例検討会を速やかに開催し，方針を決定する。

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甲状腺外科領域において，医療安全対策の必要な問題点が多数ある。外来診療では待ち時間へのクレーム，甲状腺穿刺吸引細胞診では承諾書の必要性，施行後の出血や疼痛対策，CT検査などでは造影剤アレルギーの問診などが問題となる。医療訴訟の増加する現代では，手術適応の決定や説明義務（インフォームド・コンセント，自己決定権）に関して，カルテ記載の内容が重要となっている。手術合併症の中では，術後出血，不測の反回神経まひ，気管カニューレの事故抜去などに関するトラブル対応が重要である。マニュアル整備も必要であるが，危機管理で最も大事なことはスタッフの教育と人材育成であることを銘記する必要がある。

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術後合併症は，術前―術中―術後管理の連動した要因により発生する。標準手術から超高難度進行甲状腺癌にいたるまで，根治性を求めつつ安全・確実性を確立するために下記（A）～（C）を３本柱としたstrategyを構築した。その結果，過去８年間の手術関連死亡＝在院死亡０，合併症発生率0.33％を達成した。（A）術中の安全性を担保し術後合併症を予防する手術手技の熟成：リンパ漏，低Ca血症，反回神経損傷は手術テクニックで克服する。内視鏡手術・高度進行症例はオリジナルな低侵襲化手技と術式criteriaを考案した。（B）術前術後管理・特に高難度手術における周術期チーム：因果関係を分析し致命的な後出血・喉頭浮腫を予防するシステムづくり。多科・多職種横断的「周術期チーム」で全人的医療。（C）効率的な診療とレジデント教育：クリニカルパスの効用と医師・看護師教育の徹底。本稿では上記について概説する。

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副腎腫瘍のうち手術の対象となるのは，自律的にホルモンを産生する機能性腫瘍と悪性あるいは悪性が疑われる腫瘍である。機能性副腎腫瘍の主なものはアルドステロン産生腺腫，サブクリニカルクッシング症候群を含むコルチゾール産生腺腫および褐色細胞腫であり，アンドロゲン産生腺腫は稀である。原発性アルドステロン症におけるアルドステロンの過剰分泌は高血圧や低カリウム血症の原因になる以外に，心血管や腎などの臓器障害を引き起こす可能性がある。クッシング症候群／サブクリニカルクッシング症候群では，コルチゾールの過剰分泌のため，肥満や高血圧あるいは耐糖能障害を生じる。褐色細胞腫ではカテコラミンの過剰分泌により高血圧をはじめとする循環器症状のほか，急激な血圧の変動による脳血管障害の危険もある。このような理由から自律的なホルモン産生能を有する機能性副腎腫瘍は，その大きさにかかわらず手術の適応と考えられる。機能性副腎腫瘍の多くは良性腫瘍であるが，手術前後でのホルモン濃度の急激な変化に伴う循環動態や生理機能の変化を熟知しておく必要がある。一方，副腎皮質癌は非常に稀な疾患ではあるが，術後の再発率は高く予後不良である。また，様々なホルモンを産生する可能性があり，個々の症例でその病態は複雑である。本特集では，原発性アルドステロン症，クッシング症候群／サブクリニカルクッシング症候群，褐色細胞腫および副腎皮質癌の外科治療におけるエキスパートに周術期管理について執筆していただいた。それぞれの疾患の術前・術中・術後管理だけでなく，疾患の病態，診断，治療に関しても簡潔にまとめられているので，これから内分泌外科医を目指す若手の医師にとって，副腎腫瘍診療の教科書としても役立つ内容となっている。本特集が合理的で安全な副腎手術の遂行に貢献できれば幸いである。

