【目的】スノーボード腎外傷の臨床的特徴およびTAEまたは輸血といった補助的治療（以下AT）の必要性を予測する因子を解析することを目的とした．【方法】1992年１月より2015年10月まで当院で加療した腎損傷87症例を対象に，スノーボードによる症例をSB群，それ以外の原因による症例をNSB群とし比較検討した．一方，ATを施行した症例をAT群，未施行であった症例をNAT群とし，ATが必要な予測因子を多変量解析にて検討した．【結果】SB群30例，NSB群57例に対し，H2はそれぞれ19例（63.3％），22例（38.6％）であった．逆エッジ転倒は９例中８例（88.9％）がH2であった．ATが必要な予測因子は，腎損傷度分類（p＝0.0347）・H因子（p＝0.0484）・受傷前腎病変の有無（p＝0.0490）であった．【結語】スノーボードによる腎損傷は重症化することが多い傾向があることが示唆された．今回判明した予測因子を念頭にTAEを積極的に活用し保存的治療の質向上を目指すべきと思われた．

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　【目的】地方病院におけるPreventable Trauma Death（以下PTD）の検討，外傷診療の質の評価と向上【対象と方法】当院の2010〜2014年度における日本外傷データバンク登録症例を対象とし，Trauma and Injury Severity Score（TRISS）法と第三者を加えたpeer reviewによりPTDを判定した．【結果】死亡例は147例．受傷30日以内に死亡した予測外死亡は17例．peer reviewで５例をPTDと判定した．その原因は救急室の初期治療の遅れ４例，搬送先選定の誤り１例．一方，予測外死亡が死亡回避不可とされた理由は，既往症４例，重症頭部外傷３例，高齢２例，死因不明２例，合併症１例であった．【考察】本邦におけるPTDの報告は少ない．TRISS法のみのPTD判定には限界がある．第三者を加えたpeer reviewを追加することで，外傷診療の質の評価と問題点の抽出が可能となり，改善に取り組んだ．【結語】客観的なpeer reviewによるPTDの検討が必要である．

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　52歳男性．右胸部鈍的外傷で搬送された．右多発肋骨骨折，右開放性血気胸，肝損傷，右横隔膜損傷疑いの診断で，右胸腔ドレナージ後に入院となった．第３病日に胸腔ドレーンから胆汁排液があり，翌日内視鏡的逆行性胆管造影を施行した．前区域枝から胸腔への造影剤漏出が確認され，内視鏡的経鼻胆道ドレナージを施行した．以後胸腔ドレーンからの胆汁排液は減少したが，呼吸状態の悪化により第７病日に胸腔洗浄ドレナージ，横隔膜縫合術を施行した．この際，胸腔胆汁瘻は止まっていた．術後に肝膿瘍などを合併したが，外科手術を要さず第63病日に退院となった．外傷性胸腔胆汁瘻に対しても内視鏡的胆道ドレナージが有効であると考えられた．

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　腸管気腫症の病的意義は明らかではないが，腸管虚血や腸管壊死などの致死的な腹腔内病態を考慮することが必要である．今回，多発外傷に対する集中治療後に腸管気腫症を認め，保存的に軽快した良性腸管気腫症３例を経験したので，臨床的特徴を報告する．３例のいずれも高齢者多発外傷の集中治療後に生じ，発症時における低血圧や昇圧薬の使用はなく，明らかな腹部症状や腹膜炎所見，全身性炎症反応を認めていない．また，全例に先行する下痢を認め，腸管気腫はいずれも大腸に限局し，腹水や門脈ガス血症を伴わず，保存的治療にて改善した．本病態は，多発外傷に対する集中治療後に発生する良性腸管気腫症として捉えることができるものと考えられる．

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　日本外傷学会将来計画委員会は，1）外傷急性期凝固異常の病態解明，2）病態把握に基づくhemostatic resuscitationの構築を目標とし，多施設共同後向き観察研究：Japanese Observational study for Coagulation and Thrombolysis in Early Trauma（J-OCTET）を実施した．対象：2012年１〜12月に15施設へ入院した，年齢18歳以上，ISS≧16の外傷症例．他院紹介，妊娠中，肝硬変合併，来院時心停止，高エネルギー外力によらない脊髄損傷，熱傷は除外した．結果：796例のデータを収集し，年齢59歳（38-72），男性589例（74％），鈍的外傷790例，ISS 24（17-27），Ps 0.918（0.767-0.967），頭部外傷合併481例（60.4％）であった．治療・転帰をみると，24時間以内止血術93例（11.7％），IVR 110例（13.8％），受傷後３時間以内トラネキサム酸投与281例（35.3％），６時間以内輸血施行207例（26.0％），24時間以内RBC≧10単位125例（15.7％），６時間以内輸血施行例中24時間以内RBC≧10単位施行率58.5％，28日死亡117例（14.7％）であった．結語：本研究は外傷急性期凝固異常の解明と治療法構築に貢献するものと考える．

