静脈経腸栄養
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27 巻 , 2 号
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特集
  • 佐々木 雅也
    2012 年 27 巻 2 号 p. 637-642
    発行日: 2012年
    公開日: 2012/05/10
    ジャーナル フリー
    経腸栄養剤の種類が多様化し、疾患や病態に応じた使い分けが可能となっている。クローン病の経腸栄養療法、あるいは短腸症候群や膵外分泌不全などの吸収不良症候群における成分栄養剤・消化態栄養剤の使用は病態別経腸栄養法として有用性が確立されており、経腸栄養法が適応となる代表的な疾患である。
    近年、経腸栄養剤の種類が多様化し、病院で特別食を提供するのと同じように、病態別経腸栄養剤を選択することが可能となった。しかし、医薬品の病態別経腸栄養剤は肝不全用のヘパンED®配合内用剤とアミノレバン®EN配合散の2剤に過ぎず、それ以外は全て食品扱いの経腸栄養剤である。これらは、糖尿病、腎不全、呼吸不全など種々の病態に適した組成となっている。また近年、免疫調整栄養素を強化したimmunonutritionも注目されている。しかし、なかには組成上の特徴だけで病態別経腸栄養剤に位置づけられ、十分なエビデンスがない栄養剤も少なくない。病態別経腸栄養剤の使用においては、個々の症例において確かな有用性を評価して用いるべきである。
  • 鍋谷 圭宏
    2012 年 27 巻 2 号 p. 643-650
    発行日: 2012年
    公開日: 2012/05/10
    ジャーナル フリー
    外科周術期に用いる病態別経腸栄養剤としては、生体防御能・免疫能を高めて手術侵襲を相対的に軽減させ得るような特殊栄養成分を含む免疫調整栄養剤 (immunemodulating diet ; 以下、IMDと略) が代表的である。わが国の臨床研究では、感染性合併症発生率の低下などのエビデンスがあるIMDはまだ限られており、術式ごとの決定的な使用法も確立されていない。他の新しい製品を含めたIMDを用いたimmunonutritionは外科手術後の予後改善に貢献する可能性は高く、ある術式に特化した有用性の検証が今後わが国でさらに行われることを期待したい。一方で外科医は、手術手技の向上と栄養管理を含めた周術期管理全般の習熟にさらに努めるべきであり、「対照群」の安全性を高める努力が必要である。そのために、個々の症例の病態に適時に対応した経腸栄養剤の使い分けも知っておくべき重要なポイントであろう。
  • 加藤 章信, 遠藤 龍人, 近藤 公亮, 鈴木 一幸
    2012 年 27 巻 2 号 p. 651-656
    発行日: 2012年
    公開日: 2012/05/10
    ジャーナル フリー
    経腸栄養法を必要とする肝疾患は劇症肝炎で代表される急性肝不全と、肝硬変で代表される慢性肝不全である。劇症肝炎では肝性脳症が覚醒して経口摂取が可能になった時点から、肝臓予備能や血液アンモニア濃度などを参考にしながら分岐鎖アミノ酸 (BCAA) を多く含有する肝不全用経腸栄養剤を少量より開始する。肝硬変でも経腸栄養法として肝不全用経腸栄養剤を経口的に用いる。肝硬変ではタンパク質・エネルギー栄養不良の頻度が高く、欧米・本邦でのガイドラインでもBCAA製剤による肝硬変への栄養療法が推奨されている。エネルギー代謝異常に対する夜間の軽食摂取療法やタンパクアミノ酸代謝異常に対するBCAAの補充の面からも肝不全用経腸栄養剤による経腸栄養法が用いられている。また肝癌を伴う肝硬変に対しても経腸栄養法が試みられている。
  • 山本 隆行, 中東 真紀
    2012 年 27 巻 2 号 p. 657-664
    発行日: 2012年
    公開日: 2012/05/10
    ジャーナル フリー
    本邦において経腸栄養療法は、クローン病の寛解導入あるいは寛解維持療法として第一選択の治療法とされてきたが、欧米ではその有効性については十分な評価が得られておらず、治療ガイドラインにおける経腸栄養療法の位置づけは本邦と欧米では大きく異なっている。欧米では、経腸栄養療法はステロイド治療より効果が劣るとされ、成人においては第一選択の治療としては推奨されていない。また、本邦では経腸栄養療法には成分栄養剤がおもに用いられてきたが、臨床試験のmeta-analysisによると経腸栄養剤の種類や脂肪含有量は有効性に有意な影響を与えないとされており、欧米では経腸栄養療法として成分栄養剤は推奨されていない。適切な経腸栄養剤の選択や投与法について再検討する必要がある。近年、生物学的製剤が導入され薬剤療法が主流となるクローン病治療において、経腸栄養療法がどのような意義を持つかを解明することは今後の大きな課題である。
