1983年9月から1986年4月までに, 当科にて計画的水晶体嚢外摘出術ならびに人工レンズ挿入術 (ECCE+IOL) を施行した透析患者8例13眼と当科における伊東らの水晶体全摘術 (ICCE) の結果を比較検討した.
ECCE+IOLは, 経過観察期間2か月-2年9か月平均1年3か月において, 術後視力に関してICCE法と比較して問題なく, ICCE法後無水晶体眼者としてのhandicapを考えると, 透析患者における白内障手術としてもECCE+IOLはよりよい方法と思われた.

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血液透析患者では, 月経の不順等により妊娠の機会が少なく, また, 妊娠しても母体の危険性の増大, 胎児の発育不全, 出血傾向の増大, 母児ともの栄養障害等の理由から妊娠分娩は禁忌とされてきた. しかし近年, 透析技術の進歩に伴い, 1971年Confortiniの世界最初の透析患者における妊娠, 分娩の成功例の報告以来, 本邦でも, 我々が文献的に検索しえたものだけで12例の報告がみられた. 今回我々も, 透析歴約7年, 32歳, の妊娠分娩に成功したので報告する.
当院では, 14週より透析及び妊娠の管理を行い, BUN 60mg/dl以下, Cr 6mg/dl以下を目標に減ヘパリン透析を行った. ドライウェイトは収縮期血圧が100mmHg以下にならないことを最低条件とし, 羊水量及び胎児体重の推定により決定した. 妊娠32週2日, 帝王切開により無事女児を分娩した. Apgar score 9点, 全身状態良好で, 体重1454gであった. 発育は順調で, 生後60日3360gで退院, 現在4か月, 体重5450gで異常は見られていない. 本例の分娩成功の原因は, 1. 患者本人が透析を十分理解し, 非妊時より自己管理が良く, 2. 家族の協力が得られ, 3. 産婦人科, 小児科医の協力が得られたことなどが考えられる. また, 妊娠継続のためには, BUN 60mg/dl以下, Cr 6mg/dl以下, Ht 30%以上の状態の確保が必要とされているが, 本邦の報告例13例を検討すると, 生児を得るためには, 妊娠30週以上, 胎児体重1000gまで妊娠を継続する必要があると考えられた.
今後, 妊娠分娩を希望する透析患者が増加すると考えられるが, 安易に妊娠を継続するのではなく, 決して安全ではないことを本人及び家族と十分話し合い, 産婦人科及び小児科医の協力を得ることが必要であると思われた.

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慢性腎不全患者の血清セレン (Se) 濃度と各臨床パラメーターの関係について検討した. 腎機能の正常なNormal群に比し, 透析導入前の慢性腎不全患者 (CRF群), 血液透析患者 (HD群), 連続的携行式腹膜透析患者 (CAPD群) の血清Se濃度は有意に低く, CRF群はHD群に比し有意に低かった. CRF群において血清Se濃度とHt値, 赤血球数の間にはそれぞれ有意の正相関が示され, CRF群のSe低下に貧血が関与していることが示唆された. またHD群, CAPD群ともに血清Se濃度とHD期間, CAPD期間の間にはそれぞれ有意の負の相関が示され, 透析期間の延長にともない血清Se濃度が低下することが示され, その低下の程度はCAPD群でより著しかった. 一方, 他のHD群においてHD後, 血漿Se濃度はHD前血清Se濃度に比し有意に高かったが, Ht値で補正すると有意差は認められなかった. しかしこのデータだけではHDによりSeが除去さ. れるかどうかは不明である. 慢性腎不全患者の血清Se濃度低下と臨床症状との関係は未だ不明であるが, 長期透析患者, 特に長期CAPD患者では血清Se濃度の低下が著しく, 癌発生のリスクの上昇, その他にも長期透析患者の合併症として考えられている筋肉痛, 免疫能低下, 冠動脈疾患などの発症のリスクが高まることが考えられる.