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原発性アルドステロン症（primary aldosteronism：PA）は手術症例が著増している。術前検査・診断は外科（内分泌外科または泌尿器外科）と内分泌内科，放射線科が連携して行う。主に内分泌内科でスクリーニングと機能確認検査を行い，手術の適否が診断され，その後に画像（局在）診断が放射線科でなされる。近年アルドステロン自体が臓器障害を惹起することが明らかになり，従来は別個の併存症と考えられていた循環器疾患や慢性腎臓病（CKD）などが，PAの合併症と認識されるようになった。術前のコントロール事項として，高血圧，低カリウム血症，脳血管・循環器系合併症のチェック，CKDの評価，糖尿病の合併，コルチゾール自律分泌の有無などが挙げられる。術後管理としては，術前にマスクされていたCKDが顕在化してくるので留意が必要である。副腎分枝静脈（支脈）のサンプリングによる部分切除術も試行されている。PAに対する手術法は変化しつつあり，それらに的確に対応した周術期管理が求められる。

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クッシング症候群／サブクリニカルクッシング症候群（CS／SCS）は，副腎皮質からコルチゾールの慢性的な過剰分泌により引き起こされる病態であり，長期間に渡る高コルチゾール血症の影響で，高血圧や低カリウム血症，耐糖能異常・糖尿病，肥満，心血管系疾患，筋力低下，横隔膜拳上による呼吸機能の低下，骨粗鬆症・病的骨折，易感染性，精神神経症状など周術期管理の上で様々な問題を抱えていることが多い。また，視床下部CRH-下垂体ACTH系が抑制され，非病変部の副腎皮質も萎縮しコルチゾール産生が強く抑制されているために，副腎摘除術後は副腎不全の状態にある。CRH-ACTH系が回復し内因性コルチゾール産生が正常化するまで，術後はステロイド補充が必須となる。本稿では，われわれ外科医が担当するCS／SCSの周術期管理および術後ステロイド補充に関して詳述する。

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褐色細胞腫はカテコールアミンを産生する腫瘍で，約90％は良性の疾患であり，適切に診断・治療することで治癒が期待できる。高血圧を中心に多彩な症状を呈し，心筋梗塞，不整脈，大動脈解離，心筋症，脳血管障害など重篤な合併症を併発することもある。根治治療は手術であり，術式に関しては腹腔鏡手術の適応が拡大しつつある。手術を安全に遂行するためには，術前の管理が重要であり，血圧のコントロールと循環血液量の回復を目的に，速やかにα１遮断薬の投与を開始して漸増する。また心血管障害や糖代謝異常の精査も必要である。術中は腫瘍からのカテコールアミンの放出を防ぐために，腫瘍を圧迫しないように心掛け，腫瘍摘出後は低血圧の危険性があり，必要に応じて昇圧剤を使用する。術後は低血糖にも注意する必要がある。退院後は悪性の可能性を考慮して，長期的な経過観察が必要である。

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副腎皮質癌は，副腎皮質に発生する稀な悪性腫瘍で，その予後は不良である。機能性腫瘍の場合，Cushing徴候や男性化徴候，尿中17-KS・血中DHEA-S値の上昇は副腎皮質癌を疑う所見である。一方，約30％は非機能性のため自覚症状が乏しいこともある。画像検査ではPET-CTの有用性が報告されているが，偽陽性があり確実な診断は難しい。術中は，腫瘍の治癒切除の可否が重要な予後規定因子となることに留意しなければいけない。副腎皮質癌は腫瘍径が大きいことが多く，隣接する臓器へ浸潤をきたす腫瘍では他科と連携をとって手術に臨むことが必要となる。開胸開腹アプローチは良好な視野を確保するのに有用である。術後管理は，通常の副腎腫瘍摘出後に準じて行う。副腎皮質癌は治癒切除後であっても再発リスクが高い。腫瘍径が大きい・他臓器への浸潤を認める・リンパ節転移陽性・Ki-67標識率＞10％・腫瘍の遺残が疑われるような症例では術後ミトタンによる薬物療法や放射線照射を考慮する。