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 目的 : 外傷急性期におけるフィブリノゲン (fibrinogen, 以下Fbg) 低値は予後不良を示唆する. D–dimerは線溶亢進の指標であり外傷重症度を反映するが, 予後予測におけるFbgとの関係は明らかにされていない. 今回, 搬入時のD–dimer高値がFbg値に関係なく予後不良を示唆する可能性を検証した. 方法 : Japanese Observational Study for Coagulation and Thrombolysis in Early Trauma (J–OCTET) データベースを用いて, 来院24時間以内における10単位以上の赤血球輸血, もしくは24時間以内の死亡を転帰不良と定義した. ROC曲線を用いて, 搬入時のFbg値とD–dimer値の転帰不良に対する閾値を求め, その閾値に基づいた群分けを行い比較した. 結果 : 転帰不良に対する閾値はFbg=190 mg/dLとD–dimer=38 mg/Lであった. この閾値に基づき, (1)D–dimer低値/Fbg高値, (2)D–dimer低値/Fbg低値, (3)D–dimer高値/Fbg高値, (4)D–dimer高値/Fbg低値の４群に分けた. (4)群の生存率は他の３群よりも有意に低値であった. (3)群の生存率は, (1)群および(2)群の生存率よりも有意に低値であった. 結語 : ISS16以上の成人重症外傷においては, 搬入時のD–dimer高値は, Fbg値に関係なく, 予後不良の予測因子である.

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 【目的】重症外傷患者における病院前輸液と生命予後, 大量輸血および凝固異常との関連について明らかにする. 【対象と方法】Japanese Observational Study of Coagulation and Thrombolysis in Early Trauma (J–OCTET) で後方視的に収集したISS≧16の外傷796例について, 28日死亡, 大量輸血 (24時間Red Cell Concentrate : RCC10単位以上), 外傷性血液凝固障害 (Trauma–Associated Coagulopathy : TAC : PT–INR≥1.2と定義) の３つを評価項目として, 病院前輸液施行の有無の影響を検討するために多変量解析を行なった. さらに年齢 (65歳以上/未満), 性別, 重症頭部外傷合併の有無, 止血介入 (手術またはIVR) の有無により層別化解析した. 【結果】病院前輸液施行85例, 非施行711例であり, 両群間における年齢, 性別, 28日死亡, 大量輸血, 止血介入に有意差を認めなかった. 病院前輸液群ではISSが高く (中央値25 vs. 22, p=0.001), TACが高率であった (29.4% vs. 13.9%, p<0.001). 病院前輸液は28日死亡, 大量輸血の独立した規定因子ではなかった. TACの有無を従属変数とし, 年齢・性別・病院前輸液の有無・ISSを独立変数とするロジスティック回帰分析では, 病院前輸液 (オッズ比 (OR) 2.107, 95%CI 1.21–3.68, p=0.009) とISS (１点増加によるOR 1.08, 95%CI 1.06–1.10, p<0.001) は年齢とともに独立したリスク因子であった. 層別解析では, 65歳未満 (OR 3.24, 95%CI 1.60–6.55), 頭部外傷合併 (OR 3.04, 95%CI 1.44–6.42), 止血介入例 (OR 3.99, 95%CI 1.40–11.4) において, 病院前輸液は独立したTACのリスク因子であった. 【結語】ISS≧16の外傷患者に対する病院前輸液は, 28日死亡および大量輸血との関連は明らかではないが, TAC発症の独立したリスク因子である. 特に65歳未満, 頭部外傷合併, 止血介入を要する症例に対する病院前輸液は, TAC発症のリスクとなる可能性がある.

