当院のTQMセンターは2002年に発足した。感染管理部門、Nutrition Support部門、褥瘡対策部門、医療事故管理部門、クリニカルパス部門より成り立っている。質を管理する際には、それを反映する要素を測定する必要があるが、上記各部門は各々の分野についてパラメータの測定に当たり、これを週1回報告している。院内の委員会では、多くが月1回程度の会議であるが、質をコントロールしようとすると、もっと“小回り”のきいた活動が必要になると思われる。そのパラメータ測定の結果に基づいて必要な対策を考えるのであるが、まだ十分ではない。その理由のひとつは、医療の質を測定するための要素が多岐に亘っており、すべてを網羅しようとすると膨大な時間と労力を要するということがある。更に、これらのパラメータが「医療の質」を十分反映しているという根拠にも乏しい。「医療の質」の定義が定まっていないと言い換えることもできる。また、「医療の質」を反映する要素のすべてが定量可能であるとは限らない。パラメータを測定しても、有効な対策が立てられない場合もある。

　臨床現場で問題となっていることを解決するための方策が、充分確立されている訳でもない。当院でのTQMセンターの活動と、実状を踏まえて「医療の質」について考えたい。

　クリニカルパスは、全国に普及が進んでいる。しかし、現状は、第1段階のクリニカルパスが多く、バリアンス分析に困難を感じている施設が多い。第1段階のクリニカルパスを第2段階に進展させるには、第1段階のクリニカルパスに適ったバリアンス分析が必須であり、そのためのデータならびにその活用について明確にしておかなければならない。

　本研究では、著者らは、クリニカルパス運用上の問題の核心を明らかにするために、乳房切除術クリニカルパスが適応された100症例について、クリニカルパスを中心として診療記録の記載内容を精査・分析した。その結果、退院時に看護師が判断したバリアンスの程度は、「バリアンスなし」が79件、「変動」が6件、「逸脱」が0件、「脱落」が4件、「バリアンス程度の記載なし」が11件であったのに対して、診療記録の精査により判断したバリアンスの程度は、「バリアンスなし」が7件、「変動」が84件、「逸脱」が5件、「脱落」が4件であった。

　このように大きな差が生じた背景には、合併症の有無に偏りがちなバリアンスの判断、クリニカルパスの診療記録上での位置づけの不明確さ、バリアンス判断基準となるアウトカム設定の具体性の不足があることが確認された。これらの事実は、第1段階のクリニカルパスにおけるバリアンスの収集、分析及び医療ケアの見直しという一連のプロセスを持続的に実践できるしくみや教育について示唆を与えてくれる。

　当院のクリニカルパスは統一書式があるものの小児科では独自のパス様式が発達していたため、他の部門との連携や情報の共有化が必ずしも十分に図られていなかった。そこで、漏斗胸のパスを作成するに当り病院統一書式のオールインワンパス方式とすることにより、治療及び看護の標準化を行い、記録を共有化し、他部門との連携を図ることが出来た。

　心臓カテーテル検査における放射線皮膚障害を予防するため、被曝線量の測定を行い、被曝量低減のプログラムをクリニカルパスに導入した。表面線量簡易換算法を用いて150症例で被曝線量を測定し検討を行ったが、左肩甲骨下が最大の被曝部位であることが分かった。さらに、最初の放射線障害が現れる可能性がある2Gyを越える検査は、右心圧測定・冠動脈造影・左心室造影＋グラフト造影のみであることが分かった。これは、通常の撮影以外にグラフトからの造影も含まれるので、その分の撮影・透視が多くなり2Gyを越えると考えられた。平均被曝線量は撮影一回で平均0.12Gy、透視一分間で平均0.07Gyであった。透視時間を15分以内とすれば被曝線量は1Gy以下となり、また、15分を越えれば手技的に合併症の発生率が高くなるということ^1）も考慮し、適正かつ標準的な透視時間を15分以内と設定した。この透視時間を設定することで、検査中に放射線技師より他スタッフへ時間超過の注意を促し、被曝を低減することが可能である。これにより、どの部位がどれだけ被曝し、どのような障害が現れる可能性があるかを明確にすることができたため、より安全な検査が可能となった。