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今回, 当施設において慢性腎不全患者2例の妊娠, 分娩を経験したので報告する.
症例1は29歳の 妊娠15週, Cr 4.4mg/dlにて当院産婦人科へ入院. 逆流性腎症による慢性腎不全と診断し, 妊娠中絶を勧めたが, 妊娠継続の希望が強いため, 入院にて経過観察を行なった. 妊娠21週にBUN 77.9mg/dl, Cr 5.2mg/dlと腎不全が進展したため, 血液透析を導入した. 妊娠23週には性器出血, 胎胞の膨隆を認めたため, 頸管縫縮術を行ない, β₂stimulantを投与するとともに, 以後床上安静とした. BUN 50mg/dlを目標に週3-4回の透析を行ない, Ht25%以上を保つため, 計32単位の輸血を施行した, 妊娠32週6日経膣分娩にて1790gの男児を出産, Apgar scoreは8点であった. 母児ともに順調な経過をたどり, 母親は分娩後血液透析を離脱し, 保存的に経過観察を行なっている.
症例2は30歳の27歳で慢性腎不全のため週3回の血液透析開始. 29歳で結婚し, 妊娠. 妊娠継続希望が強いため, 妊娠19週2日にて当院産婦人科へ紹介され入院した. 週4回の血液透析にてBUN 50mg/dl以下に, また計34単位の輸血にてHt25%を保持した. 妊娠33週2日, に1690gの男児を経膣分娩し, Apgar scoreは9点であった.
腎不全患者の妊娠, 分娩に関しては, 未だ結論は得られていないが, urea generationを考慮した透析回数, 貧血および予測される合併症への対策, 胎児発育を加味した基準体重の適切な設定など十分な産科的及び内科的管理を行なえば, 分娩も可能と考える.

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洗浄赤血球のAl濃度 (RBC-Al) をフレームレス原子吸光を用いて, 透析導入前の慢性腎不全患者, CAPD患者, HD患者について測定し比較検討した. HD患者ではdesferrioxamine (DFO) 負荷試験のRBC-Alに対する影響についても経時的に観察した. RBC-AIは, 健常者 (検出感度以下) <透析導入前の慢性腎不全患者<CAPD患者≒HD患者の順に高値を示した. 透析導入前の慢性腎不全患者のRBC-Alは腎機能と相関がみられなかった. HD患者では, アルミゲルと血清は正相関したが, アルミゲル服用量とRBC-Alの間には相関関係が認められず, 非服用HD患者でもRBC-Alは高値であった. HD患者にDFOを投与した場合, 血清Alは7日後には投与前値まで低下したがRBC-A1の低下, 血中ヘモグロビン値の上昇には約1か月を必要とした. 血清AlとRBC-Alの変化は互いに独立したものであった. またRBC-Alは限外濾過されたことから, 赤血球でのAlは何らかの物質と結合した形であることが示唆された.

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虚血性心疾患を合併した難治性高コレステロール血症に対してLDLアフェレーシス (LDL-AP) を継続的に施行し, LDL-AP治療における看護上の問題点について検討した. 対象は家族性高コレステロール血症8名と血液透析中の糖尿病性腎症2名で, 月2回の頻度で通算150回LDL-APを施行した. その結果, 問題点として以下の4点が重要と思われた. 1) 機器準備, 操作の十分な技術習得. 2) 末梢静脈による血流確保の工夫. 3) 治療中の循環動態の詳細な観察. 4) 治療継続のための導入教育と, 社会復帰に妨げにならない治療計画.
これらの点を中心に, LDL-AP治療の看護基準を作成した.

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透析患者では大腸癌が多く, 便秘が多い. 一因として食物繊維の摂取不足が推察された. そこで慢性透析患者30名の食物繊維摂取量を食事分析により調査した.
透析患者の食物粗繊維摂取量は平均一日2.4gであった. 摂取量は女子でやや多く, 一方年齢, 身長, 体重との関連は見られなかった. 透析患者の食物粗繊維摂取量は入院透析食および腎不全食の一日分の食事に含まれる粗繊維2.6gおよび2.8gとほぼ同じであり, 一方一般食の4.9gのおよそ50%, また, 日本人一人あたり摂取量6gのおよそ40%であった.
透析患者の食物粗繊維, カリウムおよび野菜類の摂取量は各々よく相関していた.
高カリウム血症予防のため, 野菜等の摂取が制限され, その結果野菜等植物に含まれる粗繊維の摂取量も減少すると考えられた.