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 【目的】鈍的重症外傷患者において凝固・線溶系マーカーがmassive transfusion (以下MT) (24時間以内における10単位以上の赤血球輸血) の予測因子になり得るか否かを検討した. 【方法】Japanese Observational Study for Coagulation and Thrombolysis in Early Trauma (J–OCTET) データベースの鈍的外傷患者をMTとnon–MT群に分類し, 目的変数をMTの有無, 説明変数を年齢, 性別, 搬入時バイタルサイン, Glasgow Coma Scale, ヘモグロビン値, 血小板数, 乳酸値, PT–INR, D–ダイマー値, フィブリノーゲン (Fbg) 値として, ステップワイズロジステッィク回帰分析を行い, MT予測因子を抽出した. さらに, 抽出した項目について, receiver operating characteristic (ROC) 解析を行い, Youden indexにてoptimal cut–off値を算出した. 【結果】心拍数 (per 10 bpm) [Odds ratio (OR), 1.72 ; 95%信頼区間1.47–2.05] , 体温 [0.70 ; 0.53–0.94] , Fbg (per 10 mg/dL) [0.89 ; 0.84–0.94] がMTの独立予測因子であった. ROC曲線下面積は, 心拍数 : 0.81, 体温 : 0.60, Fbg : 0.75であった. Optimal cut–off値は心拍数96 bpm (感度73.7%, 特異度76.6%), 体温36.3°C (感度66.7%, 特異度48.7%), Fbg 190 mg/dL (感度61.4%, 特異度80.2%) であった. 【結語】鈍的重症外傷におけるMTの必要性に関して, Fbg値は心拍数, 体温に比較し, 特異度の高い予測因子となる可能性がある.

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 目的 : 頭部外傷では播種性血管内凝固症候群 (以下DIC) を合併することが多く, DIC合併症例では予後不良である. 頭部単独外傷におけるDICと組織低灌流の関係を検討した. 方法 : Japanese Observational Study for Coagulation and Thrombolysis in Early Trauma (J–OCTET) データベースとして, 18歳以上のinjury severity score≧16の外傷患者を後ろ向きに収集した. そのデータベースから, 頭部単独外傷患者 (TBI) (頭部abbreviated injury score (AIS) ≧４かつ頭部以外のAIS<２) と非頭部外傷患者 (non–TBI) (頭部以外のAIS≧３かつ頭部AIS<２) の患者を抽出し比較した. 結果 : 160人のTBI患者, 186人のnon–TBI患者が対象となった. TBI群では搬入時の全身性組織低灌流の指標としての乳酸値と凝固線溶系検査や血小板数, DICスコアに相関を認めなかったが, non–TBI群では, 搬入時の乳酸値と凝固系検査に相関を認めた. Non–TBI群におけるロジスティック回帰分析では, 乳酸値はDICの独立した予測因子であったが, TBI群ではその関係性は認めなかった. 結語 : 頭部単独外傷におけるDICは, 頭部外傷非合併患者とは異なり, 全身性組織低灌流と関係なく発症することが考えられる.

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 【目的】超高齢者の重症外傷における臨床的特徴および受傷後急性期の凝固線溶動態を明らかにすること. 【対象と方法】Japanese Observational Study for Coagulation and Thrombolysis in Early Trauma (J–OCTET) に登録された2012年１〜12月に入院した796例を対象とし, 超高齢群 (≧85歳) と非超高齢群 (<85歳) の２群において, 各種属性データおよび凝固線溶動態の指標を比較検討した. 【結果】抗凝固薬/抗血小板薬内服率は超高齢者群の方が有意に高率であった (6.9% vs 20.0%, p<0.01). また, 超高齢者の24時間以内死亡および院内死亡リスクのオッズ比はそれぞれ5.53, 4.83 (ともにp<0.001) であった. PT–INRは超高齢者で延長する傾向を認めたが, 有意差は認めなかった. 急性期DICスコアについては, 両群間で差を認めなかった. 【結語】超高齢者では, 抗凝固薬/抗血小板薬内服率が高く, また, 凝固異常に陥りやすい可能性がある. ISS 16以上の重症外傷では, 85歳以上の高齢であることは, 独立して予後不良を予測するものと考えられる.