  • 磯崎 泰介, 倉田 栄里
    2012 年 27 巻 2 号 p. 665-669
    発行日: 2012年
    公開日: 2012/05/10
    ジャーナル フリー
    腎疾患では、体液量・血圧・電解質・酸塩基平衡・脂質代謝の異常、体タンパク崩壊や低栄養が起きやすい。また保存期 (透析導入前) と末期腎不全期 (透析・腎移植) では、栄養療法の目的・内容が異なり、腎代替療法 (透析・腎移植) によっても栄養状態や投与栄養量が異なる。いわゆる「腎疾患用」経腸栄養剤は、タンパク質・カリウム・リン・食塩・水分を制限した内容で、腎不全進行の抑制や尿毒症症状の改善に有用だが、内容に偏りがあり、長期使用・単剤使用では電解質異常や低栄養を生じる可能性があり、必ず定期的モニターを行い、病態に応じて食事や他の経腸栄養剤、経静脈栄養との併用も必要である。
  • 海塚 安郎
    2012 年 27 巻 2 号 p. 671-682
    発行日: 2012年
    公開日: 2012/05/10
    ジャーナル フリー
    急性呼吸不全は肺酸素化障害が主病態であり、原因は細菌性肺炎、誤嚥性肺炎、間質性肺炎、刺激性のガスの吸入、敗血症、多発性外傷、ショックなど数多くあり、それらは肺の直接障害によるものと全身性炎症反応の標的臓器となり発症する場合がある。治療は、原因への治療と呼吸循環をはじめとする全身管理で構成される。侵襲に伴い神経-内分泌-免疫系が賦活され代謝動態は異化亢進となる。さらに呼吸不全では呼吸仕事量の増加、挿管による新たな感染症のリスク、広域抗菌薬使用による正常細菌叢の乱れ、ステロイド使用による高血糖、喀痰力の維持改善の点からも全身管理の一環として代謝・栄養管理が重要であり、早期からの経腸栄養が推奨される。初期投与設定では、熱量は25kcal/kg/日 (20≤BMI≤25) とし、使用する栄養剤は1.5~2.0kcal/mL濃度、タンパク質投与量は1.0-1.2g/kg/日、脂質含量15~30%を基準とし、血糖値は120~160mg/dLとする。炭酸ガス産生抑制が必要な病態では脂質含量を増やす。その後は血液生化学データの推移を確認し電解質および体液の厳密な管理を行い、その上で患者の個別性を反映 (投与熱量、タンパク質量の調節) した栄養管理を行う。ALI/ARDS症例へのn-3系脂肪酸、γリノレン酸、抗酸化物質を強化した栄養剤は現状では「考慮すべき」レベルである。
  • 吉川 雅則, 木村 弘
    2012 年 27 巻 2 号 p. 683-688
    発行日: 2012年
    公開日: 2012/05/10
    ジャーナル フリー
    慢性呼吸不全の主な基礎疾患である慢性閉塞性肺疾患 (COPD) では、高度の換気不全を伴う場合は脂質主体の経腸栄養剤が推奨され、抗炎症効果を有するω-3脂肪酸の投与や蛋白同化作用を期待した分岐鎖アミノ酸の投与が有用と考えられる。また、栄養補給と低強度運動療法との併用効果が期待されている。
  • 野上 哲史
    2012 年 27 巻 2 号 p. 689-695
    発行日: 2012年
    公開日: 2012/05/10
    ジャーナル フリー
    欧米において糖尿病患者への食事の栄養構成のエビデンスより糖尿病用の経腸栄養剤が開発され本邦においても広く使用されるようになった。この種の製剤の使用により空腹時、食後血糖の改善や内因性インスリン反応の減少、投与インスリンの減少などの報告は数多く、最近は血糖変動の平坦化にも有利だとするものも見られる。その一方で、中~長期にわたる介入による治療成績、入院期間や合併症や続発症への効果及び医療経済的な評価などに関するエビデンスは明らかではない。
    現時点においては、個々の症例ごとに基礎疾患の病態に加え耐糖能の程度や血糖変動の状態を踏まえながら忍容性を考慮しつつ、投与内容を決定するのが妥当と言えよう。
  • 片多 史明
    2012 年 27 巻 2 号 p. 697-701
    発行日: 2012年
    公開日: 2012/05/10
    ジャーナル フリー
    脳血管障害の栄養管理の目的は、現存する低栄養の治療と、今後低栄養に陥る危険のある患者の発症予防の2点である。脳血管障害の栄養管理の特徴として、嚥下障害、運動麻痺などの機能障害が栄養状態悪化につながること、高血圧、糖尿病、脂質代謝異常など、複数の併存疾患を抱える高齢の患者が多いこと、病態・病期の変化に応じて、投与経路や栄養投与量を経時的に見直す必要があることが挙げられる。脳血管障害患者の経腸栄養剤の選択は、病態別経腸栄養法の“応用問題”的な側面があり、適切な栄養療法の実施と栄養療法の合併症への対応は、患者の生命予後・機能予後を改善する可能性がある。