　近年、医療現場において針刺し切創事故が問題視されるようになり、職業感染予防に対する認識は高まりつつある^1-3)。針刺しサーベイランスも積極的に取り組まれているが⁴⁾、日本においては報告率を高めることが重要な課題とされている⁵⁾。当院のアンケート調査では実際に報告された針刺し切創事故件数は平成13年23件、平成14年33件、平成15年22件、平成16年19件であったが、受傷後に報告していない件数は平成13年27件、平成14年36件、平成15年45件、平成16年45件であり、多くの職員が報告をしていないことが判明した。報告しない理由としては「汚染源血液の感染症が陰性だった」「忙しくて忘れた」「報告が煩雑で面倒である」などであり、労働安全衛生への関心の低さ、サーベイランスに対する認識の低さが明らかとなった。また事故後の対応は院内感染対策マニュアルに記載されているが、事故発生現場で事故者は精神的ダメージを受けているにもかかわらず、迅速な対応を求められるため、マニュアルを読みながら対処していくことは困難であり、簡易で利便性の高いシステムが必要となる。

　そこで今回、針刺し切創事故クリニカルパスとして、受傷時の初期行動からカルテ作成の手続き、感染症別に分類した対応とその後の定期的な受診までをオーバービュー形式で作成した。さらに作成した針刺し切創事故パスは血液検査に関する同意書、針刺し事故報告書、時間外緊急検査依頼書、処方箋などとともにファイルに綴じ「針刺し切創事故パスセット」とし、各病棟・各科・救急室・検査室に設置し運用している。報告率の向上や事故後の適切な対応に有効利用されることが期待できる。

　当院は、亜急性期病床、回復期リハビリテーション病棟を併せ持つ「自院完結型」病院である。46種類あるパスの内、リハビリが介入するパスは37.0％、達成目標にリハビリ関連項目のあるパスが21.7％ある。達成目標にリハビリ関連項目のあるパスの達成目標の中で、リハビリ関連項目は52.1％を占めている。リハビリの関連するパスの領域は、脳血管疾患や整形外科疾患などの狭い分野に限られるものの、その中では極めて重要な位置を占めている。リハビリに関する行為も標準化を進め、医療の質向上を図る必要がある。また、DPCなどの包括払い制度の中でもリハビリは出来高払いであり、病院経営の面からも重要である。さらに、大腿骨頚部骨折の地域連携パスでは、医師とともにリハビリスタッフが重要な役割を果たしている。地域連携のシステム作りが急務である。

　リハビリテーション（以下リハビリ）治療を伴う疾患においては、医療者用クリニカルパス（以下パス）に同一の身体活動レベルをもって退院・転院時アウトカムとすることは困難である。

　当院では「患者用」「医療者用」パスとは別に、リハビリ用パス「リハチャート」を作成し、入院中や退院後のリハビリ継続に対応している。

　リハチャートは医療者、患者ともに手元において、いまどのステップにいるか情報を共有し、互いに確認して経過を追うことが出来る。また急性期病院から回復期病院、さらに施設や在宅へいく場合も引き続き使用し、患者のフォローと一貫したリハビリを進めるための手段としても活用している。

　当地区では、病病～在宅まで一貫して使用する地域連携パスが作成試行されているが、リハチャートはその中に組み込まれた。

　リハチャートをあえて医療者用パスとは別に作成することで、一施設としての入院中医療ケアの達成度、施設を超えてのリハビリ目標到達へのステップが明確に評価できる。地域・医療・介護へも連携するツールであり、今後より多くのリハチャートを作成し地域連携パスへとつなげたい。

　平成18年度の診療報酬改訂では、大腿骨頚部骨折に限り地域連携クリニカルパス（以下、連携パス）を使用し医療機関で診療情報を共有する体制の評価が新設された。今回、大腿骨頚部骨折における地域連携パス導入にあたり、まず院内でプロジェクトチームを立ち上げた。平成17年4月から平成18年1月の大腿骨頚部骨折患者218名が転院した地域医療機関を対象に、地域連携医療情報交換会を開催し、6月より11の施設と連携パスの運用を開始した。6月以降連携パスを用いて情報がフィードバックされた13名の状況は、回収率28％、平均年齢90.0歳である。総在院日数は、人工骨頭置換術45.3±24日、骨接合術は55±62日であった。転帰は47％が自宅復帰、パス逸脱者は2名であった。獲得ADLは、入院前のADLを獲得できたものは4名、1段階低下したものは5名、2段階低下したものは4名であった。連携パスを使用した結果、地域連携パスを適正に運用するために、院内の多職種による連携と連携パスの目的でもある質の向上のために情報を管理し、バリアンス分析などからパスの改訂などが必要であると感じた。また患者背景に応じたアウトカムの設定とそれを多職種間で共通認識し、ケースマネージメントすることが必要である。地域連携パスは、急性期からリハビリ期ヘケアが継続され、連携を推進していくツールとして活用できた。