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 【目的】頭部外傷非合併重症外傷例では, 抗凝固・抗血小板薬 (薬剤) 内服が, 止血的介入のリスクであるかを検討すること. 【方法】Japanese Observational Study for Coagulation and Thrombolysis in Early Trauma (J–OCTET) データベースに収集されたInjury Severity Score (ISS) ≧16の外傷のうち, 頭部外傷合併例を除く312例を対象とした. 24時間以内の新鮮凍結血漿10単位以上投与または止血的介入施行による複合アウトカムを主要評価項目として, 薬剤内服による影響を検討した. 【結果】内服群は20例 (6.4%) であり, 両群間の生存期間に差はなかった. 上記複合アウトカムに対する年齢, 性別, ISS, 薬剤内服の有無を説明変数としたロジスティック回帰分析では, 薬剤内服は独立した止血的介入の予測因子であった (オッズ比3.16, 95%信頼区間1.08–9.10, P<0.05). 【結論】頭部外傷を合併しない重症外傷患者における抗血栓薬内服は, 止血的介入の増加と関連する可能性がある.

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 目的 : 大量出血を伴う外傷治療には早期の輸血戦略が重要である. 重症外傷における６時間以内輸血施行例の早期抽出と, 転帰改善につながる治療戦略を明らかにすることを目的とした. 方法 : Japanese Observational Study for Coagulation and Thrombolysis in Early Trauma, J–OCTETデータベースにより, ６時間以内輸血の有無による比較, ６時間以内輸血施行生存例と死亡例の比較を行った. 結果 : ６時間以内輸血施行207例中121例, 58.5%が24時間以内に10単位以上の輸血を要した. 腹部AIS≧３による予測特異度は95.4%であり, 心拍数≧90/分 and/or乳酸値≧2.5 mmol/Lの陰性的中率は90%以上であった. ロジスティク回帰分析では, ６時間以内のFFP/RBC比≧１が独立した転帰規定因子であった (オッズ比 : 0.285, P=.016). 傾向スコア逆数重み付けを用いたCox比例ハザード解析では, ６時間以内FFP/RBC比≧１が転帰に影響した (ハザード比 0.51, P<.001). 結論 : 急性期に輸血を要する重症外傷では, ６時間以内のFFP/RBC比≧１が転帰を改善する. ６時間以内輸血症例の60%は大量輸血を要し, "RBCとFFP10単位ずつ" にて開始することは転帰の改善につながる可能性がある.

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 目的 : 救急治療室入室後の新鮮凍結血漿 (fresh frozen plasma, 以下FFP) および濃厚赤血球 (packed red blood cell, 以下RBC) の輸血量から, 患者の予後を改善させる適切なFFPとRBC輸血量の比を決定し, 早期から投与することによりの予後を改善できるかを検討することを目的とした. 方法 : Japanese Observational Study for Coagulation and Thrombolysis in Early Trauma (J–OCTET) データベースから, 24時間以内にRBC輸血を行った207例を対象とした. 退院時転帰をアウトカムとして, ６時間以内に投与したFFP/RBC比を独立変数としたROC解析からカットオフ値を算出し, FFP/RBC比により２群に群分けした. 病院転帰を主要評価項目として, propensity score (PS) による調整に基づき, ６時間以内のFFP/RBC比による２群間における生存期間の比較を行った. 結果 : 207例中201例 (97%) が鈍的外傷患者であった. ROC解析によるAUCは0.56であり, 感度・特異度曲線から最大の感度 (0.59), 特異度 (0.67) を示すFFP/RBC比は1.0であった. 患者全体をFFP/RBC比≧1.0, FFP/RBC比<1.0の２群に分け, PS matchingとinverse probability of treatment weighting (IPTW) 法により解析した. 未調整Hazard ratioは0.44, 選択したすべての項目により調整したハザード比0.32, ハザード比によるHazard ratio 0.38, IPTW法 0.41であり, ６時間以内のFFP/RBC比≧１投与例では有意に生存率が高かった. 結語 : ISS≧16かつ24時間以内に赤血球輸血を要する外傷では, ６時間以内にFFP/RBC比≧１の輸血が行われた患者の死亡ハザード比は約0.4であり, 死亡リスクは約60%減少した. 97%が鈍的外傷である患者群においても, 輸血を必要とする重症外傷患者の転帰を改善するためには, ６時間以内にFFP/RBC比≧１となる輸血を行うことが必要である.