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種々の重症疾患の合併のため, 血液透析が困難であった入院中の糖尿病性腎不全患者12例に対し, CAPDシステムを用いた腹膜透析 (continuous equilibration peritoneal dialysis: CEPD) を行い, その臨床経過を観察した. 血液浄化療法としてCEPDの選択を必要とした合併疾患は, 急性心筋梗塞4例, 重症心不全6例, 脳血管障害3例 (脳出血1例, 脳梗塞1例, 出血性梗塞1例), 高度の出血を伴った増殖性網膜症3例, 血液透析中の血圧の低下が著明で継続困難あった症例が2例, および糖尿病性壊疸1例である. CEPD開始時の血中尿素窒素 (BUN) は94.5±34.7mg/dl (mean±SD), 血清クレアチニン (Cr) は7.3±1.8mg/dlであった.
観察期間は17-446日 (平均96日), 安定期における1日当りの腹膜透析液使用量は3-14l (平均7.1l) であり, 血行動態的に不安定な患者や出血性疾患を合併した患者においても, 安全に腎不全のコントロールがえられた. インスリンは腹腔内投与は行わず, 頻回皮下注射あるいは持続静脈内投与とした. 腹膜炎は1例に認めたのみであった. 12例の転帰は, 6例が死亡したが, 5例が急性期を離脱後血液透析へ移行し, 1例は腹膜透析を継続し外来通院中 (CAPD) である.
CEPDは心血管系への負担が少なく, 抗凝固剤が不要であること, また従来の間歇的腹膜透析と比較し操作が簡易であり, closed systemであるため腹膜炎の頻度が少ない, 等の利点を有し, 重症の糖尿病腎不全患者の管理において有用であると考えられた.

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当科で導入したCAPD患者54名を患者自身がCAPDを積極的に選択した群 (positive selection PS) と基礎疾患のためCAPDを選択した群 (negative selection NS) に分けて離脱および腹膜炎の頻度やその起炎菌について検討した. PS群の離脱は11.9%で移植や転医を除くと7.1%であった. NS群の離脱は66.7%と多くその転帰は基礎疾患による死亡が62.5%であったが腹膜炎のため血液透析 (HD) に移行したものも37.5%認められた. 腹膜炎の頻度はPS群が0.58/患者・年に対しNS群は2.13/患者・年と高く, 腹膜炎の頻度と腹膜炎による離脱いずれもNS群で有意な高値を示した. しかしながらNS群でもCAPDを継続しえている群では腹膜炎の頻度は0.6/患者・年で継続月数とともにPS群に匹敵する値であり, 腹膜炎を予防, 克服しえている群ではCAPD継続に成功していた. 腹膜炎の起炎菌ではPS群ではグラム陽性菌が57.2%と大多数を占めたのに対しNS群ではグラム陽性菌は26%と少なく, グラム陰性菌 (26%) とカンジダ (22%) と同頻度でありPS群と大きな相違を示した. またカンジダ腹膜炎の全例がNS群に発症し, いずれも離脱した. 末期腎不全患者をCAPDに導入するにあたり患者選択には十分検討を要するが, NS群でも腹膜炎を予防することによりCAPD継続可能であり発症した場合力ンジダ等難治性の腹膜炎の出現に注意を要すると思われた.

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透析患者の汗と痒みに関する実態を把握するため, アンケート調査を実施した. 8透析施設の血液透析患者500名 (男286名, 女214名, 年齢10-76歳, 平均52歳) を対象とした. 63.1%の患者が痒みを訴え, 痒みの強さは60.8%の患者では中等度以上で日常生活になんらかの支障をきたしていた. 42.5%の患者は全身の痒みを訴え, 30.5%の患者では透析開始1年未満の早期から痒みが始まった. 48.4%の患者は汗が少ないことを訴えていた. 38%の患者では透析導入1年未満から汗の減少を訴えていた. 56.1%の患者が皮膚の乾燥を訴え, 36.7%の患者は汗が少ないことと痒みと関係があると考えていた. 多数の患者が発汗の利点として体温調節がうまくいくという以外に, 汗が腎臓に代わって排泄機能をすることを期待していた. 19.6%の患者では透析導入前と同様に汗がよく出ており, 運動や入浴などの刺激で透析患者の発汗障害は改善される可能性が示唆された.

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Swan-Ganzカテーテルおよびヘマトクリット連続測定装置を用いて, dialysis-induced hypotensionの発生前, 発生時および発生後の循環血液量の変化と種々の循環動態パラメータの変化について検討した. Dialysis-induced hypotensionの発生時には, 心拍出量は急激に減少し, 平均肺動脈圧および平均右房圧も低下した. これはdialysis-induced hypotensionの発生時に静脈還流量が急激に減少したことを示している. しかし, この時, 循環血液量はまったく変化しなかった. これらの現象はdialysis-induced hypotensionの発生時の静脈還流量の減少が, 循環血液の分布の急激な変化, おそらく静脈プールの突然の増大によって生じるのであることを示唆している.

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