  • 田中 芳明, 石井 信二, 浅桐 公男
    2012 年 27 巻 2 号 p. 703-710
    発行日: 2012年
    公開日: 2012/05/10
    ジャーナル フリー
    褥瘡の治癒過程には多くの栄養素が関与している。炎症期でのタンパク質欠乏は、炎症を遷延化させる。増殖期でのタンパク質や亜鉛欠乏は線維芽細胞の機能を低下させる。また、銅やビタミンA、Cの欠乏によりコラーゲン合成機能の低下が起こる。褥瘡の治療では、炎症期から増殖期に速やかに移行させることが肝要である。このため、特に褥瘡の背景にある炎症を早期に改善させることが治癒促進を加速させる。すなわち、エネルギーやタンパクの投与量のみでなく、タンパク合成能の改善や創傷治癒に必須となる栄養素や抗炎症効果を促す栄養素の投与組成を考慮した栄養管理が重要である。また炎症を助長するアルギニンや鉄の摂取 (投与) に関しては、十分に配慮するべきである。適切な栄養管理の結果として、タンパク合成能および脂質代謝が改善され、早期に褥瘡の治癒が得られる。タンパク質、アミノ酸や脂質、微量元素、ビタミンなど主要な栄養素についての知見を示し、病態に応じた栄養剤の使用について概説する。
原著
  • 柳樂 明佳, 芦田 欣也, 真壁 昇, 宮澤 靖, 富田 則明, 秋山 和宏, 川島 昭浩, 金子 哲夫, 山地 健人
    2012 年 27 巻 2 号 p. 711-716
    発行日: 2012年
    公開日: 2012/05/10
    ジャーナル フリー
    経管栄養時の胃食道逆流の発生に栄養剤の胃内滞留量が関与すると考えられている。そのため、本試験ではラットを用いて酸性半消化態流動食の胃排出を、類似の栄養組成をもつ中性半消化態流動食と比較評価した。
    流動食固形分の胃排出は中性半消化態流動食より酸性半消化態流動食の方が速かった。さらに、胃内容物の液相部分の胃排出には両者に差はなかったが、固相部分の胃排出は中性半消化態流動食より酸性半消化態流動食の方が速いことが示唆された。そこで各流動食の人工胃液消化試験を行ったところ、中性半消化態流動食では酸によるカード化のため、凝固物の形成が認められたのに対し酸性半消化態流動食では認められなかった。
    以上の結果から、酸性半消化態流動食は中性半消化態流動食と比較して胃排出が速く、その理由の一つとして、酸性半消化態流動食では中性半消化態流動食で観察される胃内でのカード形成が起こらないことが考えられた。
  • 竹野 淳, 田村 茂行, 三木 宏文, 鈴木 玲, 中平 伸, 中田 健, 武田 裕, 於保 千恵子, 大城 繭子, 大山 淳子
    2012 年 27 巻 2 号 p. 717-721
    発行日: 2012年
    公開日: 2012/05/10
    ジャーナル フリー
    目的 : 消化器外科待機手術症例における術前飲水量の実態把握とともに、術前自由飲水量と手術時脱水との関連について検討した。
    対象および方法 : 消化器外科待機手術予定の38名の患者を対象に、術前3時間前まで患者意志で自由に飲水摂取させ、飲水摂取量と周術期の脱水との関係について検討を行った。
    結果 : 飲水量は中央値750 (20-2050) mL、手術当日の尿比重は中央値1.010 (1.000-1.030) であった。飲水量が10mL/kg未満 (L群) と以上 (H群) の2群に分けると、高比重尿はL群に有意に多く見られた (p=0.0088) 。また、術中尿量はL群で有意に少なかった (p=0.019) 。
    結論 : 術前自由飲水量と手術時脱水には関連があると考えられた。術前に十分な経口補水を行うことによって、術前および周術期の脱水状態を改善できる可能性が示唆された。
  • 静間 徹, 石渡 一夫, 福山 直人
    2012 年 27 巻 2 号 p. 723-730
    発行日: 2012年
    公開日: 2012/05/10
    ジャーナル フリー
    目的 : 大腸炎に対するトリプトファンの効果についての知見は少ない。我々は、デキストラン硫酸ナトリウム (DSS) 誘発性大腸炎動物モデルを用い、トリプトファンの抗大腸炎効果を検討した。
    方法 : C57black6マウスを、通常飼料 (CE-2) を与えた対照群とl-トリプトファン含有CE-2を与えたトリプトファン群 (各群8匹) に分け、3.5%DSSを12日間投与して大腸炎動物モデルを作成した。DSS投与後、体重減少、血便の頻度について観察した。さらに12日後に大腸を摘出し、組織学的検査、大腸組織中ニトロチロシン値、尿中nitrate and nitrite (NOx) 値について検討した。