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 背景 : トラネキサム酸投与が外傷患者の死亡率を低下させることがランダム化試験で示されたが, 多くの批判もなされている. 本研究では, 日本の実際の外傷診療における受傷後３時間以内のトラネキサム酸の投与が, 生死および輸血量に及ぼす効果を検証した. 対象と方法 : Japanese Observational Study for Coagulation and Thrombolysis in Early Trauma (以下J–OCTET) 研究で収集された全外傷患者を対象とし, 傾向スコアマッチ法を用いてトラネキサム酸投与例と非投与例の背景因子を調整した２群を抽出した. 28日死亡率と輸血量を群間比較した. 結果 : J–OCTETに登録された796例のうち, 受傷後３時間以内のトラネキサム酸投与群と非投与群のそれぞれ242例をマッチさせた. トラネキサム酸投与は28日死亡率を減少させたが (12.7% versus 20.6%, 平均差–7.9%, 95%信頼区間 [–14.2%, –1.6%]), 24時間赤血球平均輸血量 (4.2単位 versus 3.8単位, 平均差 +0.4, 95%信頼区間 [–1.1, +2.1]) と24時間新鮮凍結血漿平均輸血量 (4.3単位 versus 3.4単位, 平均差 +0.9, 95%信頼区間 [–0.7, +2.6]) には差がなかった. 結論 : 我が国で行われている重症外傷診療においても, CRASH–2試験により示された受傷後３時間以内のトラネキサム酸投与により, 死亡率減少効果が期待できることが示された.

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 目的 : 頭部単独外傷に対するトラネキサム酸 (以下TXA) の生命予後に対する効果を検討すること. 対象と方法 : 多重代入法を用いてJapanese Observational Study for Coagulation and Thrombolysis in Early Trauma (J–OCTET) Studyデータベースの欠測値を補完した101個のデータセットを作成した. 頭頸部AIS４以上の頭部外傷で他部位AIS１以下の230例を抽出した. ３時間以内のTXAの使用の有無を従属変数, 来院時に得られたデータを独立変数とした傾向スコアマッチングを行い, TXA使用群と非使用群間の生存期間を比較した. 結果 : TXA使用群において有意な生存期間の改善が認められた (P=0.033). サブグループ解析において, 初期D–dimer値40μg/ml以上の群においてTXA使用による生存改善が有意であった. 結語 : 頭部単独外傷において, ３時間以内のTXA投与は有意な生存期間の改善を期待できる. 最も効果が高いのは線溶亢進が生じている群と推察された.

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 目的 : 外傷患者の死亡率低下のための急性期における輸血目標は明らかではない. 至適輸血目標レベルを明らかにするために, 重症外傷患者の受傷24時間後のヘモグロビン (Hb), 血小板数 (Plt), フィブリノゲン (Fbg) 値と病院死亡との関係を検討した. 方法 : J–OCTETデータベースから受傷24時間以上生存した外傷患者を抽出し, 病院死亡を予測する24時間後のHb, Plt, Fbgのカットオフ値をロジスティック回帰分析で同定し, ブートストラップ法で内部検証を行った. 結果 : 対象患者722例, 年齢57才 (中央値), ISS 22 (中央値), 病院死亡率は6.5%であった. 病院死亡を予測する最適なモデルは, Hb<10.0g/dL (c統計量0.77, 95%信頼区間0.69–0.85), Plt<10.0×10⁴/μL (0.80, 0.72–0.87), Fbg<200mg/dL (0.82, 0.72–0.92) であった. ブートストラップ法で調整されたc統計量との差はそれぞれ0.03, 0.03, 0.01であった. 結論 : 24時間以内の急性期死亡例を除く重症外傷患者では, 受傷24時間後のHb<10.0g/dL, Plt<10.0×10⁴/μL, Fbg<200mg/dLは病院死亡と関連した.

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 背景と目的 : 「外傷死の三徴」はダメージコントロールを行う根拠のひとつとして長らく使用されてきた. その従来基準 (PT–INR>1.5, pH<7.2, 体温<35°C) を検証するとともに, 治療方針決定に有用な新たな基準を構築した. 対象と方法 : 15施設に2012年の１年間に搬送されたISS≧16の患者を後方視的に検討した. 結果 : 計796例を解析した. 従来基準を１項目以上満たしたときの死亡予測感度は36%, 特異度88%であり, ３項目では感度４%, 特異度100%であった. 凝固・線溶異常, アシドーシス, 低体温の三徴の枠組内で各種項目の転帰予測精度・閾値・影響力を検討し, FDP>90μg/mlを大項目, BE<–3mEq/Lと体温<36°Cを小項目とする新基準を構築した. 新基準は大項目単独または小項目を同時に満たしたときに感度83%, 特異度67%で転帰を予測した. 結論 : 従来基準はダメージコントロール治療の指針として不適当と考えられた. 新基準は方針決定の客観的根拠となり得る.

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