　当院では未だTQMの体制は確立されていないが、将来的にその中枢を担うであろうと思われる現在の活動を紹介する。疾患別TQM大会は従来のパス大会を発展させたもので、パスの実際の使用結果からその内容について多部門から検討を行いパスの改善をはかるもので、PDCAサイクルに乗せることにより医療の継続的な改善が図られている。またこの大会は2部構成になっており、第1部は「疾患ごと」、第2部は各部門に関係する「横断的項目」の検討・分析を行っている。褥瘡、NST、DM、フットケアなど診療科、病棟を横断して患者管理を行うものを「チーム管理ツール」として電子カルテ上に搭載した。電子化パスの導入によりより高い安全性と効率性を実現した。QCサークル活動は従来看護部において小集団活動として行われてきたものを全職域に拡大し、現在第1回大会に向けて活動中である。

　医療事故が多発し、多額の和解金を支払うこととなった当院は、必然的に医療の質と安全に力を入れなければならなくなった。今でこそ広く行われているインシデントレポート、リスクマネージャなどを比較的早くから導入する一方、QCサークル活動、5S活動をはじめとする質向上のための仕組みを模索しながら築いてきた。TQMはトップのリーダーシップと職員全員参加のもとで行われる必要があり、組織づくりとともにそれが機解しなければ意味がない。QCサークル活動は職員が改善の意識と能力を向上させるのに役立ち、5S活動は継続的な全員参加による改善活動の基礎となる。このようなボトムアップの活動がなければ、TQMは形だけのものとなる。

　当院での最近100例の結腸切除パス適用例について集計し、問題点および今後の方向性について検討を加えた。

1）結腸切除術パス

術前日投薬：ニフレック2リットル内服、H2ブロッカー眠前内服

術当日投薬：朝7時H2ブロッカー内服

除毛：麻酔導入後に電動クリッパーで必要な部位のみ除毛

抗生剤投与：CMZ　1g1日2回、2日間

胃管：麻酔導入後に挿入し麻酔覚醒後に手術場で抜去

ドレーン：閉鎖式ドレーンを挿入し術後3病日に抜去

膀胱バルーン：術後2病日に抜去

経口摂取：術後2病日水分、3病日～流動食、5病日～5分粥、7病日全粥、8病日～常食

創処置：術当日はガーゼ被覆、術後1病日にカラヤヘッシブで被覆。術後7病日に抜鉤

2）パス適用最近100例の概要

　男性61例、女性39例、平均年齢68.3±10.1歳、術後平均在院日数14.4±7.5日であった。胃管は全例術後に抜去、ドレーン抜去は術後平均3.3±0.9日、バルーン抜去は術後平均2.2±1.3日（再挿入3例）、主要な合併症は、創感染11例、腸閉塞6例、肺炎5例、縫合不全1例、ドレーン・ルート沿い感染4例であった。

3）今後の検討課題

　その後、術前からリハビリテーションの積極的介入を図ることとなった。またドレーン留置は原則中止とした。今後の検討課題としては、腸管プレパレーションの方法、術前H2ブロッカー内服の是非、食あげのスピードなど、が挙げられた。

　医療の質の改善を目的として、クリニカルパス（以下パス）が普及され医療の標準化が進んでいる。また消化器外科手術において発生するSSI（surgical site infection）は在院日数の増加、患者満足度の低下につながり診療上さまざまな不利益をもたらす。

　今回2002年から上部消化管（胃切除・全摘）に対しSSIサーベイランスを継続し、SSI発生率より、パスに明文化し施行しているSSI対策を提示しCDCガイドラインとの比較を行った。

　感染対策として、1）術前処置、2）抗生剤使用、3）創の閉鎖、ドレーン、4）創の管理につきガイドラインに基づき施行した。その結果2002～2004年の創汚染度2の胃切除・全摘のSSIは4.0％（6/150、表層3、腹腔3）であった。2005年以降も抗生剤及び創の管理に関して変更を加え、現在ガイドラインと異なるのは術前禁煙である。

　エビデンスに基づいた感染対策の採用はSSI予防に有用であると考えられた。今後は不要な処置の廃止など患者が自分の期待する医療が受けられるパスの作成が肝要であると思われた。

　胃、結腸、胆のう切除と腎臓、前立腺、子宮全摘後の5施設のドレーン管理を解析し、文献報告と比較検討した。これらの待機手術の予防的ドレーン留置の有益性に関する高レベルのエビデンスはなく否定的であった。