    結果 : トリプトファン群で、体重減少や血便頻度、大腸組織中ニトロチロシン値が有意に低下し、組織学的にも大腸炎の軽減効果を認めた。NOx値は、両群間で有意差は認めなかった。
    結論 : DSS誘発性動物モデルにおいて、トリプトファンの投与による有意な大腸炎の軽減効果が認められた。その機序のひとつとして、抗酸化ストレス作用が推測された。
  • 谷口 英喜, 辻 智大, 中田 恵津子
    2012 年 27 巻 2 号 p. 731-737
    発行日: 2012年
    公開日: 2012/05/10
    ジャーナル フリー
    【目的】経口補水液の前投与が、経腸栄養剤の胃排出速度に与える影響を検討した。
    【対象および方法】健常成人ボランティア7名を対象としてクロスオーバー研究を実施した。何も投与しない群 (N群) とミネラルウォーターを投与した群 (MW群) および経口補水液を投与した群 (ORS群) における、胃排出速度を、13C呼気ガス診断を応用した胃排出能検査標準法により評価した。Primary end pointとして個々における前処置ごとに最高血中濃度到達時間 (Tmax) の変化 (⊿ Tmax) を比較した。
    【結果】N群のTmaxを基準にして⊿ Tmaxを比較した結果、MW群に比べORS群において経腸栄養剤の胃排出速度を促進する効果が大きかった[⊿ Tmax(MW) vs. ⊿ Tmax (ORS) :-5±15.0 min vs. -17.1 ±9.1 min ; P=0.03]。
    【結論】この結果から、経腸栄養剤投与前に経口補水液を投与することで、摂取された経腸栄養剤の胃排出速度が促進されると考えられた。
  • 河野 えみ子, 泉 伯枝, 安永 浩子, 中村 奈緒美, 松本 絵麻, 奥山 悦子, 新崎 孝夫, 三箇山 宏樹, 岡村 昇
    2012 年 27 巻 2 号 p. 739-745
    発行日: 2012年
    公開日: 2012/05/10
    ジャーナル フリー
    【目的】既報で, 輸液にインスリンを配合した際, pHが高くなるにしたがいブドウ糖やアミノ酸がインスリンの含量低下を起こすことを報告した. 今回, 末梢静脈栄養 (PPN) 輸液や糖加維持液に配合したインスリンの経時的な含量変化を調べ, 含量低下の要因について検討した.
    【方法】各種のPPN輸液, 糖加維持液にインスリンを配合し, HPLC法にてインスリン含量を経時的に測定した.
    【結果】PPN輸液中のインスリンの安定性は, 濃度が低いと容器への吸着が, 高いと分解が, それぞれ含量低下の主な要因であった. PPN輸液や糖加維持液でのインスリン含量の低下に製剤間の差は認められなかった. また, 糖加維持液においては輸液のpHが高くなるとインスリンの含量低下はより大きくなった.
    【結論】PPN輸液や糖加維持液にインスリンを配合した場合, 経時的な含量低下が起きるため, これらに直接配合しない投与方法を選択するべきである.
施設近況報告
  • 上島 順子, 谷口 英喜, 若林 秀隆, 望月 弘彦
    2012 年 27 巻 2 号 p. 747-751
    発行日: 2012年
    公開日: 2012/05/10
    ジャーナル フリー
    はじめに : 平成22年4月より「栄養サポートチーム (nutrition support team ; 以下、NSTと略) 加算制度」が開始された。神奈川NST研究会では制度開始後の県内における現状を明らかにする目的で調査を実施した。
    対象および方法 : 平成22年12月に県内でNST稼動中の53施設に対し、NST加算制度に関する記述回答式アンケート調査を実施した。
    結果 : 48施設より回答を得た。加算算定施設は16施設 (33%)、加算未算定施設は32施設 (67%) であった。算定施設では管理栄養士を専従とした1チームでの回診が多く、上限の1回30件まで算定している施設はなかった。未算定施設では費用対効果に見合わない等の理由で算定できていなかった。また加算要件が厳しいと感じている施設が多かった。
    考察・結語 : 本調査から神奈川県内では加算要件が厳しいとする声が多く、加算算定施設でも、診療報酬を十分得ることができていない現状が明らかとなった。一方加算算定施設では、制度新設により「NSTによる栄養管理の質」が向上したと感じており、このことは、NST活動に対し有益と考えられた。
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