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副腎悪性腫瘍に対する治療は，外科的摘除が第一選択であり，開腹手術が一般的であるが，腹腔鏡手術の適応に関しては議論を要するところである。当院において，副腎悪性腫瘍に対して外科的摘除を行った症例22例につき，開腹手術群と腹腔鏡手術群に分類し，臨床的検討を行った。腫瘍径は開腹手術群が2.5～15.0cm（中央値5.3），腹腔鏡手術群が1.6～4.3cm（中央値3.9）であった。開腹手術群の７例に輸血が必要となったが，腹腔鏡手術群では輸血を要する症例は認めなかった。腹腔鏡手術群の中で，腫瘍径は2.5cmと比較的小さいものの，下大静脈との強固な癒着を認めたために，開放手術へと移行した症例が１例あった。副腎悪性腫瘍に対して，術前に癒着を予測することは困難ではあるが，開腹手術への移行を念頭においた上で，腫瘍径の小さいものに関しては，腹腔鏡下手術は施行可能であり，考慮すべき術式であると考えられた。

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放射性ヨウ素治療抵抗性甲状腺癌に対し，ソラフェニブ投与が保険適応となった。今回，副作用として，ケラトアカントーマ様の皮膚症状が出現した症例を報告する。73歳，男性。甲状腺乳頭癌の術後に骨転移，局所リンパ節再発を呈した。再発甲状腺癌に対してソラフェニブを導入した。導入後２週間目に高血圧，４週間目に掻痒感，発赤を伴う皮膚症状，６週間目に肝酵素異常を認めた。休薬後２週間で皮膚症状，肝酵素異常は改善した。ソラフェニブを減量して再開。導入後20週目に，顔面に掻痒を伴う淡紅色の結節状が生じた。生検が施行され，病理組織像ではkeratoacanthomatous squamous cell carcinomaであった。分子標的薬の治療に伴う有害事象としての皮膚障害は多彩であり，ソラフェニブは手足症候群をはじめとする皮膚毒性が知られている。ケラトアカントーマ，扁平上皮癌の出現頻度は少ないが，出現時には投与中止し，皮膚専門医による診断と外科的切除などの処置が推奨されている。

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乳腺微細石灰化が一度消失し，その後同部位に再び出現した稀な乳癌症例を報告する。症例は66歳女性。既往歴；39歳　クモ膜下出血（SAH）のためクリッピング術施行。マンモグラフィ（MMG）検診で左の集簇性微細石灰化を指摘された。精査：視触診異常なし，乳房超音波検査（US）で明らかな異常所見なし，乳房MRIはSAHによるクリッピングのため施行できず経過観察となった。６カ月後のMMGおよび拡大撮影で石灰化は消失し，USも異常所見は認められなかったため，次回は検診受診と指示された。初回時より14カ月後のMMG検診で再び同部位に集簇性の微細石灰化が出現し初回より増悪と判定された。ステレオマンモトームを施行しductal carcinoma in situ（DCIS）と診断された。手術は左乳房切除術を施行。最終病理結果はDCISを伴う微小浸潤がんであった。

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症例は69歳女性。左腎結石にて他医通院中に2013年５月にCTで胆囊結石を指摘され当院紹介された。血液検査にて高カルシウム血症と副甲状腺ホルモン高値を認め，^99mTcMIBIシンチグラフィでは，頸部での集積は明らかでなく縦隔に集積を認め，CTでは同部に３cm大の胸腺腫瘍が描出された。しかし頸部超音波検査では右下副甲状腺の腫大が疑われたため，縦隔内異所性副甲状腺腺腫疑い，胸腺腫合併副甲状腺機能亢進症否定できずの診断で手術施行した。胸腺腫瘍と腫大した右下副甲状腺の両方を摘出した。病理検査では，胸腺腫瘍はType B2 thymomaであり，右下副甲状腺腺腫と診断された。^99mTcMIBIシンチグラフィ集積を示す胸腺腫を合併し，術前局在診断に難渋した副甲状腺腺腫の症例を経験したので報告する。

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